呂昆，程新，于國(guó)俊，呂宏生

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007；3.河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004

高血壓是腎小球疾病最常見(jiàn)的臨床體征之一，也是導(dǎo)致腎小球發(fā)生高濾過(guò)，從而損害腎功能的重要因素之一。李學(xué)旺認(rèn)為，有效控制血壓能明顯減少各類(lèi)慢性腎臟疾病的蛋白尿，改善和減緩腎小球的高濾過(guò)狀態(tài)，從而延緩腎功能不全的進(jìn)展，保護(hù)腎功能[1]。因此，高血壓調(diào)控的平穩(wěn)與否，關(guān)乎腎小球病變程度的輕重和預(yù)后，也是辨治腎病重要的方法之一。西藥降低血壓對(duì)癥治療作用迅速，但易反彈，不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥辨治腎性高血壓降壓速度較慢，但療效較穩(wěn)定，不易反復(fù)，而且不良反應(yīng)少，作用溫和持久[2]。

呂宏生(1947-)，男，從醫(yī)40余載，主任醫(yī)師，教授，國(guó)家首批老中醫(yī)藥專(zhuān)家呂承全教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，國(guó)家第五批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。呂老對(duì)原發(fā)性腎病、繼發(fā)性腎病、腎小管-間質(zhì)性腎炎的辨治多有獨(dú)到的見(jiàn)解和深入研究，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，曾獲省部級(jí)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，主編、參編著作8部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文31篇。呂師將中醫(yī)和西醫(yī)理論互參，取長(zhǎng)補(bǔ)短，經(jīng)多年實(shí)踐，有所心得，今介紹如下。

1 中西互參，謹(jǐn)守病機(jī)

高血壓是西醫(yī)病癥名稱(chēng)，有原發(fā)與繼發(fā)之分，其中腎臟與高血壓的關(guān)系既密切又復(fù)雜。李恩認(rèn)為：“腎臟在血壓調(diào)節(jié)中是通過(guò)兩個(gè)系統(tǒng)，即腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAA)和激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)(KKA)而維持血壓的動(dòng)態(tài)平衡，如二者對(duì)立統(tǒng)一失去平衡，則會(huì)出現(xiàn)高血壓[3]?！辈煌哪I臟疾病均可引起高血壓。腎臟疾病對(duì)血壓的影響是通過(guò)容量依賴(lài)，腎素依賴(lài)，腎臟分泌的利鈉激素、加壓素等血管活性物質(zhì)，交感神經(jīng)興奮等諸多因素來(lái)實(shí)現(xiàn)的?？煽刂频母哐獕憾鄬偃萘恳蕾?lài)性；不易控制的高血壓則主要為腎素依賴(lài)性。高血壓屬中醫(yī) “眩暈”“肝風(fēng)”“肝陽(yáng)”“郁冒”等范疇。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·眩暈》曰：“經(jīng)云：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。頭為六陽(yáng)之首，耳目口鼻，皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳[4]?！备沃鞑匮?，而腎主藏精；精血相互資生，互相轉(zhuǎn)化，且均化源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，故肝腎同源。肝血與腎精，一損俱損，一榮俱榮，休戚相關(guān)。而且肝是人體儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)血量的主要臟器之一，主要是肝陽(yáng)、肝氣所主氣機(jī)的疏泄與條達(dá)，能調(diào)節(jié)情志的抑郁和亢奮。誘發(fā)腎性高血壓的原因很多，可因外感六淫，或情志內(nèi)傷，或飲食勞倦，耗傷氣血及肝腎之陰，水不涵木，則肝陽(yáng)不潛，陰陽(yáng)失衡，亢而無(wú)制，則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致[5]。呂師認(rèn)為，腎性高血壓的發(fā)病病位在肝、腎，并與心、脾密切相關(guān)。

1.1 風(fēng)水相搏證該證臨床多見(jiàn)于因鏈球菌感染或病毒感染而誘發(fā)的急性腎小球腎炎所致的水腫、血尿、高血壓三聯(lián)癥。其高血壓多是一時(shí)性的，血壓升高也多是輕度的。一般低鹽飲食，或利尿消腫后血壓即可下降。但亦有急性腎炎患者初起即突發(fā)全身嚴(yán)重的水腫，肉眼或鏡下血尿，小便短少，伴有頭痛、頭暈、甚或伴有惡心嘔吐，視物不清，四肢抽搐，脈沉弦數(shù)，舌苔白，或黃膩者，即急性腎小球腎炎引起的高血壓腦病[6]。此類(lèi)病屬中醫(yī)郁冒證。朱震亨《丹溪手鏡·郁冒》云：“郁冒，昏迷也。郁則氣不舒，冒則神不清[7]?！毕涤赏飧辛?，風(fēng)邪犯肺，致肺失宣肅，水濕壅滯，阻遏氣機(jī)，風(fēng)水相搏，或因皮膚感染，濕毒浸淫，肺失宣肅，氣血循行升降失常，陰陽(yáng)失衡，而引發(fā)的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

1.2 肝腎陰虛證該證多見(jiàn)于原發(fā)性慢性腎小球腎炎以及繼發(fā)性腎病如糖尿病、過(guò)敏性紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等伴有高血壓者。凡原發(fā)性高血壓引起腎損害者，多有10年以上高血壓病史，臨床以頭痛頭暈、目眩脹痛、面色潮紅、五心煩熱、水腫或無(wú)水腫、腎功能正?；虻|(zhì)血癥、舌質(zhì)紅絳、脈弦數(shù)有力等肝陽(yáng)上亢癥狀為主。而腎性高血壓患者肝陽(yáng)上亢癥狀則少見(jiàn)，多以肝腎陰虛證為主要表現(xiàn)。尤其是舒張血壓在130mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上的惡性高血壓患者，在臨床多無(wú)特殊不適，鮮有訴頭暈頭痛，多在檢測(cè)血壓時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，或僅伴有因腎虛精虧所致的腰酸耳鳴，心悸煩躁，失眠健忘，視物昏蒙，兩目干澀、迎風(fēng)流淚，或肢體麻木、鼻衄、眼底出血、腦出血等引起的相關(guān)癥狀，或陰陽(yáng)俱虛，氣化失常所致的面目水腫、夜尿增多，舌質(zhì)紅，少苔等癥狀。多因久病不愈，精微暗耗，不能涵斂陽(yáng)氣，致使臟腑陰陽(yáng)偏盛偏衰，可致陰虛肝旺、或肝腎陰虛、或陰陽(yáng)兩虛等諸多變證，或因情志失調(diào)，過(guò)度惱怒，或長(zhǎng)期憂思，或恐懼緊張等情緒波動(dòng)，超過(guò)了人體陰陽(yáng)平衡的調(diào)節(jié)能力，致使臟腑陰陽(yáng)、氣血功能失調(diào)而發(fā)病。并在其發(fā)展過(guò)程中或多或少的伴有“濕”、或“瘀”的兼癥。因此，呂師強(qiáng)調(diào)，在臨床辨治腎病，若診得脈沉弦者，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血壓，以免漏診、誤診。

1.3 痰濕瘀阻證該證多見(jiàn)于肥胖相關(guān)性腎病及代謝綜合征，類(lèi)屬中醫(yī)學(xué)的“肥氣”。其臨床以形體豐腴，起病隱匿，多無(wú)頭暈、頭痛、水腫等癥狀，甚至無(wú)口渴、多飲等癥狀。常在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)血壓異常升高，并伴有不同程度的蛋白尿，甚至大量蛋白尿，多伴有高三酰甘油或高尿酸或高血糖，但多無(wú)低白蛋白血癥及高膽固醇血癥[8]。脈沉弦，舌質(zhì)紅，苔白或膩為特征。明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·卷四·眩暈》云：“肥人頭眩者，屬氣虛濕痰也[9]?！眳螏熣J(rèn)為，脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，為生痰之源。脾失運(yùn)化，有虛實(shí)不同。根據(jù)其代謝異常的特點(diǎn)，其實(shí)證多因嗜食肥甘、或饑飽失常，損傷脾胃，運(yùn)化升降失調(diào)，可致胃熱濕阻，釀生痰濕，阻遏氣機(jī)，蒙蔽清陽(yáng)，風(fēng)痰上擾，致頭暈?zāi)垦?；若濕阻氣機(jī)，郁久化熱，熱擾神明，則做夢(mèng)紛紜；濕濁流注關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)紅腫疼痛，發(fā)為痛風(fēng)；若胃熱津傷，則煩渴多飲，發(fā)為消渴。而其虛證乃因脾胃虛弱，運(yùn)化不能，大便溏薄，痰濕內(nèi)生，清陽(yáng)不得舒展，致頭痛昏蒙，頭重如裹；痰濕中阻，氣機(jī)不利則胸悶氣短；脾陽(yáng)不振，則少食多寐；胃失和降，則腹脹痞滿(mǎn)，惡心欲吐。而一旦出現(xiàn)頭暈頭痛，面色萎黃，頭重如裹，胸悶氣急，食少欲嘔等癥狀，舌質(zhì)暗紅，脈沉細(xì)弦。則患者多已進(jìn)入慢性腎臟衰竭期。

1.4 肝血不足證呂師臨診，時(shí)有慢性腎炎患者因妊娠血壓升高而就診?；加新阅I小球疾病的婦女妊娠時(shí)，其經(jīng)過(guò)與正常妊娠不同，因妊娠時(shí)的生理變化會(huì)加重腎病癥狀。尤其是妊娠高血壓的病理變化以中、小動(dòng)脈痙攣，周?chē)茏枇υ黾?，腎血流量減少，致腎組織缺血，腎素分泌增多而引起血壓增高。若在孕前或妊娠的20周內(nèi)發(fā)現(xiàn)高血壓，而且在足月分娩后3個(gè)月內(nèi)血壓仍未恢復(fù)至正常范圍者，則多為慢性腎炎所致高血壓。若患者孕前無(wú)高血壓，而在妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿增多、水腫加重，在分娩后3個(gè)月內(nèi)血壓恢復(fù)至正常范圍者，則為妊娠高血壓[10]。若在分娩前后，忽然發(fā)生眩暈倒撲，昏不知人，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，少時(shí)自醒，或醒后再發(fā)者，中醫(yī)辨證當(dāng)屬“先兆子癇”“子冒”。清代唐容川《血證論·暈痛》云：“肝血不足則生風(fēng)，風(fēng)主動(dòng)，故掉眩[11]?！甭阅I病妊娠至后期，可出現(xiàn)面浮肢腫，頭暈頭痛，眼花目眩，胸悶心悸，納差便溏，尿量短少，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈多見(jiàn)弦滑而數(shù)。血壓升高的患者多因腎陰素虧，孕后精血不足，肝血失養(yǎng)，不得濡養(yǎng)胎元，而致肝陽(yáng)上亢；或因脾腎之氣虛弱，運(yùn)化失調(diào)，氣血精微，化源不足，肝血失養(yǎng)，陽(yáng)浮于上，則眩暈、頭痛；或因津液失于輸布，水液稽留，外溢于肌膚，則發(fā)為水腫；或因分娩時(shí)流血過(guò)多，營(yíng)陰下奪，陽(yáng)越不潛，肝陽(yáng)上擾所致；或因脾虛失運(yùn)，氣血化源不足，肝失所養(yǎng)，致使陰虛肝旺；或腎病患者伴有妊娠，可因腎中精氣虧損，或因氣血虛損、逆亂，肝血不足，而致肝火上炎，或因陰損及陽(yáng)，致腎陽(yáng)不足而成。

1.5 血瘀痹阻證該證多因頭暈頭痛，或肢體麻木、疼痛或畏寒肢冷，甚或伴有惡心嘔吐就診。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)除高血壓、蛋白尿外，或伴有下肢水腫，或左右側(cè)肢體血壓差異顯著，甚至發(fā)現(xiàn)無(wú)脈癥，或上肢血壓反而比下肢血壓異常升高，或腹部聽(tīng)診可聞及動(dòng)脈血管雜音?！端貑?wèn)·痹論》云：“心痹者脈不通?！庇衷疲骸氨栽谟诿}則血凝而不流[12]?！痹撟C多見(jiàn)于腎病繼發(fā)的血栓形成，或主動(dòng)脈及其主要分支發(fā)生的多發(fā)性、非化膿性大動(dòng)脈炎[13]。大動(dòng)脈炎屬中醫(yī)“脈痹”。多由臟腑虛損，氣血虧虛，不能鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，充盈其脈以灌周身，血瘀痹阻血脈所致；或因寒邪侵襲，客于血脈，寒主收引，阻礙氣血運(yùn)行所致。

歸納起來(lái)，呂師認(rèn)為，腎性高血壓的病因雖多，但其病之本多為肝腎陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂；而病之標(biāo)為風(fēng)、痰、濕、瘀，多屬虛實(shí)相間之病。故需中醫(yī)西醫(yī)互參，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證方可有據(jù)。

2 平肝潛陽(yáng)，補(bǔ)腎為本

腎性高血壓的發(fā)生多由因虛致實(shí)，或虛中挾實(shí)，也有因?qū)嵵绿撜?。既然腎性高血壓以肝腎陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂為病變之本，辨治腎性高血壓，則立法擬方應(yīng)以平肝潛陽(yáng)，補(bǔ)腎為本。故呂師在辨證與辨病相結(jié)合的基礎(chǔ)上常重用鉤藤、川芎、白芍、杜仲、淫羊藿等具有補(bǔ)益肝腎、平抑肝陽(yáng)之品，補(bǔ)虛瀉實(shí)，扶正以祛邪，或祛邪以安正，調(diào)整陰陽(yáng)平衡為原則。權(quán)衡標(biāo)本緩急，因機(jī)而變。

呂師辨治風(fēng)水相搏所致的腎性高血壓，主張急則治其標(biāo)，祛邪安正為主，以調(diào)和陰陽(yáng)平衡。若四時(shí)風(fēng)寒感冒引起者，常選用鉤藤、川芎、白芍等平抑肝陽(yáng)之品配合香蘇散加減。香蘇散出自《衛(wèi)生寶鑒》，由紫蘇子、漢防己、木通、陳皮等組成。該方具有辛溫解表、祛風(fēng)除濕、利水消腫、理氣調(diào)血之功。并可酌加用茯苓皮、冬瓜皮、浮萍、玉米須之品，淡滲利水，甘草和中。諸藥合用，共奏宣肺解表、行氣利水、平抑肝陽(yáng)之功。若因感受細(xì)菌、病毒等濕熱毒邪引起急性腎炎高血壓時(shí)，則宜解毒利濕，宣肺利水，補(bǔ)腎平肝法為主，常選用鉤藤、川芎、白芍等平抑肝陽(yáng)之品合麻黃連翹赤小豆湯及銀翹散加減。麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》，具有解表邪、化濕熱、利水腫的功效。須注意的是麻黃具有升壓作用，不宜選用，可將麻黃置換為紫蘇葉后再用。銀翹散出自《溫病條辨》，具有清熱利煙、祛風(fēng)解表的功效。諸藥合用，共奏解毒利濕、宣肺利水、平抑肝陽(yáng)之功。經(jīng)過(guò)治療，隨著水腫的消退，血壓多可在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常。待水腫消退、血壓下降后，再緩治其本，善后治療。

呂師認(rèn)為，腎性高血壓皆以肝腎陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂為病變之本。故辨治腎性高血壓主張平肝潛陽(yáng)，要以補(bǔ)腎為本，謹(jǐn)守病機(jī)，補(bǔ)腎應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程。擬方可選用具有補(bǔ)益肝腎、平肝熄風(fēng)、清熱活血之功的天麻鉤藤飲加減。該方出自《雜病證治新義》。藥物組成：天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神。臨癥加減，滋補(bǔ)肝腎可酌選熟地黃、白芍、懷牛膝、桑寄生、炒杜仲、枸杞子、制鱉甲、炙龜板、何首烏等；平肝潛陽(yáng)可酌選天麻、鉤藤、石決明、羚羊角、珍珠母、煅牡蠣、代赭石等；腎虛不固，失于封藏者，可酌選芡實(shí)、金櫻子、覆盆子、益智仁、桑螵蛸、蓮須等；脾虛濕盛者，可酌選黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等；陰陽(yáng)兩虛者，應(yīng)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，可酌選熟地黃、蒸首烏、黃精、女貞子、墨旱蓮、山萸肉、淫羊藿、巴戟天等；濕瘀交阻者，可酌選川芎、丹參、當(dāng)歸、益母草、澤蘭、桃仁、紅花等；痰濕交阻者，治宜化濕瀉濁，可酌選陳皮、半夏、桔梗、石菖蒲、瓜蔞、葶藶子等；瀉濁壅滯者，可酌選大黃、槐花、六月雪等；若兼見(jiàn)水腫尿少者，可酌加茯苓、澤瀉、冬瓜皮等化氣行水之品。

明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·卷之四·眩暈》云：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補(bǔ)氣之藥[14]。”清代陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·眩暈》云：“眩暈證，皆屬肝。”又云：“痰火亢，大黃安[15]?！眳螏煴嬷畏逝窒嚓P(guān)性腎病以及代謝綜合征引起的高血壓，強(qiáng)調(diào)首先必須節(jié)食減肥，將體質(zhì)量控制在正常范圍內(nèi)。呂師認(rèn)為，痰濕瘀阻證立法擬方，其實(shí)證宜清熱化痰，平肝熄風(fēng)為主，可以羚羊鉤藤湯為主方加減。該方出自《通俗傷寒論》，藥物組成：羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、生地黃、白芍、川貝母、石菖蒲、天竺黃、竹茹、甘草。臨癥加減：舌質(zhì)紫暗兼有血瘀者，酌加丹參、三棱、莪術(shù)，活血散瘀；宿食停滯者，酌加山楂、決明子，消積散瘀，潤(rùn)腸通便，清熱平肝；兼有實(shí)熱者，可重用大黃，攻積導(dǎo)滯，瀉火涼血，逐瘀通經(jīng)。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，祛邪安正，共奏育陰潛陽(yáng)、平肝熄風(fēng)之功。其虛證則多選具有祛風(fēng)除濕、利水退腫功效的防己黃芪湯為主方聯(lián)合平肝熄風(fēng)之品化裁。防己黃芪湯出自《金匱要略》，藥物組成：漢防己、黃芪、白術(shù)、生姜、甘草。臨癥加減：水腫酌加茯苓、澤瀉；補(bǔ)益肝腎，酌加山萸肉、淫羊藿；兼有血瘀癥酌加丹參、三棱、莪術(shù)活血散瘀，或山楂消積散瘀，清熱平肝。諸藥合用，共奏健脾祛濕、消積散瘀、益腎平肝之功。

呂師辨治因陰血虧虛，肝風(fēng)上擾者，主張治宜養(yǎng)血平肝法，可選用出自《柳州醫(yī)話》的一貫煎加減。呂師擬方，選用鉤藤、石決明平肝潛陽(yáng)為君藥；沙參、生地黃、麥冬、枸杞子、當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝腎，杜仲、桑寄生壯腰補(bǔ)腎共為臣藥；去川楝子，佐加川芎，活血祛風(fēng)。若肝腎陰虛，陰損及陽(yáng)，肝火上擾者，治宜滋腎助陽(yáng)，佐清肝火，方選二仙湯加減。二仙湯出自《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》，藥物組成：知母、黃柏、當(dāng)歸、仙茅、淫羊藿、巴戟天。諸藥合用，可滋補(bǔ)腎陰、佐清肝火、平衡臟腑陰陽(yáng)。產(chǎn)后血虛，引動(dòng)肝風(fēng)者，治宜平肝潛陽(yáng)、養(yǎng)血祛風(fēng)，以羚羊角散為主方加減。該方出自《古今圖書(shū)集成·醫(yī)部全錄》，藥物組成：羚羊角、當(dāng)歸、川芎、薏苡仁、茯苓、五加皮、防風(fēng)、獨(dú)活、炒酸棗仁、木香、杏仁。擬方時(shí)，去木香、杏仁。諸藥合用，共奏清熱平肝、祛風(fēng)解痙之功。如此陰平陽(yáng)秘，則子癇風(fēng)痙可消。

血瘀痹阻以肝腎陰虛為本，血瘀為標(biāo)。凡氣虛血瘀所致者，臨床常見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，或患?cè)肢體酸痛，遇寒加重，股、腘、趺陽(yáng)脈波動(dòng)細(xì)弱，氣短乏力，視力減退，肢體麻木，或寸關(guān)尺脈減弱或消失，舌質(zhì)淡暗，苔白薄，脈沉伏或無(wú)脈。故氣虛血瘀所致者，治宜補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。該方出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，方藥組成：黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍。諸藥配伍，共奏補(bǔ)氣活血、散瘀通脈之功。

3 衷中參西，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

研究證明，天麻鉤藤飲[16]、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯[17]、六味地黃湯[18]、補(bǔ)陽(yáng)還五湯[19]、羚角鉤藤湯[20]、加味二仙湯[21]等復(fù)方制劑均有降低血壓、改善癥狀的作用[3]。呂師認(rèn)為，為達(dá)到慢性腎臟病的血壓控制目標(biāo)，保護(hù)腎功能，中西醫(yī)結(jié)合用藥是優(yōu)先選項(xiàng)。用藥主要是從藥物的藥理作用機(jī)制和循證證據(jù)兩方面選擇最佳藥物。藥理研究發(fā)現(xiàn)，麻黃、細(xì)辛、鹿茸、白芷、補(bǔ)骨脂、紅花等具有升血壓作用[22]。呂師強(qiáng)調(diào)在擬方時(shí)須避免使用這類(lèi)中草藥。呂師探索在應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療腎性高血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種以上的西藥降壓藥協(xié)同治療，認(rèn)為不僅可抵消相互之間的不良反應(yīng)，而且還能根據(jù)藥理作用互補(bǔ)，增加療效，以達(dá)到保護(hù)靶器官的作用。呂師認(rèn)為，辨治腎性高血壓，中藥應(yīng)結(jié)合西藥合理配伍，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)類(lèi)藥/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blockers，ARB)類(lèi)藥與鈣離子拮抗劑類(lèi)降壓藥物臨床聯(lián)用時(shí)，可因鈣離子拮抗劑類(lèi)降壓藥物擴(kuò)張血管降壓，易引起下肢水腫；可結(jié)合中藥滋腎丸滋陰利水，其中黃柏具有降壓作用，該方不僅能協(xié)同降低血壓，而且能利尿消腫，減輕鈣離子拮抗劑類(lèi)降壓藥物的不良反應(yīng)。又如ACEI類(lèi)藥/ARB類(lèi)藥與利尿降壓藥臨床聯(lián)用時(shí)，因長(zhǎng)期應(yīng)用氫氯噻嗪、呋塞米時(shí)，因競(jìng)爭(zhēng)性排鈉利尿，易抑制血尿酸的排泄，而引起高尿酸血癥[23]。呂師認(rèn)為，可結(jié)合二妙散、車(chē)前草、土茯苓等清利濕熱之品，不僅能協(xié)助增加血尿酸的排泄，而且亦能協(xié)助降低血壓。妊娠高血壓應(yīng)用拉貝樂(lè)爾、硫酸鎂等治療時(shí)，結(jié)合二仙湯，降壓療效更佳。惡性高血壓最難調(diào)治，諸如ACEI類(lèi)藥/ARB類(lèi)藥與鈣離子拮抗劑類(lèi)降壓藥物、呋塞米等利尿劑與α受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，甚至靜脈滴注硝普鈉，仍難奏效。呂師結(jié)合二仙湯加味[24]，不僅能進(jìn)一步改善惡性高血壓的臨床癥狀，而且能使病程的進(jìn)展明顯得到延緩。但是，不推薦使用噻嗪類(lèi)利尿劑與β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，雖然這兩種藥物聯(lián)合時(shí)降壓有效，但是兩者聯(lián)用時(shí)對(duì)血糖、血脂、血尿酸代謝都有不良影響，尤其是對(duì)有代謝綜合征或有發(fā)生糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)的患者[25]。

4 病案舉隅

郭某，男，32歲，2014年10月29日初診?；颊?年前時(shí)隨意測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，因無(wú)任何不適，故未重視和治療。5個(gè)月前因腹瀉、右眼視力下降，在某醫(yī)院檢查治療時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓250/150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腎功能衰退，腎活檢可見(jiàn)腎小球呈局灶節(jié)段性纖維素樣壞死，腎小囊粘連及新月體形成，部分腎小球呈缺血性改變，部分腎小管萎縮。眼科檢查：右眼底視網(wǎng)膜剝離。診斷：惡性高血壓腎損害。給予拜新同、倍他樂(lè)克、尿毒清、海昆腎喜、克隆怡保等治療5個(gè)月余，血壓較前下降，下肢出現(xiàn)水腫?，F(xiàn)來(lái)我院治療。癥見(jiàn)患者：血壓150/110 mm Hg，脈搏 68次·min-1，體質(zhì)量 76 kg，身高176 cm?；颊呗圆∶嫒?，無(wú)頭暈頭痛，右眼視物不清，無(wú)腰痛，大小便正常，足踝微腫。脈沉弦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。血清生化指標(biāo)：尿素氮12.4 mmol·L-1，肌酐257 μmol·L-1，尿酸578 μmol·L-1。血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×109L-1，紅細(xì)胞 4.12×1012L-1，血紅蛋白 120 g·L-1，血小板計(jì)數(shù) 88×109L-1。尿常規(guī)：蛋白+++，顆粒管型3 μL。診斷：腎衰病(惡性高血壓，慢性腎衰)。證型：腎虛肝旺、瘀阻脈絡(luò)、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證。治則：清肝瀉火，溫腎助陽(yáng)，化瘀降濁。方藥：二仙湯加減：夏枯草、菊花、知母、黃柏、山慈菇、山萸肉各10 g，大黃炭6 g，川芎12 g，鉤藤、淫羊藿、炒杜仲各15 g，丹參、土茯苓、萆薢、珍珠母、槐花各30 g。28劑，每日1劑，水煎服。醫(yī)囑：低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，忌豆制品、羊肉。服用西藥同前，停用：百令膠囊、尿毒清、促紅細(xì)胞生成素。拜新同、倍他樂(lè)克繼服。加用：坎地沙坦 80 mg，別嘌醇片10 mg，每日各口服1片。

2014年11月29日二診：血壓145/90 mm Hg。查患者尿常規(guī)：蛋白++。血清生化指標(biāo)：尿素氮11.45 mmol·L-1，肌酐215 μmol·L-1，尿酸 391 μmol·L-1，半胱氨酸 2.48 mg·L-1，Ca2+1.01 mmol·L-1；甲狀旁腺激素97.75 ng·L-1?；颊叻戏胶蟠蟊阗|(zhì)軟，每日1～2次，夜尿1～2次。除感冒鼻塞外，脈癥同前。效不更法，守10月29日方去土茯苓、萆薢、山慈菇；加辛夷、白芷各10 g，茯苓30 g。42劑，每日1劑，水煎服。加用：阿法骨化醇，每次0.25 μg，每日1次，口服。

2015年1月16日三診：血壓180/120 mm Hg?；颊叻蒙戏?個(gè)月余，鼻炎已愈，納眠均可，但腹脹便溏，大便每日1～2次，夜尿1～2次。余無(wú)不適。脈沉弦，舌質(zhì)紅，苔薄白。查血清生化指標(biāo)：尿素氮8.22 mmol·L-1，肌酐194 μmol·L-1，尿酸456 μmol·L-1。甲狀旁腺激素87.73 ng·L-1。24小時(shí)尿蛋白 0.95 g。證型同前，守10月29日方去土茯苓、珍珠母；加炒白芍12 g，防風(fēng)、山萸肉各 10 g。每日1劑，水煎服。西藥同前。

2015年3月17日四診：血壓137/85 mm Hg?；颊叻蒙戏?個(gè)月余，近日受涼感冒，口發(fā)黏，納差便溏，小便利，腰困，睡眠盜汗，下肢微腫，脈沉弦，舌質(zhì)淡紅，苔白膩。尿常規(guī)：蛋白±。24小時(shí)尿蛋白0.39 g。證屬腎虛肝旺、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證。改擬滋腎平肝，化濕解表，和胃降濁法：守10月29日方去夏枯草、菊花、知母、山慈菇、土茯苓、萆薢；加藿香、佩蘭、陳皮、姜半夏各10 g。28劑，每日1劑，水煎服。西藥同前。

2015年4月14日五診：血壓130/110 mm Hg?；颊叻戏皆掠?，消化吸收轉(zhuǎn)佳，近日又出現(xiàn)口瘡，大便不爽，矢氣多，腰困，余無(wú)不適，脈沉細(xì)弦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。證屬腎虛肝旺，兼有胃熱。改擬清肝火，溫腎陽(yáng)，化瘀降濁法，方藥組成：知母、黃柏、黃連各10 g，大黃炭6 g，川芎、炒白芍各12 g，淫羊藿、炒杜仲各15 g，鉤藤、丹參、煅牡蠣各30 g。每日1劑，水煎服。

2015年11月17日六診：血壓140/98 mm Hg。患者守上方和降壓藥服用6個(gè)月余，血壓基本穩(wěn)定。因患前列腺炎，再來(lái)復(fù)診。脈沉細(xì)弦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。尿常規(guī)(-)。血生化：尿素氮8.5 mmol·L-1，肌酐140 μmol·L-1，尿酸422 μmol·L-1，肌酐清除率56.47 mL·min-1。前列腺液：卵磷脂小體：+，白細(xì)胞：+++。證屬腎虛肝旺、濕熱下注證。擬清肝火，溫腎陽(yáng)，清熱通淋法。守4月14日方去黃連、大黃炭；加熟地黃15 g，牡丹皮、金櫻子、芡實(shí)各10 g。每日1劑，水煎服。

2021年1月14日七診：患者守二仙湯為主方略有加減，結(jié)合西藥降壓藥堅(jiān)持治療已6年余，近日因感冒再來(lái)復(fù)診。查血壓148/100 mm Hg。血生化：白蛋白39.9 g·L-1，尿素氮8.11 mmol·L-1，肌酐124.8 μmol·L-1，尿酸389.7 μmol·L-1。納眠均可，脈沉細(xì)弦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。病情穩(wěn)定。繼用天麻鉤藤飲、合二仙湯為主方，酌加防風(fēng)、辛夷、白芷等疏風(fēng)解表之品鞏固治療。

按語(yǔ)：呂師辨治本案患者系惡性高血壓，腎功能損害已進(jìn)入失代償期，伴有高尿酸血癥和大量蛋白尿。依其脈癥，辨證為腎氣虛衰，肝陽(yáng)上亢，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。立法擬方選用二仙湯為主方加減。方中鉤藤、珍珠母有平肝熄風(fēng)之效，為君藥。夏枯草、菊花、知母、黃柏清熱瀉火，使肝經(jīng)之熱不致偏亢；配合炒杜仲、山萸肉，補(bǔ)益肝腎；淫羊藿溫腎助陽(yáng)，是為臣藥。川芎、丹參活血祛風(fēng)；土茯苓、萆薢、山慈菇，清利濕熱；大黃炭、槐花通腑降濁，共為佐使。諸藥合用，共奏清肝瀉火、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化濕降濁之功。同時(shí)衷中參西，選用硝苯地平、倍他樂(lè)克、特拉唑嗪、坎地沙坦等具有保護(hù)腎功能作用的降壓藥物聯(lián)合治療，并調(diào)整飲食食譜，調(diào)和臟腑陰陽(yáng)平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使患者腎功能得到改善，病程進(jìn)展明顯得到了延緩。