戴向華，王小永，丁 浩，湯 飛，蔡則靈，葛玉壯

(南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院普外科，南通 226100)

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、雙側(cè)疝無需增加切口等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。目前最常用的術(shù)式為經(jīng)腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totaly extraperitoneal prosthetic,TEP)。不管采取腹腔鏡還是開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹股溝疝術(shù)后發(fā)生的血清腫被認(rèn)為是最主要的并發(fā)癥之一[3]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)血清腫的比例較常規(guī)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)要高[4]。本研究于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)用疝氣帶壓迫手術(shù)區(qū)域，觀察術(shù)后血清腫的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院普外科2017 年1 月—2021 年11 月間收治的335 例腹股溝疝患者，均為男性，單側(cè)腹股溝斜疝，均行TAPP。將患者隨機(jī)分為3 組：A 組110 例，年齡28～78 歲，平均(62.5±15.6)歲，其中左側(cè)斜疝52 例，右側(cè)斜疝58 例；B 組111 例，年齡30～80 歲，平均(61.0±15.7)歲，其中左側(cè)斜疝54 例，右側(cè)斜疝57 例；C 組114 例，年齡29～82 歲，平均(63.4±13.3)歲，其中左側(cè)斜疝55 例，右側(cè)斜疝59 例。每組患者在年齡、疝發(fā)生部位上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究方案由南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2019-KY04)。

1.2 治療方法 TAPP 手術(shù)方法：沿臍孔上緣切開約1.0 cm小切口置入氣腹針，注入CO2成功建立氣腹，后經(jīng)臍孔上緣小切口置入10 mm Trocar，再于平臍處左、右側(cè)腹直肌外緣置入2 枚5 mm Trocar(患側(cè)對側(cè)的Trocar 位置可適當(dāng)偏下)，于疝環(huán)上方處切開腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙，分離Retzius 間隙和Bogros 間隙，剝離疝囊，精索去腹壁化。經(jīng)臍部Trocar 置入巴德3DMAX 補(bǔ)片，將其展平于腹膜前間隙，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口。

術(shù)后A 組患側(cè)腹股溝區(qū)域不予壓迫。B 組患者手術(shù)結(jié)束即在手術(shù)室予腹帶捆綁患側(cè)腹股溝區(qū)域進(jìn)行壓迫，連續(xù)壓迫1 周。C 組手術(shù)結(jié)束即在手術(shù)室予疝氣帶(河北佳禾醫(yī)療器械有限公司，G03 型)壓迫患者腹股溝區(qū)域，疝氣帶硅膠墊包置于患側(cè)腹股溝區(qū)域進(jìn)行壓迫，連續(xù)壓迫1 周。

1.3 觀察項(xiàng)目 患者住院期間術(shù)后每日查體，并于出院后1 周、1 個月、3 個月來院復(fù)診或電話隨訪，腹股溝手術(shù)區(qū)域有腫塊者行B 超檢查以證實(shí)。術(shù)后血清腫是指腹股溝疝術(shù)后查體腹股溝區(qū)有腫塊且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，分型采用2012 年歐洲腹壁疝登記處制定的Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型：血清腫病史＜1 個月；Ⅱ型：血清腫病史＞1 個月；Ⅲ型：有切口感染、局部疼痛、蜂窩組織炎以及血清腫病史＞6 個月；Ⅳ型：有疝復(fù)發(fā)、深部感染、發(fā)生補(bǔ)片排斥反應(yīng)須取出補(bǔ)片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，3 組間術(shù)后血清腫的發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B、C 組的血清腫發(fā)生情況見表1。A 組發(fā)生血清腫19 例，B 組16 例，C 組7 例，3 組均未發(fā)生Ⅳ型血清腫。與A 組和B 組相比，C 組術(shù)后血清腫發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)；而A 組和B 組相比，術(shù)后血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 A、B、C 組的血清腫發(fā)生情況

3 討論

血清腫通常是指滲出物積聚在體內(nèi)腔隙形成的液體性包塊[5]，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫主要表現(xiàn)為質(zhì)地較硬、境界清楚、位置固定的腹股溝區(qū)腫塊[6]，有些可伴有異物感或腹股溝區(qū)疼痛等癥狀，彩超檢查可明確診斷。國內(nèi)外報(bào)道術(shù)后血清腫的發(fā)生率差異較大[7-8]，但均證實(shí)血清腫是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后最見的并發(fā)癥之一，甚至有學(xué)者[9]認(rèn)為所有患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后均有不同程度的血清腫發(fā)生。

本課題組在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的發(fā)生率均比開放手術(shù)后血清腫的發(fā)生率高[4]。M.GASS 等[10]也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的發(fā)生率明顯增高。究其原因，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是完全后入路的手術(shù)[11]，雖然可將補(bǔ)片在腹膜前間隙放置很平整[12-13]，但對疝囊所形成的腹股溝區(qū)的空隙并無干擾，這為血清腫的形成創(chuàng)造了有利條件。所以關(guān)閉腹股溝區(qū)的空隙是減少術(shù)后血清腫的關(guān)鍵，國內(nèi)有學(xué)者[14-15]嘗試在術(shù)中將假疝囊拉回縫合有效地減少了術(shù)后血清腫的發(fā)生，其理論依據(jù)是關(guān)閉了術(shù)前腹股溝區(qū)原有的空隙。

C 組發(fā)生術(shù)后血清腫有7 例，且都是Ⅰ、Ⅱ型；而A 組血清腫有19 例，其中2 例為Ⅲ型；B 組血清腫有16 例，其中1 例為Ⅲ型。對于Ⅰ、Ⅱ型病例可予以密切觀察隨訪，必要時(shí)予以局部理療、中藥外敷等保守處理[16-17]，血清腫一般都可以吸收。Ⅲ型血清腫患者的主要癥狀是腹股溝區(qū)局部疼痛，本研究采取彩超引導(dǎo)下穿刺抽液，抽液予疝氣帶壓迫，經(jīng)治療后患者都恢復(fù)良好。

從本研究結(jié)果可以看出，C 組的術(shù)后血清腫發(fā)生率明顯低于A 組和B 組。C 組采用疝氣帶壓迫患者腹股溝手術(shù)部位，關(guān)閉了原疝囊所形成的腹股溝區(qū)空隙，消除了血清腫形成的條件，從而降低了術(shù)后血清腫的發(fā)生率。壓迫的時(shí)間為術(shù)后1 周，1 周后原腹股溝區(qū)的空隙周圍組織已粘連，將原有的空隙閉合。且C 組發(fā)生的7 例血清腫，均為Ⅰ、Ⅱ型，處理相對較容易。

疝氣帶通常用于無法手術(shù)的腹股溝疝患者，壓迫腹股溝區(qū)部位使疝內(nèi)容物不向外突出。采用疝氣帶壓迫腹股溝區(qū)手術(shù)部位最大的優(yōu)點(diǎn)就是壓迫區(qū)域固定，不會移位。通常采用壓迫腹股溝手術(shù)區(qū)域的方法有腹帶捆綁和沙袋壓迫[18]。腹帶加壓捆綁患者雖可下床活動，但腹帶的位置會移動，腹股溝區(qū)捆綁壓迫位置就會發(fā)生位移，達(dá)不到壓迫腹股溝區(qū)手術(shù)部位的效果，不能關(guān)閉原疝囊所形成的腹股溝區(qū)空隙，所以也就無法減少血清腫的發(fā)生。而沙袋易滑落，如果采取沙袋壓迫患者必須保持平臥，不能下床活動，對患者術(shù)后恢復(fù)不利。

綜上所述，在腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)中，應(yīng)用疝氣帶壓迫患側(cè)腹股溝部位可明顯減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，且操作簡便，值得推廣。但此研究只在單中心進(jìn)行，無多中心數(shù)據(jù)，還有待進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持。