趙獻(xiàn)連 黎淑芬 黃文儷 何海敏 白敏 黃珊

廣西梧州市工人醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，梧州市 543000

慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱為慢阻肺)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以咳嗽、咳痰、呼吸困難為主要表現(xiàn)，近年來慢阻肺患病率和病死率呈不斷上升趨勢[1]。呼吸衰竭是慢阻肺患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，還會誘發(fā)肺性腦病、心力衰竭、全身多器官功能障礙，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。黏液高分泌是慢阻肺重要的病理生理改變，痰液清除受限容易導(dǎo)致氣道阻塞，可能增加慢阻肺急性加重風(fēng)險。無創(chuàng)呼吸機(jī)治療是近年來延緩慢阻肺疾病進(jìn)展的常用措施，其能改善呼吸，增加肺泡通氣量，減輕氣道阻力[3]，但容易引起痰液增多、口鼻壓力性損傷或呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等。高流量呼吸濕化治療儀通過提供高流速、加濕、加溫氣流，精確地控制氧濃度，有效地改善患者通氣功能，安全性和舒適性高[4]。呼吸訓(xùn)練可有效地鍛煉患者肺功能，改善呼吸困難癥狀[5]。目前關(guān)于高流量呼吸濕化治療儀聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器治療慢阻肺合并呼吸衰竭的研究較少。本研究主要探討高流量呼吸濕化治療儀聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器在慢阻肺合并呼吸衰竭中的應(yīng)用效果，為臨床提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月我院收治的60例慢阻肺合并呼吸衰竭患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》中關(guān)于慢阻肺和呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)能自主呼吸，神志清醒，生命體征平穩(wěn)；(3)無呼吸訓(xùn)練器、高流量呼吸濕化治療儀或無創(chuàng)呼吸機(jī)使用禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在惡性腫瘤、多臟器衰竭、凝血功能障礙者；(2)排痰障礙、咳嗽反射差等嚴(yán)重不良癥狀者；(3)合并其他肺部疾病、嚴(yán)重心血管疾病和胃腸道疾??；(4)溝通交流障礙、心律失常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者中男性16例，女性14例；年齡55～85(68.80±5.29)歲；病程1～10(6.13±2.04)年。觀察組患者中男性15例，女性15例；年齡58～88(69.87±5.89)歲；病程1～12(6.28±2.68)年。兩組患者的基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均行化痰、抗炎、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。對照組予以無創(chuàng)呼吸機(jī)行輔助通氣治療：戴吸氧面罩，模式為S/T模式，呼吸頻率為16～20次/min，吸氣壓力設(shè)置為10～15 cmH2O，呼氣壓力為5～8 cmH2O，吸氧濃度設(shè)置為30%～40%；根據(jù)患者病情變化，醫(yī)務(wù)人員及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；患者每日無創(chuàng)呼吸機(jī)行輔助通氣時間不少于8 h，連續(xù)治療7 d。

觀察組采用成人高流量呼吸濕化治療儀(新西蘭費雪派克公司，型號：AIRVO2)和呼吸訓(xùn)練器(東莞永勝醫(yī)療制品有限公司，型號：A1/不帶魯爾接頭)治療。高流量呼吸濕化治療儀氣體流量為40～60 L/min，氧濃度21%～60%，溫度34～37℃，每日吸氧時間不少于8 h，可根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)調(diào)整?？梢酝ㄟ^呼吸訓(xùn)練器旋鈕調(diào)節(jié)彈簧的張力，讓患者在呼氣期間達(dá)到合適的呼氣末壓力。當(dāng)扭松旋鈕至綠色區(qū)域時為最小壓力(0～5 cmH2O)，扭緊旋鈕至紅色區(qū)域時為最大壓力(30 cmH2O)，綠色→藍(lán)色→紅色表示壓力由小到大。呼吸訓(xùn)練器使用步驟如下，(1)“扭”：調(diào)整彈簧的張力；(2)“吸”：口含咬嘴深吸氣；(3)“吹”：用爆發(fā)力快速呼氣，呼出氣流經(jīng)過彈簧產(chǎn)生震蕩，傳遞到氣道，松動痰液；(4)“咳”：進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液。每做5次呼吸吹閥鍛煉后，需主動進(jìn)行1次有效的咳嗽、咯痰，此為一個循環(huán)，每組50個循環(huán)，2～3組/d，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療7 d后的臨床療效，以及治療前、治療7 d后的動脈血氣分析指標(biāo)水平。(1)臨床療效[7]：顯效：患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀顯著改善，呼吸頻率明顯恢復(fù)平穩(wěn)；有效：患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀有所緩解，呼吸頻率等有所改善；無效：患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，呼吸急促、頻率加快。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)采用血氣分析儀(上?；葜嗅t(yī)療科技有限公司，型號：MB-3000)檢測動脈血氣分析指標(biāo)水平：動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure for carbon dioxide，PaCO2)與動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)。PaCO2正常值：35～45 mmHg(4.7～6 kPa)；PaO2正常值：80～100 mmHg(10.7～13.3 kPa)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用n(%)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料用(x±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。以P>0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效的比較 治療7 d后，觀察組治療總有效率高于對照組(93.33%比70.00%，P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較 [n(%)]

2.2 兩組治療前后的動脈血氣分析指標(biāo)水平的比較 治療前，兩組患者的動脈血氣分析指標(biāo)PaCO2和PaO2水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療7 d后，兩組動脈血氣分析指標(biāo)均明顯改善，且觀察組患者血氣分析指標(biāo)較對照組改善更為明顯。見表2。

表2 兩組治療前后的動脈血氣分析指標(biāo)水平的比較 (x±s，mmHg)

3 討 論

慢阻肺是發(fā)病率和病死率都極高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有持續(xù)性和不可逆轉(zhuǎn)性，好發(fā)于吸煙人群和老年人。受大氣和環(huán)境污染的影響，近年來慢阻肺合并呼吸衰竭患者的數(shù)量日漸增多[8]。慢阻肺患者臨床上常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難，同時呼吸道炎癥細(xì)胞因子浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加，組織充血水腫，從而出現(xiàn)氣道阻塞，誘發(fā)呼吸衰竭[9]。呼吸衰竭會造成通氣功能障礙，酸堿失衡，甚至嚴(yán)重?fù)p傷神經(jīng)，威脅患者生命。慢阻肺合并呼吸衰竭患者因長期處于缺氧狀態(tài)而患有低氧血癥，因此糾正缺氧狀態(tài)非常必要[10]。隨著臨床醫(yī)療水平的提高，無創(chuàng)呼吸機(jī)在慢阻肺患者中獲得廣泛應(yīng)用，能夠有效地改善患者通氣情況，但其采用的是面罩吸氧方式糾正缺氧，吸入氧含量不穩(wěn)定，有造成口鼻壓力性損傷并引發(fā)感染的風(fēng)險。高流量呼吸濕化治療儀與無創(chuàng)呼吸機(jī)相似，但具有溫化、濕化技術(shù)，可降低氣體交換阻力，減輕對患者口鼻、氣道的刺激，從而改善患者肺通氣問題[11]。肺康復(fù)訓(xùn)練對慢阻肺合并呼吸衰竭患者有積極作用，呼吸訓(xùn)練能增強(qiáng)患者的呼吸肌力和耐力，可以改善患者呼吸困難癥狀。研究表明[12]，任何階段的慢阻肺患者均能從肺康復(fù)訓(xùn)練中獲益。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組(93.33%比70.00%)，說明高流量呼吸濕化治療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對慢阻肺合并呼吸衰竭患者的治療效果優(yōu)于無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。可能原因在于，高流量呼吸濕化治療儀可以加溫、濕化氣道，恒溫、恒濕狀態(tài)利于氣道纖毛維持的正常生理功能[13]；高流量呼吸濕化治療儀和呼吸訓(xùn)練器二者結(jié)合，可充分濕化氣道、擴(kuò)張小氣道等，更有利于稀釋痰液和清除痰液分泌物，避免痰痂形成，并增強(qiáng)肺組織適應(yīng)性，保持呼吸道通暢，改善通氣情況，從而緩解氣促、呼吸困難等癥狀，提高臨床治療效果[14]。本研究中，治療7 d后觀察組動脈血氣分析指標(biāo)水平優(yōu)于對照組。這說明與無創(chuàng)呼吸機(jī)治療相比，高流量呼吸濕化治療儀聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器治療能更有效地改善患者缺氧狀態(tài)和動脈血氣分析指標(biāo)。謝天馳[15]的研究表明，在慢阻肺合并呼吸衰竭患者治療中，應(yīng)用高流量呼吸濕化治療儀對改善患者血氣指標(biāo)有很好的促進(jìn)作用，還能縮短患者ICU住院時間。高流量呼吸濕化治療儀應(yīng)用經(jīng)鼻導(dǎo)管，減少了解剖學(xué)上的無效腔，氣體以高流量被直接吸入鼻腔咽部，且高流量呼吸濕化治療儀能夠確?；颊咛幱谧灾骱粑鼱顟B(tài)，同時順利維持有效氣道壓，對將二氧化碳排出體外也有一定的積極意義[16]。呼吸肌對慢阻肺合并呼吸衰竭患者維持正常通氣和換氣非常重要，呼吸肌無力會影響患者生活質(zhì)量，增加其再入院風(fēng)險。呼吸訓(xùn)練通過呼吸器輔助鍛煉增強(qiáng)呼吸肌功能，可以有效地提高慢阻肺患者呼吸收縮力，緩解其呼吸困難，提高呼吸耐力[17]。高天霖等[18]的研究報告，應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器對慢阻肺急性期患者的肺康復(fù)有明顯作用，呼吸訓(xùn)練治療可以明顯地改善患者的呼吸困難癥狀，提高其生活質(zhì)量。本研究中高流量呼吸濕化治療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練還能夠幫助患者稀釋痰液，保證濃度適宜的氧氣流量能夠維持患者的機(jī)體需求，糾正二氧化碳潴留和低氧狀態(tài)，避免出現(xiàn)肺泡萎縮，從而改善通氣狀況。

綜上所述，采用高流量呼吸濕化治療儀聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器治療慢阻肺合并呼吸衰竭效果顯著，對改善患者動脈血氣分析指標(biāo)水平有明顯作用，在臨床上具有較好的應(yīng)用前景。