匡泓俊，唐健，付珊珊，曹洋，鐘峰

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.國家區(qū)域中醫(yī)(?？?診療中心，湖南 長沙 410021；3.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410021

吸煙是一項有害健康的常見行為，但大部分煙民對煙草危害重視度較低[1-2]。煙草依賴是一個世界范圍的公共健康問題。煙草依賴會增加各類疾病的患病風險，如慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、偏頭痛等[3-5]。反復(fù)發(fā)作的煙癮會給吸煙者的生活帶來生理和心理負擔。

戒煙是一種從源頭上預(yù)防疾病發(fā)生的首選手段。然而戒煙是世界公認的難題，受尼古丁依賴程度、周圍人群的態(tài)度、對吸煙的認知等眾多因素干擾[6]。推薦戒煙的干預(yù)方法主要包括宣教勸導(dǎo)和戒斷藥物[7]。宣教勸導(dǎo)干預(yù)后長期戒斷率較低，復(fù)吸率較高[8]。長期服用戒斷藥物存在不良反應(yīng)[9]。因此，亟須尋找一種戒斷率高、復(fù)吸率低且安全的替代療法。研究表明，針灸可以提高戒斷率[10]，緩解戒斷癥狀[11]，需高級別循證證據(jù)支持。由于納入標準不嚴格、制作不規(guī)范等因素，目前已有系統(tǒng)評價結(jié)論不一致。本研究以統(tǒng)一的標準，規(guī)范地進行系統(tǒng)評價，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、EMbase、中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫到2021年1月31日。

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞為(“戒煙 or 煙草 or 煙草依賴 or 煙草戒斷綜合征 or 尼古丁 or 尼古丁依賴 or 尼古丁戒斷綜合征 or 吸煙”)and(“針刺 or 火針 or 耳針 or 電針 or 毫針 or 頭針 or溫針 or耳穴壓豆 or耳穴貼壓 or耳穴埋豆 or耳穴埋籽”)and(“隨機”)。英文檢索詞為(“smoking or smoking cessation or nicotine dependence”)and(“acupuncture or scalp acupuncture or electropuncture or heat needle or auricular acupressure”)and(“randomized”)。

1.2 納入標準①研究類型：隨機對照試驗。②研究對象：符合國際公認煙草依賴診斷標準的患者，來源、種族、性別、年齡、煙齡不限。各組基線資料具有可比性。③干預(yù)措施：觀察組以針刺或耳穴壓豆為主，包括單純針刺(含耳針、火針、電針)，針刺聯(lián)合其他療法，單純耳穴壓豆，耳穴壓豆聯(lián)合其他療法。取穴、操作時間、頻率、手法不限。對照組為除針刺和耳穴壓豆外的其他療法。④結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為戒斷率(治療結(jié)束時)，戒斷率(隨訪1～6個月)。戒斷率數(shù)據(jù)提取優(yōu)先選持續(xù)戒斷率，如未報告持續(xù)戒斷率，則選取點戒斷率；優(yōu)先選以血、尿可替寧濃度作為評判標準的戒斷率，其次選用戒煙者自我報告的戒斷率。次要指標為有效率、尼古丁依賴程度評估量表(fagerstrom test for nicotine dependence，F(xiàn)TND)評分、明尼蘇達尼古丁戒斷綜合癥狀量表(minnesota nicotine withdrawal scale，MNWS)評分、安全性評價。

有效率=(控制+顯效+有效)/n×100%

1.3 排除標準①非隨機對照試驗。②不同針灸療法、不同手法或不同穴位配伍的對比研究。③對照組干預(yù)措施含有針刺或耳穴壓豆。④未描述具體應(yīng)用穴位。⑤重復(fù)發(fā)表。⑥全文僅提及“隨機”，未具體描述隨機方法。⑦無法獲得全文，無法獲取完整數(shù)據(jù)。

1.4 文獻篩選與資料提取由兩名研究者獨自檢索文獻，利用Endnote軟件管理文獻。通過閱讀標題、摘要、全文以篩選文獻和提取數(shù)據(jù)，篩選后交換核對結(jié)果，如存在分歧，則交由第三方評判。提取的數(shù)據(jù)包括作者、發(fā)表時間、診斷標準、納入患者例數(shù)、平均年齡、平均煙齡、觀察組干預(yù)措施、對照組干預(yù)措施、治療周期、隨訪周期、結(jié)局指標。結(jié)局指標為二分類變量，提取事件數(shù)和總數(shù)；連續(xù)型變量提取均數(shù)、標準差和總數(shù)。

1.5 偏倚風險評估、證據(jù)質(zhì)量、推薦強度分級兩名研究者獨自評判，采用Cochrane Handbook偏倚風險評估工具評價，并互相核對結(jié)果。評估條目包括隨機方法，分配隱藏方法，盲法(施術(shù)者、受試者、評價者)，結(jié)局數(shù)據(jù)的完整，選擇性發(fā)表以及其他偏倚。對以上條目逐個判定，可分為“低、高風險或者不清楚”。若兩人評判結(jié)果不一致，咨詢循證醫(yī)學專家以判定。用RevMan 5.3軟件生成偏倚風險圖。

1.6 統(tǒng)計學方法采用RevMan 5.3軟件行Meta分析。二分類變量如戒斷率用相對危險度(RR)，連續(xù)型變量如FTND評分、MNWS評分用均數(shù)差(MD)，均以95%(CI)為效應(yīng)指標。異質(zhì)性檢驗用χ2檢驗。本研究將從干預(yù)措施分組并進行亞組分析。由于針灸取穴、手法等的差異極大可能導(dǎo)致異質(zhì)性，故均采用隨機效應(yīng)模型。若異質(zhì)性高(P<0.1，I2>50%)對其行敏感性分析，分析異質(zhì)性來源，去除后重新計算效應(yīng)量。若不適合行定量Meta分析，則行定性分析。若某結(jié)局指標納入研究量不少于10項，則用倒漏斗圖評估偏倚風險。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果經(jīng)初步檢索總計得到907篇文獻，首先用Endnote X9.1軟件剔除重復(fù)文獻512篇后剩余395篇。再通過粗略瀏覽標題和摘要排除與煙草依賴無關(guān)的文獻288篇，干預(yù)措施不符合納入標準的文獻12篇，綜述和理論探討39篇，系統(tǒng)評價和專家指南共識9篇，研究方案5篇，觀察性研究2篇。排除以上文獻后，初步篩選出40篇，再詳細閱讀全文進一步篩選，排除無對照組的文獻18篇，未描述隨機方法的低質(zhì)量文獻8篇，未描述施術(shù)穴位的文獻3篇。最后納入16篇文獻[12-27]，中文10篇，外文6篇，累計樣本量1 976例。納入16篇文獻進行定性分析，15篇文獻進行定量Meta分析。

2.2 納入文獻基本特征共納入16個研究，其中3項研究為多中心大樣本試驗、多臂試驗[15，21，28]，有多個干預(yù)措施。發(fā)表時間為2001—2020年。所有文獻均通過圖或表描述患者一般資料且基線資料具有可比性。

觀察組干預(yù)措施中6項研究[14-15，18，25-26，28]采用針刺，兩項研究[13，16]采用針刺+耳穴壓豆，兩項研究[20，24]采用耳穴壓豆+宣教，1項研究[19]采用火針，1項研究[22]采用耳針，1項研究[27]采用耳針+宣教，1項研究[12]采用針刺+戒煙貼，1項三臂試驗[21]分為3組，分別是針刺、耳穴壓豆、針刺+耳穴壓豆，1項雙臂試驗[28]分為兩組，分別是針刺、耳穴壓豆。

對照組干預(yù)措施中7項研究[13-16，18，21，28]為尼古丁貼片，3項研究[17，25-26]為假針刺，兩項研究[19，20]為宣教，1項研究[22]為假耳針，1項研究[27]為假耳針+宣教，1項雙臂研究[24]分為兩組，分別是安慰耳穴壓豆+宣教、宣教。

5項研究[13，16，21-22，28]的治療周期為8周，3項[17，19，25]為3周，3項[12，20，27]為4周，兩項[14-15]為兩個月，1項[18]20 d，1項[26]為兩周，1項[24]為6周。7項研究[12-15，19-21]的診斷標準采用ICD-10；兩項[17-18]采用DSM-Ⅳ標準；余下研究未采用任何標準。

3項研究[12，18-19]報告有效率，13項研究[12，13，15-17，19-22，24-25，27，28]報告治療結(jié)束時戒斷率，11項研究[13，15，17，19-22，24，25，27，28]報告隨訪期戒斷率，7項研究[13-17，21，28]報告FTND評分，6項研究報告MNWS[12，13，15，22，26，28]評分，見表1。

表1 納入文獻基本信息

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價根據(jù)Cochrane手冊量表評價納入研究的偏倚風險，具體結(jié)果如下：①隨機序列產(chǎn)生：1項研究[25]為高風險，采用抽簽隨機。余下均為低風險，采用程序或隨機數(shù)字表法隨機。②分配隱藏：兩項研究[19，24]采用密不透光的信封，余14項研究均未提及。③研究者及受試者盲法：3項研究[24，26-27]對受試者施盲。④結(jié)局評價者盲法：6項研究[12，17，24，26-28]對結(jié)局評價者施盲。⑤完整的結(jié)局數(shù)據(jù)：3項研究[18，20，25]數(shù)據(jù)不完整，失訪病例未納入統(tǒng)計分析。描述脫落患者數(shù)，均采用意向性分析法。⑥選擇性發(fā)表：無法獲取初始研究方案、原始試驗數(shù)據(jù)，均為不清楚。⑦其他偏倚：所有研究基線資料均具有可比性，見表2、圖1、圖2。

表2 納入文獻質(zhì)量評價

圖1 納入研究的偏倚風險比例圖

圖2 納入研究的偏倚風險匯總圖

3 定性分析與Meta分析結(jié)果

3.1 戒斷率(治療結(jié)束時)13項研究報告了戒斷率，其中兩項研究為兩臂試驗，1項研究為三臂試驗，可提取17組數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的主要干預(yù)手段分為針刺組和耳穴壓豆組，分組行Meta分析。由于異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。其中以針刺為主的數(shù)據(jù)有12組。針刺與尼古丁貼片在提高戒斷率療效方面比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.84，95%CI(0.68，1.03)]；針刺在提高戒斷率(治療結(jié)束時)方面優(yōu)于假針刺[RR=2.53，95%CI(1.34，4.81)]；針刺聯(lián)合耳穴壓豆與尼古丁貼片比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.88，95%CI(0.60，1.29)]；針刺聯(lián)合戒煙貼的效果優(yōu)于單純戒煙貼[RR=1.96，95%CI(1.40，2.74)]；火針與宣教療效比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.45，95%CI(0.82，2.59)]。綜上，觀察組戒斷率高于對照組[RR=1.29，95%CI(0.94，1.78)]，見圖3。

圖3 以針刺為主治療結(jié)束時戒斷率的森林圖

以耳穴壓豆為主的研究有5組。治療結(jié)束時，耳穴壓豆組戒斷率低于尼古丁貼片組[RR=0.74，95%CI(0.56，0.98)]；耳穴壓豆+宣教戒斷率高于單純宣教[RR=2.12，95%CI(1.36，3.33)]；耳穴壓豆+宣教與安慰耳穴壓豆+宣教的戒斷率比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.61，95%CI(0.27，1.37)]。綜上，觀察組與對照組的戒斷率比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.02，95%CI(0.60，1.73)]，見圖4。

圖4 以耳穴壓豆為主治療結(jié)束時戒斷率的森林圖

以針刺為主納入12組數(shù)據(jù)，通過繪制漏斗圖評估偏倚風險，結(jié)果顯示散點明顯不對稱，表明大概率有發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 以針刺為主的戒斷率發(fā)表偏倚漏斗圖

3.2 戒斷率11項研究報告了戒斷率(隨訪1～6個月)，其中兩項研究為兩臂試驗，1項研究為三臂試驗，可提取15組數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的主要干預(yù)手段分為針刺組和耳穴壓豆組，分組行Meta分析。由于異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。其中以針刺為主的數(shù)據(jù)有10組。針刺與尼古丁貼片提高隨訪期戒斷率療效比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.96，95%CI(0.77，1.18)]；針刺在提高隨訪期戒斷率優(yōu)于假針刺[RR=3.94，95%CI(1.55，10.05)]；針刺聯(lián)合耳穴壓豆與尼古丁貼片比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.08，95%CI(0.74，1.56)]；火針與宣教療效比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.47，95%CI(0.97，2.23)]。綜上，觀察組提高長期戒斷率方面優(yōu)于對照組[RR=1.49，95%CI(1.02，2.17)]，見圖6。

圖6 以針刺為主對隨訪期戒斷率的森林圖

以耳穴壓豆為主的研究有5組。隨訪期時，耳穴壓豆組戒斷率低于尼古丁貼片組[RR=0.71，95%CI(0.52，0.98)]；耳穴壓豆+宣教戒斷率高于宣教組[RR=4.97，95%CI(2.36，10.48)]；耳穴壓豆+宣教與安慰耳穴壓豆+宣教戒斷率比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.63，95%CI(0.21，1.90)]。綜上結(jié)果顯示，觀察組在提高隨訪期戒斷率方面與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.02，95%CI(0.60，1.73)]，見圖7。

圖7 以耳穴壓豆為主對隨訪期戒斷率的森林圖

針刺組有10組數(shù)據(jù)，可通過繪制漏斗圖評估偏倚風險，結(jié)果顯示散點明顯不對稱，表明大概率有發(fā)表偏倚，見圖8。

圖8 以針刺為主的戒斷率發(fā)表偏倚的漏斗圖

3.3 有效率納入3項研究，共240例患者，其中觀察組120例，對照組120例。各研究療效判定標準、干預(yù)措施差異較大，不適合定量合并，故行定性分析。所有研究均報告觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。1項研究[12]采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》尼莫地平法制定。兩項研究[18-19]為自擬標準，且不相同。

3.4 FTND評分7項研究報告FTND評分，其中1項雙臂試驗，1項三臂試驗，可提取10項數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的主要干預(yù)手段分為針刺組和耳穴壓豆組，分組行Meta分析。由于異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。其中以針刺為主的數(shù)據(jù)有8組。針刺組與尼古丁貼片組FTND評分比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.07，95%CI(-0.52，0.39)，Z=0.97，P=0.33]，針刺+耳穴壓豆組與尼古丁貼片組FTND評分比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.33，95%CI(-0.14，0.80)]，針刺組FTND評分低于假針刺組[MD=-3.87，95%CI(-5.07，-2.67)]?？傮w上觀察組與對照組FTND評分比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.34，95%CI(-1.10，0.42)]，見圖9。

圖9 以針刺為主改善FTND評分的森林圖

其中以耳穴壓豆為主的數(shù)據(jù)有2組。耳穴壓豆組與尼古丁貼片組FTND評分比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.54，95%CI(-0.07，1.15)]，見圖10。

圖10 以耳穴壓豆為主改善FTND評分的森林圖

3.5 MNWS評分6項研究報告MNWS評分，其中1項雙臂研究，可提取7項數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的主要干預(yù)手段分為針刺組和耳穴壓豆組，分組行Meta分析。由于異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。其中以針刺為主的數(shù)據(jù)有6組。針刺組與尼古丁貼片組MNWS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.64，95%CI(-0.65，1.94)]，針刺+耳穴壓豆組與尼古丁貼片組MNWS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.50，95%CI(-2.45，1.45)]，針刺組MNWS評分低于假針刺組[MD=-0.69，95%CI(-1.67，0.29)]，針刺+貼敷組MNWS評分低于貼敷組[MD=-4.85，95%CI(-5.28，-4.42)]?？傮w上觀察組與對照組MNWS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.05，95%CI(-3.61，1.52)]，見圖11。

圖11 以針刺為主改善MNWS評分的森林圖

其中以耳穴壓豆為主的數(shù)據(jù)有1組。耳穴壓豆組與尼古丁貼片組MNWS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=1.09，95%CI(-0.85，3.03)]，見圖12。

圖12 以耳穴壓豆為主改善MNWS評分的森林圖

3.6 安全性評價7項研究[14，17-18，20，25-27]未報告不良反應(yīng)發(fā)生情況。9項研究報告不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中4項[13，15，19，21]報告未發(fā)生任何不良反應(yīng)。5項研究[12，16，22，24，28]共報告37例次不良反應(yīng)，主要包括：出針后出血5例次，皮膚過敏4例次，頭暈5例次，惡心2例次，瘙癢9例次，疼痛12例次，無嚴重不良反應(yīng)事件。

4 討論

4.1 機制分析煙草依賴的癥狀包括認知、軀體、情感3部分，軀體癥狀包括食欲增加、震顫等；認知癥狀包括注意力難以集中等；情感癥狀包括抑郁、焦慮、煩躁不安等[29]。煙草依賴的治療會根據(jù)癥狀嚴重程度，包括宣教、尼古丁替代療法、一線藥物(如伐蘭克尼、鹽酸安非他酮)、二線藥物(如可樂定、去甲替林)等以及現(xiàn)在新興的電子煙、新藥等。宣教是戒煙首要措施，但復(fù)發(fā)率高。尼古丁貼片是一線戒煙藥物，其有效性得到大量證據(jù)支持[30-32]。但其不良反應(yīng)眾多，主要包括焦慮、抑郁、失眠、惡心嘔吐、胸痛、心絞痛、胃腸道癥狀、皮膚過敏等[33-35]。中醫(yī)認為，煙為燥熱辛溫之品，為穢、熱、毒之氣。吸煙由口鼻而入，熏灼脾、肺、心，長期吸煙會使機體津虧、陰虛、痰熱，可能表現(xiàn)出咳嗽、痰多、煩躁、注意力分散、胃脘嘈雜、反酸等癥狀。針灸可以生津補氣、化痰和絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神[36]，能戒斷煙草依賴以及緩解戒斷癥狀?，F(xiàn)代研究表明，尼古丁成癮與多種神經(jīng)遞質(zhì)異常分泌、功能活動、結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，包括內(nèi)源性阿片肽、多巴胺、γ-氨基丁酸等[37]。針灸通過促進內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放[38]，調(diào)節(jié)視覺皮層、前額葉皮質(zhì)小腦的神經(jīng)活動[39]，調(diào)控單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，介導(dǎo)γ-氨基丁酸受體拮抗劑，降低多巴胺異常釋放，以戒斷煙草依賴[40-42]，改善戒斷癥狀[43]。

4.2 本系統(tǒng)評價創(chuàng)新性和局限性目前，國內(nèi)外發(fā)表過有關(guān)針灸戒斷煙草依賴的研究大部分為陰性結(jié)果[44-46]，否定針灸戒煙的療效，持有針灸與假針灸等效，且劣于藥物的觀點，與本研究結(jié)果相悖。其原因可能是未篩選文獻質(zhì)量，未把控納入標準，未進行亞組分析等[47]。故本研究糾正以上缺陷，并加以創(chuàng)新。本研究創(chuàng)新點包括：①首次剔除未描述隨機方法的質(zhì)量極低的文獻，提高整體質(zhì)量，結(jié)果更有說服力；②首次對有效率行定性分析，更科學；③首次對針刺與耳穴壓豆分組行Meta分析；④各研究一律用隨機效應(yīng)模型，減少假陽性風險；⑤結(jié)局指標從戒斷率、依賴程度、戒斷癥狀等3個重要角度進行評價，從多角度評價療效。

然而，本研究有一些局限性，主要為：①部分亞組納入的文獻數(shù)量較少；②未納入不同針灸療法、治療周期對比的研究，不能優(yōu)化針灸方案；③文獻的語種為中英文，未檢索其他語種數(shù)據(jù)庫；④客觀指標較少，多數(shù)指標為量表；⑤各研究間療程存在差異，未行亞組分析。

4.3 結(jié)果分析和安全性分析本系統(tǒng)評價將從戒斷率、煙草依賴程度、戒斷癥狀3個維度，描述針刺、耳穴壓豆兩種主要治療方式戒斷煙草依賴的效果。與假針刺組比較，針刺組可顯著提高戒斷率，減輕對尼古丁的依賴，改善戒斷癥狀。與尼古丁貼片組比較，針刺組和針刺聯(lián)合耳穴壓豆組在提高戒斷率、改善尼古丁依賴、改善戒斷癥狀3個方面效果相當。耳穴壓豆組效果劣于尼古丁貼片組。針刺聯(lián)合戒煙貼、耳穴壓豆聯(lián)合宣教比戒煙貼、宣教更有效?；疳樑c宣教、耳穴壓豆+安慰與安慰耳穴壓豆+宣教的比較由于無法得出一致的結(jié)論，且納入文獻較少，無法科學評價。

關(guān)于針灸戒斷煙草依賴的安全性評價，4項研究未見不良反應(yīng)，7項研究未報告不良反應(yīng)情況。對不良反應(yīng)作出報告的研究，其不良反應(yīng)癥狀較輕，影響小，預(yù)后良好。盡管如此，尚不能對針灸戒斷煙草依賴的安全性作出肯定性評價。

鑒于以上，建議研究員設(shè)計合理、科學、嚴謹?shù)碾S機臨床試驗，注重隨機方法、分配隱藏方法；注重盲法；選取客觀全面的結(jié)局指標。未來應(yīng)嚴格依據(jù)國際標準的CONSORT和STRICTA設(shè)計隨機臨床試驗，進一步優(yōu)化針灸方案。

5 結(jié)語

基于本研究結(jié)果，對于煙草依賴的患者：①針刺比假針刺在提高戒斷率、減輕尼古丁依賴程度、改善戒斷癥狀方面更有優(yōu)勢。②針刺和針刺聯(lián)合耳穴壓豆在提高戒斷率、改善尼古丁依賴、改善戒斷癥狀3個方面與尼古丁貼片效果相當。綜上，針灸戒斷煙草依賴有效、不良反應(yīng)小，且價格不昂貴，可為一種價廉效優(yōu)的治療方式。