管翀，張曉東，周文來，謝芳芳，成子己，陳子穎，顧元嘉，姚斐

上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，上海 201203

糖尿病是常見的慢性代謝性疾病。國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計顯示，我國有超過1.14億人患有此病，患者數(shù)量高居世界第一。90%～95%的糖尿病患者是由于機體胰島素分泌不足及胰島素抵抗引起的以多飲、多食、多尿、消瘦、乏力為主要臨床表現(xiàn)的2型糖尿病[1]。中國的糖尿病患者以中老年居多[2]。全球糖尿病患者每年醫(yī)療費用支出高達7 270億美元，給人類健康和經(jīng)濟發(fā)展帶來了巨大的挑戰(zhàn)[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療2型糖尿病方法較多，但多存在一定的不良反應(yīng)，如影響胃腸道功能、存在肝腎毒性等，故患者不愿長時間采用此類藥物。因此，我們亟須尋找不良反應(yīng)少、經(jīng)濟有效、患者愿意長時間采用的治療方法。

推拿因其治療過程輕柔和緩、不良反應(yīng)少、易被患者接受等優(yōu)勢，在臨床廣泛運用于2型糖尿病[5]。Meta分析顯示，推拿治療2型糖尿病療效顯著，具有降低患者空腹血糖的作用[6]。本研究通過對近40年來推拿治療2型糖尿病的文獻進行整理，運用聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等挖掘分析技術(shù)，分析推拿治療2型糖尿病的臨床應(yīng)用規(guī)律，以期為臨床治療2型糖尿病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料運用Note Express軟件檢索1979年1月至2020年1月收錄于中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Medline以及Embase數(shù)據(jù)庫中推拿治療2型糖尿病的文獻。中文檢索詞以“糖尿病”“2型糖尿病”分別與“推拿”“按摩”“手法”組合檢索；外文檢索詞以："type 2 diabetes" "diabetes"分別于"tuina" "massage" "acupressure"組合進行檢索。檢索期限為1979年1月至2020年1月。

1.2 文獻篩選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①推拿治療2型糖尿病的臨床研究文獻；②患者明確被診斷2型糖尿病；③文獻中記載有詳細(xì)取穴。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、理論探討、動物實驗、Meta分析等；②相同試驗發(fā)表的文獻選擇其發(fā)表較晚的1篇；③樣本量<10例的文獻。

1.3 文獻檢索過程由兩名檢索人員分別對文獻進行搜索，并獨立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文獻題目、摘要及全文等方式，對文獻進行評價，并交叉審核，如存在爭議文獻，則與通信作者進行討論，得到最終納入文獻。

1.4 數(shù)據(jù)處理將文獻按照文獻名稱、發(fā)表時間、作者及穴位錄入Microsoft Office Excel 2019，建立數(shù)據(jù)庫。參照全國高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》對腧穴名稱進行規(guī)范。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，整個過程將由兩名研究人員獨立錄入，錄入完畢后將對數(shù)據(jù)進行核對，確保數(shù)據(jù)真實有效。運用Microsoft Office Excel 2019對腧穴使用頻率進行分析。運用SPSS Statistic 25.0軟件將高頻腧穴(使用頻率>15%)進行聚類分析，結(jié)果以樹形圖展示，運用SPSS Modeler 18.0軟件將高頻腧穴采用Apriori算法對數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并構(gòu)建高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)(最低支持度40%，最低置信度80%)。

2 結(jié)果

2.1 腧穴頻次共檢出文獻205篇，按文獻篩選標(biāo)準(zhǔn)排除重復(fù)及不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻160篇，最終納入45篇，共涉及腧穴89個，總頻次為510次，平均每個腧穴使用11.3次。使用頻率大于15%的腧穴共26個，累計占總頻次的76.1%。使用頻率前20位的腧穴均為特定穴，最高的前5位分別為足三里、脾俞、腎俞、腹、胃脘下俞，累計占總頻次的27%，表明推拿治療2型糖尿病所用腧穴相對集中，見表1。

表1 推拿治療2型糖尿病高頻腧穴(頻次≥7次)

2.2 腧穴部位推拿治療2型糖尿病所用腧穴主要分布在下肢部、腰背部及胸腹部，以下肢部為最多，見表2。其中下肢部足三里穴使用頻次最高，被使用31次，占總頻次的6%；使用頻率第2、第3的“脾俞”“腎俞”均位于腰背部，使用28次，占總頻次的11.0%。

表2 推拿治療2型糖尿病腧穴部位分布

2.3 腧穴歸經(jīng)推拿治療2型糖尿病所用腧穴歸經(jīng)以足太陽膀胱經(jīng)為最多，使用185次，用穴18個，包括脾俞、腎俞、胃脘下俞等；其次為任脈，使用68次，涉及12個腧穴，主要為中脘、關(guān)元、氣海等；足陽明胃經(jīng)居第3位，使用67次，涉及7個穴位，主要為足三里、天樞、豐隆等，見表3。

表3 推拿治療2型糖尿病腧穴歸經(jīng)分布

2.4 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則高頻腧穴共33條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中兩個腧穴組合8條、3個腧穴組合24條、4個腧穴組合1條。“足三里→腎俞”支持度最高(62.22%)，“足三里→三陰交”置信度最高(100.00%)，“足三里→腎俞”提升度最高(1.92)。高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則見表4，關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)見圖1。

表4 推拿治療2型糖尿病高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 推拿治療2型糖尿病高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

2.5 聚類分析對26個高頻腧穴進行聚類分析，可聚成3類。第1類：膈俞、膽俞、肝俞、三焦俞、氣海、上脘、三陰交、血海、天樞、梁門、肺俞、胃俞；第2類：豐隆、陰陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪；第3類：中脘、關(guān)元、腹、脾俞、胃脘下俞、腎俞、足三里。高頻腧穴聚類樹狀圖見圖2。

圖2 推拿治療2型糖尿病高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

糖尿病屬中醫(yī)消渴、脾癉、消癉范疇，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》載：“治上消者，宜潤其肺，清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，益滋其腎，兼補其肺?！敝赋霾∽兣K腑為肺、脾、腎，尤以脾、腎為重[7]。2型糖尿病主要可分為脾癉、消癉兩大類。脾癉患者多喜食肥甘，缺乏運動，導(dǎo)致攝入飲食水谷不消，濕熱積聚，脾運不及，繼而生病。消癉患者多形體消瘦，以臟腑柔弱、情志怫郁或衛(wèi)分郁熱為發(fā)病因素，以氣分熱盛為核心病機[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，推拿治療2型糖尿病最常用的腧穴是足三里、脾俞、腎俞、腹、胃脘下俞。其中足三里穴選用頻率最高，足三里為胃之下合穴，具有健脾和胃，調(diào)中補虛之功[10-11]?！鹅`樞·五邪》載：“邪在脾胃，則病肌肉痛；陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑；陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛；陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)于三里?！彼詿嶂猩起?、脾胃功能不足的2型糖尿病常用此穴。脾俞、腎俞為脾、腎之背俞穴，可治療相應(yīng)臟腑的疾病。脾主運化，能將水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)向四周輸布，滋潤四周臟腑組織；腎主水，腎氣能夠使得膀胱水液向上輸布滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)。刺激脾俞、腎俞能夠通過影響調(diào)節(jié)人體水液代謝，改善2型糖尿病患者由于津液輸布異常導(dǎo)致的燥熱傷津。腹為小兒推拿特定穴，亦常運用在成人推拿之中，具有調(diào)節(jié)臟腑氣機，恢復(fù)臟腑正常生理功能的作用[12]?！独逭茨σg(shù)》載：“如得左回右轉(zhuǎn)三七，和氣如用，要用身內(nèi)一百一十三法，回轉(zhuǎn)三百六十骨節(jié)，動脈搖筋，氣血布澤，二十四氣和潤，臟腑均調(diào)?！毖芯勘砻?，推拿腹部可改善2型糖尿病大鼠糖脂代謝，減輕機體炎癥反應(yīng)，其作用機制可能與通過調(diào)整腸道菌群促進膽汁酸代謝有關(guān)[13]。胃脘下俞別名胰俞，是治療糖尿病之經(jīng)驗穴[14-16]?！肚Ы鹨矸健份d：“消渴咽喉干，灸胃管下俞三穴各百壯?！爆F(xiàn)代研究也表明，胃脘下俞具有調(diào)節(jié)人體糖脂代謝，調(diào)節(jié)胰島素分泌，改善胰島素抵抗，保護胰島β細(xì)胞及抑制其凋亡等多種作用[17]，所以胃脘下俞常用于治療2型糖尿病。

從腧穴分布部位來看，選穴以腰背部為主，其次為下肢部。胸腹部屬陰，腰背部屬陽，2型糖尿病多以陰虛為本，燥熱為表?！吧浦侮幷?，從陽引陰”。通過推拿手法調(diào)整腰背部陽經(jīng)氣血經(jīng)絡(luò)，使陰陽氣血恢復(fù)為平衡的狀態(tài)，促進疾病的康復(fù)。這也體現(xiàn)了“臟腑腹背，氣相通應(yīng)”的腰背部主治規(guī)律[18]。

腧穴歸經(jīng)前3位分別是膀胱經(jīng)、任脈、胃經(jīng)。膀胱經(jīng)被選作主穴最多。這是因為脾俞、腎俞、胃脘下俞等背俞穴頻繁被選用的緣故?！额惤?jīng)》有“十二俞皆通于臟氣”的說法，表明選用這些腧穴可以治療相應(yīng)臟腑，體現(xiàn)了治病求本的治療原則?，F(xiàn)代研究中也顯示，胰腺傳入神經(jīng)的背根神經(jīng)節(jié)與胃脘下俞、脾俞、腎俞脊神經(jīng)后支分布區(qū)域存在交匯重疊，刺激相應(yīng)腧穴可以刺激胰腺的傳入神經(jīng)，進而刺激胰腺，改善患者糖脂代謝[19]。任脈主任一身之陰，任脈貫通胸腹并在此與六陰經(jīng)相交，刺激任脈腧穴可以補充人體陰之不足，體現(xiàn)了“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的近治作用[20-21]。趙獻可《醫(yī)貫消渴論》載：“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“元氣不升，大氣下陷，脾不散精。”由于脾胃運化水谷能力減弱，精微物質(zhì)無法散布全身，肺失滋養(yǎng)則生燥熱，則會產(chǎn)生消渴的癥狀。在治療中刺激足陽明胃經(jīng)腧穴有助于提升機體脾胃功能，提高津液輸布能力，治療2型糖尿病，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的原則[22-24]。

對推拿治療2型糖尿病的高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，支持度最高的腧穴穴對為：脾俞→胃脘下俞；腎俞→足三里；胃脘下俞→脾俞；胃脘下俞→腎俞；胃脘下俞，脾俞→腎俞。足三里→三陰交置信度最高(100.00%)，說明在高頻腧穴出現(xiàn)的處方中，足三里出現(xiàn)的腧穴處方一定會出現(xiàn)三陰交穴。足三里穴是足陽明胃經(jīng)合穴，具有調(diào)脾和胃、補中益氣的作用。三陰交穴是足太陰脾經(jīng)腧穴，是肝脾腎三經(jīng)的交會點?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“飧泄補三陰交，上補陰陵泉，皆久留之，熱行乃止?！惫嗜幗痪哂薪∑⒄{(diào)肝補腎，滋陰益氣清熱之功。刺激足三里聯(lián)合三陰交治療2型糖尿病患者具有補脾益血、補中益氣、調(diào)補肝腎之功[25-26]。

高頻腧穴可聚為3類。聚類方Ⅰ為：中脘、關(guān)元、腹、脾俞、胃脘下俞、腎俞、足三里。中脘為胃經(jīng)募穴，八會穴之腑會，足三里為胃之下合穴，脾俞為脾之背俞穴，腹為小兒特定穴。此4穴合用可健脾益氣，和胃化濁。腎俞為腎之背俞穴，關(guān)元為小腸募穴，兩穴同用可培腎固本、補益元氣，胃脘下俞為治療2型糖尿病之經(jīng)外奇穴。此聚類方腧穴同用可補腎益氣、健脾化濁，正應(yīng)脾癉患者“中滿內(nèi)熱”之癥。聚類方Ⅱ為：膈俞、膽俞、肝俞、三焦俞、氣海、上脘、三陰交、血海、天樞、梁門、肺俞、胃俞。肝俞配膽俞可疏肝利膽，安神定志；肺俞、氣海、三焦俞、上脘、膈俞合用，可行氣寬中；三陰交健脾利濕；血?？勺剃幯a血；梁門、天樞、胃俞穴可健脾理氣祛濕。此聚類方腧穴合用可疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰，正應(yīng)消癉患者臟腑柔弱之癥。聚類方Ⅲ為：豐隆、陰陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪。豐隆配陰陵泉可補脾利濕化濁；合谷配曲池可清腑瀉熱；涌泉配太溪可固攝腎氣、滋陰清熱；脊柱為小兒特定穴，臨床操作以捏脊為多，有調(diào)陰陽、理氣血、和臟腑、培元氣之功。此聚類方腧穴合用可滋陰清熱、培元化濁，正應(yīng)消癉患者衛(wèi)分郁熱之癥。

綜上，本研究通過對推拿治療2型糖尿病的臨床規(guī)律進行數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)足三里、脾俞、腎俞、腹、胃脘下俞是推拿治療2型糖尿病使用頻率最高的腧穴，足太陽膀胱經(jīng)、任脈、足陽明胃經(jīng)腧穴使用頻率最高，推拿主要選取了腰背部和下肢部腧穴。通過聚類分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，我們推薦：中脘、關(guān)元、腹、脾俞、胃脘下俞、腎俞、足三里作為治療2型糖尿病患者中滿內(nèi)熱的腧穴處方；膈俞、膽俞、肝俞、三焦俞、氣海、上脘、三陰交、血海、天樞、梁門、肺俞、胃俞 作為治療2型糖尿病患者臟腑柔弱的腧穴處方；豐隆、陰陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪作為治療2型糖尿病患者衛(wèi)分郁熱的腧穴處方。

本研究運用數(shù)據(jù)挖掘?qū)ν颇弥委?型糖尿病的現(xiàn)代選穴規(guī)律進行分析，其結(jié)果可為臨床選穴提供借鑒和參考。目前，推拿治療2型糖尿病的研究仍存在部分問題：對于推拿治療2型糖尿病的研究還比較少，存在缺乏高質(zhì)量、大樣本試驗，結(jié)局指標(biāo)較為單一等問題。因此，建議在接下來的研究中可以進一步擴大樣本量，豐富結(jié)局指標(biāo)，以期更好地服務(wù)臨床。