朱 昭，施益金，顧錦華，陳萬杰*

(1 南通大學醫(yī)療衛(wèi)生服務中心，南通 226019；2 南通大學附屬婦幼保健院，江蘇省南通市兒童醫(yī)院藥學部)

全球孕期婦女妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的患病率約7.5%。GDM 孕婦血糖控制不良可增加自然流產和先天性畸形的發(fā)生；孕期高血糖可顯著增加巨大兒的風險，促進胎兒多尿而導致羊水過多；GDM 還與妊娠期高血壓的風險增加相關[1]。孕期合并GDM 出生的新生兒可出現低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及呼吸窘迫等并發(fā)癥[2]。GDM母親的新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS) 的主要原因是孕婦更易發(fā)生早產，以及母體高血糖延緩了新生兒肺表面活性物質的生成[3]；GDM 孕婦即使足月分娩，其胎兒仍有胎肺發(fā)育不全的風險[4]。研究[5]表明，地塞米松經胎盤酶11β-羥類固醇脫氫酶2 代謝較少，能有效進入胎兒體內發(fā)揮促胎肺成熟作用，降低早產兒RDS、壞死性小腸結腸炎等疾病的發(fā)生。然而，地塞米松可誘導一過性的血糖升高，對于GDM 患者影響可能更為嚴重，從而降低其促胎肺成熟的效果；單個療程的糖皮質激素治療還可增加新生兒感染、低血糖等不良結局的風險[5]。因此美國母胎醫(yī)學會等不推薦有糖尿病的女性在晚期早產(34+0～36+6周)前給予糖皮質激素改善胎兒結局[6]。目前，國內主要使用地塞米松[7]，然而，對地塞米松給藥期間血糖升高、持續(xù)的時間，升高幅度等變化規(guī)律鮮有報道；胰島素治療如何調整亦缺乏指南性指導意見。因此，本研究通過分析早產合并GDM 的孕婦使用地塞米松期間血糖的變化規(guī)律和胰島素的用量變化，以及地塞米松對患者和新生兒的影響，從而為臨床在GDM 患者使用地塞米松期間更合理的監(jiān)測和管理血糖，減少母胎不良妊娠風險提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020 年1—12 月在南通大學附屬婦幼保健院因先兆早產收治入院的GDM 孕婦共99 例，GDM 的診斷依據《中國2 型糖尿病防治指南(2017)》[8]；先兆早產的診斷標準依據《早產的臨床診斷與治療指南(2014)》[9]。其中產前未注射地塞米松孕婦57 例(對照組)，注射地塞米松42 例(觀察組)。排除標準：孕前已有糖尿??；正在使用降糖藥(胰島素除外)或影響血糖的藥物(噻嗪類利尿藥、β 受體阻滯劑、安眠藥等)；有嚴重臟器系統(tǒng)疾??；有嚴重影響胎兒發(fā)育的其他合并癥，如子癇前期、胎兒畸形的孕婦。剔除臨床數據錄入不完整的病例，如血糖值、胰島素劑量等。

1.2 研究方法 觀察組均予肌注地塞米松5 mg，1 次/12 h，共4 次，首次注射時間為8:00。收集所有孕婦的孕周、年齡、孕次、體質量、身高、住院時長；地塞米松給藥時間和劑量；胰島素給藥時間和劑量。記錄兩組血糖：餐前血糖檢測時間為6:00、11:00、17:00；餐后血糖檢測時間為8:00、13:00、19:00，夜間血糖檢測時間為20:00。觀察組從地塞米松首次注射當日開始連續(xù)記錄3 d；對照組從入院當日開始連續(xù)記錄3 d。妊娠結局隨訪指標：剖宮產率、早產率，新生兒低血糖、巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息發(fā)生率，出生Apgar 評分。新生兒低血糖的診斷標準為血糖≤2.2 mmol/L；新生兒窒息診斷標準為Apgar 評分＜8 分；新生兒高膽紅素血癥診斷依據病案記錄為準。本研究經南通大學附屬婦幼保健院倫理委員會審批(倫理號：Y2020086)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 軟件處理數據，計量資料符合正態(tài)性和方差齊性，組間比較采用t 檢驗，以表示；計數資料組間比較采用χ2檢驗及Fisher 精確檢驗，用頻數和百分比(%)表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組的孕婦年齡、體質量指數、孕周、孕次、住院時長比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較()

表1 兩組孕婦一般情況比較()

2.2 兩組孕婦血糖情況

2.2.1 餐前血糖變化 地塞米松注射前，空腹血糖(D1 早)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，從地塞米松給藥后第1 天午餐前至第3 天早餐前，觀察組餐前血糖明顯高于對照組(P＜0.05)；至第3 天午餐前，兩組血糖差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。結果提示在使用地塞米松約3 h 后，孕婦餐前血糖水平出現明顯升高，且對餐前血糖的影響持續(xù)至最后一次給藥后約15 h。

表2 兩組孕婦餐前血糖濃度比較(,mmol/L)

表2 兩組孕婦餐前血糖濃度比較(,mmol/L)

2.2.2 餐后及夜間血糖變化 首次注射時，兩組孕婦餐后血糖水平(D1 早)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，給藥后第1 天午餐后至第2 天晚餐后和夜間，觀察組的血糖明顯高于對照組(P＜0.05)；至第3 天早餐及午餐后，兩組血糖差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。提示在使用地塞米松約5 h 后，孕婦餐后血糖水平出現明顯升高，且對餐后血糖的影響持續(xù)至最后一次給藥后約12 h。

表3 兩組孕婦餐后血糖濃度比較(,mmol/L)

表3 兩組孕婦餐后血糖濃度比較(,mmol/L)

2.3 兩組孕婦妊娠結局比較 結果顯示，對照組新生兒Apgar 評分高于觀察組(P＜0.05)。兩組剖宮產、早產、新生兒低血糖、高膽紅素血癥、巨大兒、窒息等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦妊娠結局比較(%,)

表4 兩組孕婦妊娠結局比較(%,)

2.4 胰島素注射劑量變化 記錄觀察組中抽取需胰島素治療的GDM 孕婦10 例使用地塞米松前后胰島素的用量。觀察組地塞米松給藥前胰島素用量為(24.00±2.14) U，肌注地塞米松期間(D1～D2)分別為(28.63±1.36)、(26.40±2.02) U，停藥后第1 天(D3)為(25.94±0.98) U，提示D1～D3 為控制血糖所需胰島素的用量較注射前均有所提高，但胰島素所需增加的用量幅度逐漸降低。

3 討論

3.1 地塞米松使用后血糖的變化規(guī)律

3.1.1 血糖變化幅度 地塞米松升高血糖的可能機制：通過促進肝糖原異生，增加糖原貯存，抑制外周組織對葡萄糖的利用[10]。此外，抑制胰島素與其受體結合，損害外周組織受體對葡萄糖的轉運作用；其損害作用具有劑量和時間依賴性，長期大劑量使用可損害胰島素相關功能，引起血糖升高[11]。地塞米松促胎肺成熟治療療程僅2 d，但仍會對孕婦血糖產生一定影響。本研究顯示，地塞米松治療期間GDM 孕婦空腹血糖較注射前平均升高約2.3 mmol/L，餐后血糖平均升高約1.6 mmol/L。國內研究[12]發(fā)現，地塞米松肌注后的孕婦空腹血糖峰值較注射前升高1.55 mmol/L，餐后血糖峰值升高2.46 mmol/L。GDM 孕婦常伴有糖耐量受損，至妊娠中晚期胰島素抵抗明顯增加；產前注射地塞米松可加劇胰島素抵抗，導致胰島β 細胞分泌胰島素量不足而使血糖明顯升高。對于糖耐量正常的孕婦，因胰島β 細胞功能正常，能在一定范圍內增加胰島素分泌量，從而代償地塞米松的拮抗作用[13]。因此，相對于正常孕婦，合并GDM 的孕婦使用地塞米松期間血糖升高的幅度更大，控制難度加大，臨床管理應提高警惕，防止酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.2 血糖升高的時間 地塞米松的蛋白結合率較低，藥效較強，且作用持久。其血漿半衰期約190 min，組織半衰期為3 d，肌注1 h 后達到血藥峰值[14]。國內學者[15]的對照試驗發(fā)現，注射地塞米松后2 h 不會對孕婦的血糖產生明顯影響，注射3 h 后血糖開始明顯升高。本研究發(fā)現，地塞米松注射3 h 后空腹血糖出現明顯升高，提示地塞米松升高血糖的效應滯后于血藥的達峰時間。對于合并GDM 的患者，應在地塞米松給藥后及時監(jiān)測血糖變化，減少意外發(fā)生。

3.1.3 地塞米松治療后血糖恢復的時間 本研究發(fā)現，地塞米松升高血糖的影響可持續(xù)到給藥后的第3天。餐前血糖的影響至末次給藥后15 h 才恢復正常，餐后血糖的影響則持續(xù)至結束用藥后12 h。閆芳等[12]研究顯示，地塞米松肌注后60 h，體內血糖基本恢復至給藥前水平，由此推測其對血糖的影響持續(xù)約3 d，這與地塞米松的組織半衰期基本一致。研究[16]顯示，肌內注射地塞米松在治療第2 天空腹血糖仍高于治療前，而羊膜腔注射組的空腹血糖則基本恢復，認為羊膜腔注射給藥的劑量小，給藥次數少，可減少糖皮質激素對血糖影響的幅度和持續(xù)時間。然而，這種給藥方式為侵入性操作，可能會增加醫(yī)源性早產和感染的風險。對于產前血糖控制欠佳的GDM 孕婦，必要時采取羊膜腔注射可能更利于血糖控制。

3.2 地塞米松對妊娠結局的影響 GDM 母親血糖控制不良，母胎均保持高胰島素狀態(tài)，胎兒斷臍后會因高胰島素水平而使低血糖的發(fā)生率明顯升高[17]。血糖的升高也會導致新生兒體內紅細胞數量增加，從而使紅細胞被破壞后的膽紅素含量增加，引起高膽紅素血癥。胎兒體內高含量的胰島素通過分解糖類將其轉化為脂肪和蛋白質，使得新生兒的體質量增加，從而增加發(fā)生巨大兒的風險。由此可見，母親的血糖水平極大程度影響著胎兒的出生健康。由于地塞米松對孕婦血糖有升高作用，可能增加GDM 母親的新生兒發(fā)生相關并發(fā)癥的風險。然而，本研究中觀察組早產、低血糖、高膽紅素血癥、巨大兒發(fā)生率均未見增加，僅對出生Apgar 評分有輕微影響。國內相關研究[15-16]也顯示，地塞米松促胎肺成熟治療未明顯增加新生兒相關并發(fā)癥，推測其原因可能與地塞米松療程相對有限有關。Cochrane 系統(tǒng)評價[5]顯示，產前糖皮質激素的使用未增加胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、高血壓和死亡發(fā)生的風險。產前使用地塞米松可影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸通路，誘發(fā)子代胰島素抵抗和代謝紊亂，可能導致心腦血管疾病的發(fā)生；但目前的研究未發(fā)現糖皮質激素促胎肺成熟治療是子代心血管疾病的危險因素。有研究[18]顯示糖皮質激素治療對子代大腦發(fā)育和認知功能產生有益作用。GDM 雖然不是產前糖皮質激素治療的禁忌證，但用藥前應充分評估母胎情況，權衡利弊，以減少藥物治療對母胎的有害影響。

3.3 地塞米松治療期間的血糖管理

3.3.1 血糖監(jiān)測 地塞米松等糖皮質激素升高血糖的作用已得到充分證明，對于這種臨床挑戰(zhàn)，目前沒有簡單統(tǒng)一的解決方案。由于其升高血糖的程度和持續(xù)時間在個體間差異很大，因此必須進行個體化血糖監(jiān)測和管理。對于使用地塞米松的孕婦應采取更積極的糖尿病篩查，在給藥前對血糖水平進行充分評估。用藥期間血糖監(jiān)測的頻率和要求往往因糖尿病的類型產生變化，對血糖監(jiān)測需求由高到低分別為1 型糖尿病、2 型糖尿病、胰島素治療中的GDM和無需藥物治療的GDM。對于GDM 使用地塞米松期間的血糖監(jiān)測方法與GDM 的常規(guī)管理一致，建議對三餐前后和夜間的七段血糖進行監(jiān)測[19]。對于特定患者，可考慮進行尿酮體和連續(xù)血糖監(jiān)測。

3.3.2 胰島素的使用 積極的胰島素劑量調整有助于控制地塞米松治療后的血糖波動，避免對母親和胎兒產生有害影響。NICE 相關指南[20]建議，接受糖皮質激素促胎肺成熟治療的糖尿病孕婦應額外補充胰島素。印度國家糖尿病管理指南[21]建議，應用糖皮質激素的孕婦可增加20%的胰島素用量。M.A.RAMíREZ-TORRES 等[22]研究發(fā)現，之前已經接受胰島素治療的GDM 孕婦在注射糖皮質激素期間胰島素的每日用量需增加39%～112%。日本一項研究[23]使用胰島素連續(xù)滴定以控制血糖，結果顯示，首次注射倍他米松后，胰島素用量逐漸升高，并在10 h 后達到峰值；第2 次給藥后胰島素的需求量與第1 次大致相同，但幅度略低于第1 次，于給藥后9 h 達到峰值。本研究顯示，地塞米松治療第1 天胰島素用量增加了4%～73%，第2 天增加了23%～58%，第3 天停止用藥，胰島素用量增加了16%～65%。由此可見，地塞米松治療期間需要額外補充的胰島素用量呈逐漸減少的趨勢，考慮個體差異的影響，需根據血糖監(jiān)測情況及時調整胰島素劑量，防止血糖劇烈波動影響母胎健康。