付燕來，杲春陽，邱林杰，張晉

1.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091

失眠是指以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱為“不得臥”“目不瞑”“不能眠”等[2]。中醫(yī)治療多以臟腑理論為指導(dǎo)，從虛實(shí)論治失眠[3]，如張仲景用黃連阿膠湯治療心腎不交所致失眠[4]。張晉教授作為龍砂醫(yī)學(xué)流派的主要傳承人，基于顧植山教授三陰三陽開闔樞理論，將其發(fā)展為從時(shí)間及空間的相關(guān)性，運(yùn)用經(jīng)方及開闔六氣針法相結(jié)合的特色論治方法，在治療失眠方面取得較好的療效，現(xiàn)分析其理論并附案例探討如下。

1 失眠的病機(jī)探討

治療疾病，必先求其本，尋其病機(jī)。張晉教授認(rèn)為失眠的病機(jī)主要在于陰陽氣交失常。氣交在五運(yùn)六氣理論中代表機(jī)體氣機(jī)循行的連接點(diǎn)，人體睡眠周期與陰陽營衛(wèi)之氣的循行規(guī)律有著密切關(guān)系，至夜陽交入于陰及衛(wèi)潛入于營則可安寐。如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》言：“陰陽相貫，如環(huán)無端……故氣至陽而起，至陰而止……榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑[5]?！比幦栭_闔樞理論從陰陽氣機(jī)的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)過程中認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)病機(jī)制，以此理論為指導(dǎo)論治失眠收效甚佳。

2 三陰三陽開闔樞理論從時(shí)空上對(duì)失眠的治療意義

在失眠的治療中，《素問·陰陽離合論》中的三陰三陽開闔樞理論具有重要的指導(dǎo)意義，張晉教授將其與《傷寒論》中“六經(jīng)欲解時(shí)”相結(jié)合，運(yùn)用“司天-司人-司病證”的診療思維方法[6]，即辨天時(shí)運(yùn)氣、辨人體時(shí)期、辨病邪虛實(shí)，在此理論指導(dǎo)下從時(shí)間及空間的角度對(duì)失眠進(jìn)行論治。

2.1 三陰三陽與失眠的時(shí)間關(guān)系三陰三陽是自然界中陰陽在時(shí)間上盛衰變化周期性的一種動(dòng)態(tài)變化過程[7-8]。如《素問·至真要大論》中黃帝言陰陽之三何謂？岐伯答曰“氣有多少異用也”[2]，陰陽偏多偏少的不同，張晉教授認(rèn)為可將其視為自然界或同一事物的不同發(fā)展階段。正如《素問·天元紀(jì)大論》言：“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也。形有盛衰，謂五行之治，各有太過不及也[2]?！薄秱摗分械娜幦柌?cè)重于人的狀態(tài)[9]，而《素問·生氣通天論》言：“蒼天之氣，清凈則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害之，此因時(shí)之序[2]?！比松黻枤馀c自然界相貫通，“因時(shí)”表明人體氣機(jī)與時(shí)間的變化有關(guān)，“六經(jīng)欲解時(shí)”即為“六經(jīng)病相關(guān)時(shí)”，陽交于陰則寐，陰陽氣交異常則可致失眠，而六經(jīng)欲解時(shí)反映了陰陽氣交正常和異常的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

治療上當(dāng)遵循《素問·至真要大論》中提出的“審察病機(jī)，無失氣宜”[2]。張晉教授認(rèn)為所謂“氣宜”即指時(shí)間的周期節(jié)律可以對(duì)人體生理病理情況造成一定影響。六經(jīng)之氣當(dāng)有其旺盛之時(shí)，根據(jù)疾病出現(xiàn)或加重的時(shí)間與《傷寒論》中六經(jīng)欲解之時(shí)辰相對(duì)應(yīng)，即可辨為何經(jīng)之病，從而因時(shí)制宜，施以方藥。

2.2 開闔樞與失眠空間位置的關(guān)系陰陽之氣的盛衰變化在空間位置上常被理解為一種周期性的離合運(yùn)動(dòng)[10]?！端貑枴り庩栯x合論》云：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞[2]?！贝颂幵瓰殛U明經(jīng)絡(luò)穴位走行之意，后王冰言：“開闔樞者，言三陽之氣多少不等，動(dòng)用殊也。夫開者，所以司動(dòng)靜之基，闔者所以執(zhí)禁錮之權(quán)，樞者所以主動(dòng)轉(zhuǎn)之微[11]。”張晉教授認(rèn)為其中“開”為開張之意，“闔”為關(guān)閉之意，“樞”為樞紐之意，三陰三陽當(dāng)展現(xiàn)自然界陰陽離合存在的狀態(tài)，而開闔樞則表現(xiàn)為陰陽之氣時(shí)間與空間動(dòng)態(tài)的變化，其主要影響陽氣與陰氣的潛藏與釋放，通過“顧氏三陰三陽開闔樞圖”(見圖1)和將陰陽太極圖與洛書相疊加形成的“顧氏三陰三陽太極時(shí)相圖”(見圖2)對(duì)陰陽六氣進(jìn)行解讀，認(rèn)為失眠之病機(jī)在于開闔樞的運(yùn)行交接失常，由陽入陰則寐，提出循行之氣應(yīng)由陽明交入少陰。開闔樞代表人體氣機(jī)一種有序的空間變化，夜間陽氣交入于陰則正常入寐，同時(shí)氣應(yīng)由陽明交入少陰。圖1、圖2所示三陰三陽分別對(duì)應(yīng)其開闔樞位置，其人當(dāng)面南而立，可將此圖對(duì)應(yīng)于人身體各個(gè)部分，太陽開、少陽樞、陽明闔、太陰開、少陰樞及厥陰闔。張晉教授言辨明其為何經(jīng)之病變后，針刺六氣相應(yīng)病變部位，同時(shí)當(dāng)注重將氣機(jī)從陽引陰，以針刺法助人體調(diào)整陰陽氣機(jī)升降，使人體之氣機(jī)與自然界之氣機(jī)相應(yīng)，陽交入于陰故可安寐。

圖1 顧氏三陰三陽開闔樞圖

圖2 顧氏三陰三陽太極時(shí)相圖

3 六經(jīng)欲解時(shí)及六氣針法的運(yùn)用

3.1 時(shí)間上——從六經(jīng)欲解時(shí)治療失眠《傷寒論》[12]中對(duì)六經(jīng)病欲解時(shí)描述如下：“太陽病欲解時(shí)，從巳至未上” “陽明病欲解時(shí)，從申至戌上” “少陽病欲解時(shí)，從寅至辰上” “太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上” “少陰病欲解時(shí)，從子至寅上”及“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》言：“從其氣則和，違其氣則病[2]?！笔吲c三陰三陽周期運(yùn)動(dòng)節(jié)律失常有著密切的聯(lián)系。張晉教授認(rèn)為在“司天-司人-司病證”的診療思維方法中三陰三陽是陰陽開闔樞氣化運(yùn)動(dòng)象態(tài)，其在天為六氣，在人為六經(jīng)，在天人相應(yīng)的理論基礎(chǔ)上將自然之氣的周期變化與人體發(fā)生病理變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)行治療。

張晉教授認(rèn)為對(duì)失眠的治療應(yīng)關(guān)注患者癥狀出現(xiàn)或變化發(fā)生的時(shí)段，將其與六經(jīng)欲解時(shí)段相對(duì)應(yīng)，從而調(diào)整三陰三陽開闔樞的運(yùn)動(dòng)節(jié)律，選方則多運(yùn)用《傷寒論》中六經(jīng)病主方。如開太陽，即開達(dá)衛(wèi)氣使?fàn)I衛(wèi)之氣得到調(diào)和，方選麻黃劑、桂枝劑等；闔陽明，即使過亢之陽氣得以斂降，使陽入于陰，方選承氣湯方；舒少陽，即恢復(fù)少陽機(jī)轉(zhuǎn)之作用，出表當(dāng)助太陽開，入里當(dāng)助陽氣斂[13]，方選柴胡劑；運(yùn)太陰，即使陰氣斂陽氣藏，方選柴胡桂枝干姜?jiǎng)皇肇赎?，即使陰陽順接正常，方選烏梅丸；轉(zhuǎn)少陰，即使水火既濟(jì)，陰陽調(diào)和，方選黃連阿膠湯、雞子黃湯。如患者在凌晨3點(diǎn)出現(xiàn)易醒，此時(shí)屬少陽欲解時(shí)，可選用小柴胡湯以調(diào)少陽樞，若癥狀兼見血瘀之象，則合用血府逐瘀湯，調(diào)少陽氣機(jī)兼以活血化瘀，若合痰濕之象，則可合用三仁湯，合方中也應(yīng)蘊(yùn)含少陽劑之意。

3.2 空間上——運(yùn)用六氣針法治療失眠龍砂開闔六氣針法根據(jù)展現(xiàn)人體三陰三陽六氣盛衰運(yùn)行節(jié)律的“顧氏三陰三陽開闔樞圖”和“顧氏三陰三陽太極時(shí)相圖”作為理論來源，從空間方位作為切入點(diǎn)治療失眠。本針法無特定選穴及相應(yīng)補(bǔ)瀉手法，在全身各處以任意一點(diǎn)為中心均可作三陰三陽開闔樞太極圖，根據(jù)三陰三陽病機(jī)在相應(yīng)部位進(jìn)行針刺，其在頭頂、腹部、病灶局部等處均可施針治療[14]。三陰三陽開闔樞理論意在調(diào)和陰陽，恢復(fù)氣交。張晉教授在論治上遵循“無代化，無違時(shí)”，注重以人體之氣與自然之氣相應(yīng)，從癥狀出現(xiàn)及加重的時(shí)間點(diǎn)運(yùn)用經(jīng)方及其與三陰三陽相對(duì)應(yīng)的空間位置，運(yùn)用六氣針法對(duì)失眠進(jìn)行論治。

4 驗(yàn)案舉隅

董某，女，43歲。2019年10月24日以失眠半年余，伴疲勞乏力為主訴就診?；颊咂剿馗衅诜α?，睡眠不佳，凌晨1-2點(diǎn)醒，醒后不易再入睡，多夢(mèng)。刻下見：口干、口苦，心煩，胃時(shí)有隱隱作痛，惡食生冷，下眼瞼色暗，納可，大便干，1～2 d 1行，舌質(zhì)暗有瘀斑，舌苔薄白，脈細(xì)，左脈弦，右脈沉。中醫(yī)診斷：不寐(心肝熱熾，氣滯血瘀，厥陰不收)。治法：收厥陰，以烏梅丸加減。處方：烏梅20 g，細(xì)辛 6 g，干姜10 g，當(dāng)歸6 g，黑順片6 g，桂枝6 g，黃柏 6 g，黨參12 g，花椒3 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

2019年10月30日二診，患者訴服藥后睡眠總體較前有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)凌晨4-5點(diǎn)醒，疲勞乏力癥狀未見明顯緩解，口干，大便不干，每日1次，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，左脈寸細(xì)弦，右脈尺沉。處方改投柴胡桂枝干姜湯加減，方藥組成：柴胡24 g，黃芩9 g，黨參30 g，法半夏9 g，干姜6 g，大棗3 g，天花粉10 g，生牡蠣15 g，白芍20 g，醋莪術(shù)12 g，炙甘草12 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

2019年10月9日三診，患者訴睡眠較前已有較大好轉(zhuǎn)，夜間基本不醒，遂沿用原方治療。

按語：烏梅丸為《傷寒論》中厥陰病主方，厥陰為兩陰交盡也，其居?xùn)|向南，陰氣漸消，并合于陽，故為陰之“闔”。若厥陰樞機(jī)不利，陰陽氣不相順接，則陽氣難出，陰陽失調(diào)。丑至卯時(shí)為厥陰病欲解時(shí)，此期間正值陰氣將盡，陽氣初生，由陰出陽之時(shí)間節(jié)點(diǎn)，故厥陰病在此時(shí)段若“得天氣之助”，可邪退正復(fù)，“值旺時(shí)而解”則病愈；反之，疾病不能向愈，甚至可逆轉(zhuǎn)少陰成危重者。所以在其欲解時(shí)通過厥陰病主方烏梅丸改變機(jī)體的陰陽運(yùn)動(dòng)，使機(jī)體順應(yīng)天地陰陽的變化[15]，疾病則愈?；颊吡璩?-2點(diǎn)醒，正值丑時(shí)，故選烏梅丸進(jìn)行治療，藥之五味當(dāng)順其時(shí)，厥陰為風(fēng)淫所勝，應(yīng)以酸泄之，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之。柯琴在《傷寒來蘇集》中解烏梅丸：“君為梅之大酸，是伏其所主也；佐黃連瀉心而除痞，黃柏滋腎以除渴，先其所因也；腎者肝之母，椒附以溫腎，則火有所歸；肝得所養(yǎng)，是固其本；肝欲散，細(xì)辛干姜辛以散之；肝藏血，桂枝當(dāng)歸引血?dú)w經(jīng)也；寒熱雜用，則氣味不和，佐以人參，調(diào)其中氣[16]。”二診時(shí)患者癥狀總體有所好轉(zhuǎn)，恐病機(jī)由少陽樞機(jī)不利，初向太陰傳變，故用柴胡桂枝干姜湯使太陰“機(jī)轉(zhuǎn)”。

5 結(jié)語

我國中醫(yī)學(xué)其精妙之處在于注重宏觀思維與整體觀念，其整體絕非單獨(dú)將人作為整體觀察，而是將其置于宇宙這一大背景下來觀察。張晉教授認(rèn)為陰陽氣機(jī)升降是宇宙的基本規(guī)律，人體之氣機(jī)與宇宙自然之氣機(jī)相應(yīng)相合，順之則百病弗生，三陰三陽開闔樞理論注重天人相應(yīng)，從陰陽氣機(jī)的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)過程中認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生發(fā)展及變化，且治療上多運(yùn)用《傷寒論》原方，故以此理論為指導(dǎo)可為治療其他疾病及經(jīng)方的運(yùn)用拓寬思路。