張謀成 郭良奇 高楷峻 丁華新 唐玲 嚴志龍

1寧波市第一醫(yī)院胃腸外科，寧波 315000；2寧波大學醫(yī)學院，寧波 315211；3寧波市臨床病理診斷中心，寧波315021；4寧波市衛(wèi)生信息中心，寧波 315000

黑色素瘤是一種預后極差的惡性腫瘤，且發(fā)病率在全球范圍內逐年增高，中國近年來以每年3%～5%的速度遞增，文獻顯示中國2017年黑色素瘤年齡標化發(fā)病率為0.9/10萬，相較于1990年上升了110.3%，遠高于同期全球水平（41.2%）。目前對黑色素瘤高發(fā)的中國東部地區(qū)相關流行病學研究較少，本研究收集寧波市全民健康信息平臺的門診和住院數據以及寧波市臨床病理診斷中心的病理診斷信息，全面分析該地區(qū)黑色素瘤發(fā)病情況、發(fā)病趨勢和分布差異，并探究其差異原因，為循證政策和疾病預防策略提供信息。

資料與方法

一、資料來源

發(fā)病資料來源于寧波市全民健康信息平臺2011—2018年由寧波全市各家醫(yī)院上傳的門診和住院數據以及寧波市臨床病理診斷中心2011—2018年病理診斷信息，內容包括患者基本信息、診斷依據、診斷結果和報告單位等。人口資料來源于寧波市統計局，包括男女各年齡組的人口統計學數據、常住人口、戶籍人口數據。納入標準：根據美國癌癥聯合委員會 (American Joint Committee on Cancer)的定義，進展期黑色素瘤是指除了原位黑色素瘤（局限于表皮的黑色素瘤）外的所有黑色素瘤。

二、質量控制

寧波市全民健康信息平臺對每日數據上傳、下行情況進行監(jiān)控，及時反饋，完善的監(jiān)控體系，確保對賬通過率達98%以上，定期開展二次核查及次數據清洗。寧波市臨床病理診斷中心是由寧波6家市屬三級醫(yī)院病理科組建而成，負責寧波市級醫(yī)療機構臨床病理診斷工作，指導全市臨床病理診斷業(yè)務。

三、計算公式

粗發(fā)病率(或粗死亡率)=新發(fā)病例數/相應人口數×100 000；根據2010年第六周期人口中國人口構成計算中標率，中標率=（各年齡別發(fā)病數×中國人口相應各年齡組的人口數）/中國標準人口總數×100 000;根據Segi世界人口構成情況計算世標率，世標率=（各年齡別發(fā)病數×世界標準人口相應各年齡組的人口數）/世界標準人口總數×100 000；截縮率=(35~64歲年齡段各年齡別發(fā)病數×世界標準人口該年齡段相應各年齡組的人口數)/世界標準人口中35~64歲年齡段人口數×100 000。0~74歲累積發(fā)病率=[0~74歲各年齡組(5歲作為一個年齡組)發(fā)病率相加×5]×100%。

年度變化百分比（APC）=100×(

e

β-1)，其中β為線性模型：y=μ+βx+ε的回歸系數，在此線性模型中，y代表對疾病發(fā)病率率取自然對數，以年份x為自變量構建，β和ε分別指截距和隨機誤差。

四、統計學方法

采用Excel 2016軟件建立數據庫，通過SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。計算進展期和全部黑色素瘤患者的APC，比較歷年世標率的趨勢，對APC采用

t

檢驗。黑色素瘤類型、地區(qū)分布和就診醫(yī)院級別的比較采用χ檢驗。

P

＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

一、2011—2018年寧波黑色素瘤的發(fā)病情況

由表1可見2011—2018年寧波市黑色素瘤發(fā)病總人數為1 047例，其中男543例，女504例，男女發(fā)病比例為1.17∶1；進展期黑色素瘤765例（73.07%），原位黑色素瘤282例（26.93%）。2011—2018年的黑色素瘤粗發(fā)病率為1.657/10萬，中標率為1.642/10萬，世標率1.454/10萬，其中2017年粗發(fā)病率及中標率最高，而世標率和35~64歲截縮率的高峰分別為2015年和2016年，0~74歲累積發(fā)病率在2018年達到峰值，為0.237%。2018年黑色素瘤世標率比2011年上升了519.81%，APC為28.79%，差異有統計學意義(

t

=4.72,

P

=0.003)。進展期黑色素瘤的粗發(fā)病率、中標率、世標率均低于總體黑色素瘤。

表1 2011—2018年寧波市黑色素瘤發(fā)病趨勢

注：APC：年度變化百分比

?

二、2011—2018年寧波黑色素瘤年齡和性別分布

圖1顯示,就年齡標化別發(fā)病率而言，2011—2018年,男女年齡別發(fā)病率在70~74歲組以前，基本重疊，0~4歲年齡組有一個小高峰，而后緩慢下降，到15~19歲年齡組緩慢上升，自40~44歲組開始，黑色素瘤發(fā)病率隨年齡增加而升高，但到70~74歲組，年齡增高發(fā)病率開始下降。女性黑色素瘤發(fā)病多發(fā)生在65~74歲組，男性85歲以上組的發(fā)病率最高。不同性別發(fā)病率對比顯示，男性粗發(fā)病率和世標發(fā)病率分別為1.68/10萬和1.47/10萬，均高于女性（1.63/10萬和1.45/10萬）；而女性0~74歲的累積發(fā)病率及35~64歲的截縮率分別為0.16/10萬和1.93/10萬，均高于男性（0.15/10萬和1.72/10萬），不同性別粗發(fā)病率差異無統計學意義（χ＝0.27，

P

＝0.604）。

圖1 寧波市不同年齡和不同性別人群黑色素瘤粗發(fā)病率（2011—2018年）

三、2011—2018年寧波黑色素瘤病理來源分布

1 047例黑色素瘤病例中有179例（17.1%）的病理來源無法查詢，其余絕大多數來源于皮膚和黏膜，分別為657例(62.75%)和172例(16.43%)，而來源于眼脈絡膜和中樞神經系統分別為30例(2.87%)和9例(0.86%)，后兩者較少見。發(fā)病于皮膚和黏膜的女性患者占比稍高于男性，而在眼脈絡膜和中樞神經系統則男性高于女性，但男、女性組間比較差異無統計學意義（χ=2.72，

P

=0.606）。詳見表2。

表2 2011—2018年寧波市黑色素瘤病理來源分布[例（%）]

?

四、黑色素瘤在寧波各縣市區(qū)的分布情況

1 047例黑色素瘤患者中，43例(4.11%)地址不詳，56例(5.35%)來自浙江省內寧波以外地區(qū)，89例(8.50%)來自浙江省外地區(qū)，結合歷年來各區(qū)戶籍人口計算各區(qū)的粗發(fā)病率如表3所示，寧波市戶籍人口黑色素瘤粗發(fā)病率為2.26/10萬，而最高者寧波市鎮(zhèn)海區(qū)為4.56/10萬，寧波市各區(qū)間年均粗發(fā)病率差異存在統計學意義（χ=124.38，

P

=0.003）。

表3 2011—2018年寧波市各縣市區(qū)戶籍人口黑色素瘤年均粗發(fā)病率對比

?

五、2011—2018年寧波市黑色素瘤就診醫(yī)院級別分布

表4顯示，659例患者（62.94%）就診于市級醫(yī)院，290例患者(27.7%)就診于縣區(qū)級醫(yī)院，僅有98例患者（9.36%）就診于社區(qū)衛(wèi)生院，就診醫(yī)院差異存在統計學意義（χ=96.01，

P

<0.001）。在就診醫(yī)院占比上，2011—2018年間市級醫(yī)院有所回落，縣市級醫(yī)院占比由2011年的13.89%提升至2016年的40.32%，2018年回落至36.13%，社區(qū)衛(wèi)生院也從2011年的0提升至2018年的15.18%。

表4 2011—2018年寧波市黑色素瘤就診醫(yī)院級別分布[例（%）]

?

討 論

黑色素瘤來源部位復雜，且不同分期治療及預后差異很大，早期往往僅需簡單門診手術局部切除即可治愈，而目前的治療措施對進展期的效果均不佳，以上原因導致當前黑色素瘤流行病學統計困難，這也是我國關于黑色素瘤流行病學研究較少的原因。歐洲一項流行病學研究顯示，歐洲各國之間由于診斷延遲和報告或登記方面的差異，存在漏診或漏登記可能，從而導致黑色素瘤的發(fā)病差異巨大，例如瑞士和希臘的發(fā)病率分別為19.2/10萬和2.2/10萬，2018年美國的研究也顯示，有56%醫(yī)生沒有積極上報黑色素瘤的診斷，因此中國也需要更多的黑色素瘤流行病學相關研究以真實反映實際發(fā)病情況。既往研究顯示，中國東部地區(qū)黑色素瘤高發(fā)，比如2003—2007年浙江省嘉興市總體發(fā)病率為0.80/10萬，僅次于大連市（0.94/10萬）排第二，而其男性中標率和死亡率為全國最高。本研究結果顯示，寧波地區(qū)2017年黑色素瘤的發(fā)病率為2.436/10萬，遠高于2017年癌癥登記數據報道的中國東部黑色素瘤發(fā)病率（1.5/10萬），但如果去除原位黑色素瘤后，2017年寧波進展期黑色素瘤發(fā)病率為1.524/10萬，與該報道基本符合，說明目前我國腫瘤登記中心的數據僅為侵襲性黑色素瘤，從而嚴重低估了黑色素瘤的發(fā)病率和疾病負擔。原位黑色素瘤近年來增加速度高于侵襲性黑色素瘤，本研究的數據提示2011—2018年寧波原位黑色素瘤比例達26.93%。雖然原位黑色素瘤和侵襲性黑色素瘤之間的關系尚存爭議，但一般認為大多數侵襲性黑色素瘤起源于原位黑色素瘤，切除原位黑色素瘤能有效地預防侵襲性黑色素瘤，建議今后要進一步關注原位黑色素瘤的發(fā)生和發(fā)展。

據報道近年來中國每年約有20 000例新增黑色素瘤病例。本研究數據顯示，2018年寧波黑色素瘤的發(fā)病率比2011年上升了519.81%，高于1990—2017年中國水平（110.3%），更是遠高于同時期全球水平（41.2%）。黑色素瘤發(fā)病率增加的原因是多方面的，其中老齡化被認為是可能的主要驅動因素。本研究顯示，男女黑色素瘤發(fā)病率隨年齡增加而升高，女性黑色素瘤高發(fā)于65~74歲，男性高發(fā)于85歲以上；同時，既往研究也顯示，70歲以上老年男性黑色素瘤發(fā)病率明顯超過女性，但具體原因不明，可能與生活習慣以及防曬用品的使用等因素相關。此外，既往國內外黑色素瘤流行病學研究未包括原位黑色素瘤的數據，而本研究將其納入統計，且由于其占比逐年增加，導致寧波地區(qū)發(fā)病率高于中國，甚至全球水平。

本研究中，絕大多數黑色素瘤來源于皮膚和黏膜，分別占62.75%和16.43%，這與既往研究的結果類似。既往研究顯示，中國城市地區(qū)黑色素瘤的發(fā)病率明顯高于農村地區(qū)，本研究中亦有類似的發(fā)現：發(fā)病率最高為鎮(zhèn)海區(qū)（4.56/10萬），最低為慈溪市（0.44/10萬），二者相差約10倍。此外，本研究結果顯示，雖然2011—2018年間有62.94%的黑色素瘤患者就診于寧波市市級醫(yī)院，但市級醫(yī)院就診比例已由2012年的86.79%下降至2018年的48.69%，縣區(qū)級醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生院就診率逐年提高，尤其是縣區(qū)級醫(yī)院提升明顯，由2011年的13.89%提升到2018年的36.13%，說明隨著醫(yī)療投入的增加，縣區(qū)級醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生院診治水平的提升，其診治黑色素瘤患者比例在不斷提高，同時也說明黑色素瘤的發(fā)病率與該地區(qū)醫(yī)療水平高低相關，醫(yī)療水平薄弱的市縣區(qū)容易存在漏診、誤診可能，導致該地區(qū)發(fā)病率較低。

綜上所述，2011—2018年寧波市黑色素瘤發(fā)病率逐漸上升，增長速度高于全國水平，主要由于原位黑色素瘤的增長率較高所致。2011—2018年縣市級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生院診治黑色素瘤的比例明顯提高，一定程度上反映轄屬縣市發(fā)病率增加與所屬醫(yī)療機構診治水平上升，漏診、誤診減少有關，因此需繼續(xù)加強醫(yī)療資源的投入，尤其是醫(yī)療薄弱地區(qū)。此外，本研究也存在一定不足，包括缺乏腫瘤治療及生存方面相關數據，且數據中無法明確皮膚黑色素瘤的具體類型，有待在今后的研究中完善。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明

張謀成：課題設計及論文撰寫；郭良奇：數據收集；高楷峻：統計分析；丁華新：病理數據分析；唐玲：流行病學數據分析指導；嚴志龍：課題指導及論文修改