趙艷曉，趙瑞欽，畢曉英

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

凍融胚胎移植(frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)自1983年在臨床妊娠中成功應(yīng)用后，已在臨床逐漸推廣和使用，其能有效提高累積妊娠率，降低多胎妊娠率和卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，避免卵巢穿刺和反復(fù)促排卵造成的創(chuàng)傷，也能夠減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。隨著胚胎冷凍技術(shù)和解凍技術(shù)的不斷成熟，臨床已經(jīng)將FET技術(shù)作為不孕癥的主要治療手段，并有效提高了優(yōu)質(zhì)胚胎率，改善了妊娠結(jié)局[2]。但目前有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，除胚胎質(zhì)量外，子宮內(nèi)膜容受性與胚胎著床和妊娠成功率也有密切相關(guān)性，可造成FET反復(fù)終止失敗，而近35%的不孕癥患者有子宮內(nèi)膜異位癥，因此，選擇有效方式改善子宮內(nèi)膜情況，提高子宮內(nèi)膜容受性，是改善FET妊娠結(jié)局的重要舉措[3-4]。長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotrophin releasinghormone agonist，GnRH-a)能夠?qū)?nèi)源性黃體生成激素進(jìn)行有效控制，進(jìn)而抑制其峰值出現(xiàn)，便于掌握高質(zhì)量卵子，且具備取卵數(shù)量多、取消率低等優(yōu)點(diǎn)，作用于子宮內(nèi)膜可調(diào)節(jié)局部炎性反應(yīng)和生殖內(nèi)環(huán)境，達(dá)到較高的胚胎植入率[5-6]。隨著促排卵時(shí)間的延長，促性腺激素用量增加，部分患者甚至出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征[7]。不孕癥是脾腎兩虛所致胞宮失養(yǎng)而無法滋養(yǎng)生長、攝精成孕所致，因而，臨床治療應(yīng)以健脾補(bǔ)腎、氣血雙調(diào)為主[8]。本研究采用自擬益脾補(bǔ)腎滋養(yǎng)方改善FET妊娠結(jié)局及子代結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性分析的研究方法，選取2018年1月至2020年1月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的112例FET患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各56例。觀察組年齡25～41(32.15±4.38)歲，不孕時(shí)間4～15(5.56±1.67)年，體質(zhì)量指數(shù)(22.35±2.08)kg·m-2；對照組年齡26～41(33.07±4.79)歲，不孕時(shí)間4～14(5.18±1.89)年，體質(zhì)量指數(shù)(22.49±2.17)kg·m-2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)不孕癥診斷指南(2019版)確診為不孕癥的女性[9]。

1.3 病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)：①行FET且使用GnRH-a(Gonadotropin-releasing Hormone Agonist)預(yù)處理的患者；②年齡超過20周歲的患者；③子宮內(nèi)膜、卵巢功能評估正常的患者；④全胚冷凍的患者；⑤子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案為激素替代人工周期或自然周期的患者；⑥治療依從性好，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)：①合并多囊卵巢綜合征、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥的患者；②既往有卵巢手術(shù)史的患者；③合并瘢痕子宮、子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜病變、薄型子宮內(nèi)膜或?qū)m腔積液的患者；④合并內(nèi)分泌疾病或結(jié)核的患者；⑤合并家族遺傳性疾病或自身免疫性疾病的患者。

1.4 治療方法對照組給予GnRH-a治療：患者在月經(jīng)第2天皮下注射3.7 g的GnRH-a(商品名：達(dá)菲林；廠家：益普生法國生物技術(shù)公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20090274；規(guī)格：每支3.75 mg)，注射28 d后采用雌激素遞增方案，給予戊酸雌二醇(商品名：補(bǔ)佳樂；廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：20171038；規(guī)格：每片1 mg)，首日給予4 mg·d-1，每4 d加量2 mg。月經(jīng)第13天監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，若不超過8 mm，則將補(bǔ)佳樂加量為10 mg·d-1，3 d后再行超聲監(jiān)測，若厚度超過8 mm且血清雌二醇(estradiol，E2)水平超過150 ng·L-1，則轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。移植前3 d肌內(nèi)注射40 mg黃體酮注射液(商品名：黃體酮注射液；廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：H33020829；規(guī)格：1 mL10 mg)，移植前2 d、1 d、當(dāng)日分別肌肉注射60 mg黃體酮注射液，并口服10 mg，每天3次，黃體酮片(商品名：左炔諾孕酮片；廠家：北京法莫斯達(dá)制藥科技有限公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20133081；規(guī)格：每片1.5 mg)。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予益脾補(bǔ)腎滋養(yǎng)方，在患者月經(jīng)結(jié)束后第1天開始服用，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。方藥組成：菟絲子 20 g，黨參 20 g，當(dāng)歸 15 g，續(xù)斷片 15 g，仙茅 15 g，懷牛膝 15 g，杜仲 10 g，山藥 10 g，白術(shù) 10 g，丹參 10 g，茯苓 10 g，甘草 6 g。以上中藥由河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥房提供，以水煎服，分兩份，早晚各 1 次。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者子宮情況、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜和子宮動(dòng)脈血流情況、妊娠結(jié)局、孕婦妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①子宮情況：監(jiān)測竇卵泡計(jì)數(shù)(B超檢查)、子宮內(nèi)膜厚度(B超檢查)、子宮內(nèi)膜增殖時(shí)間(彩超檢查并記錄)、子宮體積(B超檢查)、E2水平(酶聯(lián)免疫吸附法)。②轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜和子宮動(dòng)脈血流情況：記錄轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜血流的子宮內(nèi)膜血流指數(shù)(vascular index，VI)、內(nèi)膜血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)、血管血流指數(shù)(vascular flow index，VFI)水平，記錄轉(zhuǎn)化日子宮動(dòng)脈血流的子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velccity，EDV)、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index，RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、收縮期峰值/舒張末期流速(peak systolic/end diastolic flow rate，S/d)水平。③妊娠結(jié)局：記錄并計(jì)算移植胚胎數(shù)、多胎妊娠率、胚胎復(fù)蘇率、胚胎種植率、臨床妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率。④孕婦妊娠結(jié)局：記錄并計(jì)算孕婦胎盤早剝、胎膜早破、分娩出血、早產(chǎn)、傷口感染發(fā)生率。⑤新生兒結(jié)局：記錄并計(jì)算新生兒出生體質(zhì)量、低血糖、胎兒窘迫、新生兒窒息、巨大兒、死胎死產(chǎn)、胎兒畸形、宮內(nèi)生長受限的發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后子宮情況比較與對照組比較，觀察組的子宮內(nèi)膜厚度、E2水平均升高，子宮內(nèi)膜增殖時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后子宮情況比較

2.2 兩組患者轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜血流和子宮動(dòng)脈血流比較與對照組比較，觀察組的轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜血流中FI、VFI水平升高，轉(zhuǎn)化日子宮動(dòng)脈血流的RI、PI水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜血流和子宮動(dòng)脈血流比較

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較與對照組比較，觀察組移植胚胎數(shù)、多胎妊娠率較低，胚胎復(fù)蘇率、胚胎種植率、臨床妊娠率均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局比較與對照組比較，觀察組孕婦胎盤早剝、胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.5 兩組新生兒結(jié)局比較與對照組比較，觀察組新生兒死胎死產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組新生兒結(jié)局比較 例(%)

3 討論

據(jù)報(bào)道，近15%的育齡夫婦存在不孕癥，該病已成為腫瘤和心血管疾病后對人類身心健康影響嚴(yán)重的第3位疾病[10]。飛速發(fā)展的現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)不僅有效治療了不孕癥，也給無數(shù)個(gè)家庭帶來了福音，其中胚胎冷凍技術(shù)是臨床使用率升高，且效果較佳的技術(shù)之一，而使用該技術(shù)成功妊娠的關(guān)鍵為FET周期中內(nèi)膜準(zhǔn)備[11]。臨床中常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括促排卵周期、自然周期、激素替代(HRT)周期，其中自然周期僅適用于有規(guī)律月經(jīng)周期的患者，對于月經(jīng)失調(diào)或存在排卵障礙的患者多采用HRT周期和促排卵周期[12]。本研究采用HRT-FET進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，通過使用外源性孕激素和雌激素替代正常月經(jīng)周期，操作性和可控性較佳。

凍融胚胎移植成功妊娠受到胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性的影響較大，但胚胎質(zhì)量僅占部分因素，絕大多數(shù)失敗病例是子宮內(nèi)膜容受性降低所致[13]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜在高水平雌激素、孕激素的作用下，允許胚胎定位、黏附和侵入的過程中內(nèi)膜間質(zhì)所出現(xiàn)的變化，這種變化能夠允許胚胎在短時(shí)間內(nèi)著床，以便胚胎成功種植[14]。因此，選擇恰當(dāng)?shù)呐咛ヒ浦矔r(shí)機(jī)是獲得FET妊娠成功的關(guān)鍵。

中醫(yī)認(rèn)為，胞宮為奇恒之腑，需定期藏瀉，以致孕育[15]。而腎藏精，人體的生長發(fā)育與腎中精氣盛衰相關(guān)，腎中精氣對促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長為正常厚度有重要作用[16]。因此，當(dāng)人體腎精匱乏時(shí)則無法滋養(yǎng)后天，患者氣血不足，血海不溢，子宮內(nèi)膜無法生長，降低了子宮內(nèi)膜容受性[17]。而脾為后天之本，化生營血。因此，脾腎虧虛，則胞宮失養(yǎng)，限制了子宮內(nèi)膜的生長[18]。中醫(yī)治療不孕癥患者多由脾腎虧虛出發(fā)，治腎以補(bǔ)水液代謝失調(diào)，治脾以運(yùn)化水谷，進(jìn)而潤養(yǎng)胞宮，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，提高子宮內(nèi)膜容受性，以達(dá)到治療目的[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組的子宮內(nèi)膜增殖時(shí)間縮短、子宮內(nèi)膜厚度、E2、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜血流中FI、VFI水平升高，轉(zhuǎn)化日子宮動(dòng)脈血流的RI、PI水平降低。說明觀察組患者的子宮內(nèi)膜情況明顯改善，進(jìn)而改善了子宮內(nèi)膜容受性，提高了凍融胚胎移植成功率。益脾補(bǔ)腎滋養(yǎng)方以四君子湯加補(bǔ)腎滋血藥物治療，方中以黨參、當(dāng)歸、菟絲子為君藥，以白術(shù)、山藥、續(xù)斷、仙茅、懷牛膝、杜仲為臣藥，并佐以丹參、茯苓，以甘草調(diào)和諸藥。黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，可補(bǔ)中益氣、健脾益肺、養(yǎng)血生津[20]；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸心、肝、脾經(jīng)，可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛[21]；菟絲子味甘，性溫，歸腎、肝、脾經(jīng)，可固精縮尿、滋補(bǔ)肝腎、明目安胎、止瀉[22]；三藥合用，可補(bǔ)氣血、補(bǔ)腎健脾。白術(shù)味苦、甘，性溫，可健脾益氣、燥濕利水、安胎止汗[23]；山藥味甘，性溫、平，無毒，歸脾、肺經(jīng)，可治傷中，除寒熱邪氣，可補(bǔ)中益氣強(qiáng)陰；仙茅辛熱，歸腎經(jīng)，能祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)腎陽；續(xù)斷味苦、辛，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)肝腎、續(xù)折傷、強(qiáng)筋骨、止崩漏[24]；懷牛膝味苦、酸，性平，歸肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋通絡(luò)、散惡血；杜仲味甘微辛，性溫，歸腎、肝經(jīng)，可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎；諸藥共奏補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)腎強(qiáng)體之功。丹參味苦，性微寒，歸肝、心經(jīng)，可通經(jīng)止痛、活血祛瘀、涼血消癰、清心除煩；茯苓味甘、淡，性平，歸肺、心、腎、脾經(jīng)，可利水滲濕、寧心健脾。二者使本方滋而不膩，補(bǔ)而不滯。甘草，味甘，性平，歸肺、心、胃、脾經(jīng)，可補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳、清熱解毒、緩急止痛，可調(diào)和諸藥。全方共奏健脾補(bǔ)腎、氣血雙調(diào)、強(qiáng)身健體的功效[25]，為子宮內(nèi)膜生長提供了充分的滋養(yǎng)，改善了子宮內(nèi)膜容受性，建立了良好的凍融胚胎移植環(huán)境，因而改善了妊娠結(jié)局。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組孕婦胎盤早剝、胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率均降低，觀察組新生兒死胎死產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率均降低。以上說明，觀察組患者的脾腎功能明顯提高，機(jī)體精氣十足，給予子宮充分的滋養(yǎng)，形成了較佳的子宮調(diào)節(jié)。凍融胚胎移植成功后，在較佳的子宮環(huán)境內(nèi)生長，降低了孕婦和新生兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，安全性較佳。但其具體作用機(jī)制仍需在今后的研究中進(jìn)一步探究。

綜上所述，益脾補(bǔ)腎滋養(yǎng)方聯(lián)合GnRH-a可有效改善FET婦女子宮情況和轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜、動(dòng)脈血流情況，改善妊娠結(jié)局，降低胎膜早破率和早產(chǎn)率，改善新生兒死胎死產(chǎn)、胎兒畸形情況。