黃靜銘 陳巖

1 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，南寧市 530011；2 廣西中醫(yī)藥大學護理學院，南寧市 530011

【提要】 暴發(fā)性心肌炎起病急，病情進展快，患者可伴隨呼吸衰竭，早期病死率高。體外膜肺氧合(ECMO)在暴發(fā)性心肌炎患者的治療中至關重要，但使用ECMO治療暴發(fā)性心肌炎患者的護理專業(yè)性強、流程復雜、難度大，且臨床尚未有公認的護理規(guī)范。本文就當前ECMO在暴發(fā)性心肌炎患者中的應用現狀、暴發(fā)性心肌炎ECMO臨床護理要點、ECMO護理管理要點等展開綜述，為后續(xù)標準化、程序化ECMO護理研究提供借鑒。

暴發(fā)性心肌炎是臨床最危急的心肌炎類型，起病急，病情發(fā)展迅速，發(fā)病后可立即引起血流動力學異常(泵衰竭、循環(huán)衰竭)，并伴有嚴重心律失常、呼吸衰竭和肝腎衰竭，早期病死率可達80%[1-2]。《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識》[3]主張救治暴發(fā)性心肌炎患者可采用“以生命支持為依托的綜合救治方案”。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)是迄今證據等級最高的呼吸循環(huán)支持手段，能為常規(guī)治療難以治愈的心肺功能衰竭患者提供臨時支持，為患者重建心肺功能爭取時間[4]。暴發(fā)性心肌炎患者心肌受到廣泛、嚴重的損傷，急性期心臟泵功能嚴重受損，且病情變化急驟，存在多種潛在并發(fā)癥[5]。使用ECMO治療暴發(fā)性心肌炎患者的護理專業(yè)性強、流程復雜、難度大，且臨床尚未有公認的護理規(guī)范與流程。本文就當前ECMO在暴發(fā)性心肌炎患者中的應用現狀、暴發(fā)性心肌炎ECMO臨床護理要點、ECMO護理管理要點等展開綜述，為后續(xù)標準化、程序化ECMO護理研究提供借鑒。

1 ECMO概述

1.1 ECMO的工作原理 ECMO為持續(xù)的體外生命支持療法，其工作原理是使用離心泵將患者中心靜脈的血液引流至體外，通過氧合器將血液氧合并排出二氧化碳后，將血液重新注入輸回患者體內，其主要承擔氣體交換和血液循環(huán)功能。

1.2 ECMO的類型 根據血液回輸路徑，ECMO可分為兩種模式：VA-ECMO模式為將靜脈血引出，氧合后輸入動脈，此模式適用于單純呼吸衰竭患者，只發(fā)揮輔助支持呼吸功能；VV-ECMO模式為將靜脈血引出，氧合后輸入另一靜脈，此模式適用于心功能不全或衰竭合并肺功能衰竭的患者，發(fā)揮輔助呼吸和循環(huán)作用，已被廣泛應用于暴發(fā)性心肌炎患者的搶救中。插管方式有經皮穿刺或手術切開兩種選擇[6]，可據患者病情和醫(yī)生的ECMO技術經驗實施操作，使用超聲評估引導插管，可很大程度地減少插管并發(fā)癥的發(fā)生。盡管暴發(fā)性心肌炎發(fā)病急，病程兇險，且早期病死率高，但若能及時開展ECMO治療，就能為患者的心、肺功能恢復爭取時間，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，確保其順利度過危險期，顯著地提高暴發(fā)性心肌炎合并多器官衰竭患者的搶救成功率。

2 ECMO在暴發(fā)性心肌炎患者中的應用現狀

在ECMO問世前，暴發(fā)性心肌炎患者治療后的病死率仍高達50%～75%[7]，而使用ECMO輔助治療后患者存活率提高到了60%～100%[8]。ECMO主要用途之一是治療對藥物治療無效的暴發(fā)性心肌炎患者，還可以聯(lián)合主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)支持增加冠脈供血與供氧。Madershahian等[9]提出將ECMO聯(lián)合IABP的支持模式，即利用IABP來增加冠脈供血、減輕左心室后負荷、提高血液灌注的能力，兩者可發(fā)揮協(xié)同作用。已有國外研究[10]報告，將ECMO可作為成人暴發(fā)性心肌炎的一線治療方法。Hsu等[11]將ECMO應用于75例急性暴發(fā)性心肌炎患者的一線搶救中，患者存活率為64%(48/75)，提示ECMO可作為暴發(fā)性心肌炎患者的一線治療方案。Ammirati等[12]觀察到，與非暴發(fā)性心肌炎患者相比，暴發(fā)性心肌炎患者的病死率和心臟移植需求更高。早期研究[13]指出，使用VA-ECMO治療的暴發(fā)性心肌炎患者的存活率可提高至70%左右。Rajagopal等[14]對心肌炎導致的嚴重心肺功能衰竭并行ECMO治療的3～96個月的患兒進行了12年的隨訪，結果發(fā)現此類患者的存活率為61%。

目前國內開展的ECMO相關課題研究主要以回顧性隊列研究和個案分析居多。邱小英等[15]在護理1例行化療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑治療致暴發(fā)性心肌炎的低分化肺腺癌患者時，針于患者出現的突發(fā)惡性心律失常、氧合指數進行性降低、感染加重等護理問題，進行了積極治療和精細護理，患者在住院25 d后順利出院。吳會軍等[16]通過回顧性分析7例采用ECMO聯(lián)合高容量血液濾過治療的暴發(fā)性心肌炎成年患者的臨床資料，并總結了護理方法和一些可借鑒的護理經驗。

3 暴發(fā)性心肌炎ECMO治療的臨床護理管理要點

3.1 ECMO團隊人員管理 應由接受過規(guī)范化培訓的醫(yī)護團隊開展ECMO的救治護理，團隊負責人應為心血管專科醫(yī)生/重癥醫(yī)學醫(yī)生，協(xié)調員由護士長兼任，此外還需包括ECMO專家、呼吸治療師、ECMO?？谱o士等核心成員[17]。國內有學者[18]認為，護士在ECMO團隊中承擔重要職責，負責臨床?？浦委熥o理和團隊內成員的協(xié)調溝通，并應致力于該領域更深層次的研究。治療的具體措施為：負責人明確安排每位成員的任務，團隊成員共同編寫ECMO技術作業(yè)流程和指標監(jiān)測表，并做好對ECMO的專業(yè)知識和相關操作的培訓，由專門的技術工程師負責儀器設備的保養(yǎng)維護；ICU醫(yī)生和護士可負責具體的治療護理、病情監(jiān)測、質控管理和轉運配合等，團隊成員接到急救通知后需30 min內到達崗位[19]，并進行多學科合作對患者實施整體救治，使其順利度過危險期，以提高患者生存率。

3.2 營養(yǎng)管理 實施ECMO治療的暴發(fā)性心肌炎患者常處于強烈的應激狀態(tài)，促分解代謝激素(胰高血糖素、兒茶酚胺等)釋放增加，導致機體處于較高的代謝狀態(tài)[20]，能量需求可能增加，因此護理期間需要做好患者的營養(yǎng)管理。腸內營養(yǎng)[21]的開展可為患者恢復胃腸功能提供所需的營養(yǎng)支持，但可能會引起胃腸激素分泌變化，影響機體對營養(yǎng)物質的吸收[22]。當患者血流動力學趨于穩(wěn)定且無代謝紊亂后，可逐漸開展低劑量腸內營養(yǎng)支持，并在營養(yǎng)實施過程中評估患者對腸內營養(yǎng)的耐受性，監(jiān)測其是否出現腸缺血，與營養(yǎng)師溝通并制定個性化的營養(yǎng)支持方案。

3.3 感染護理 ECMO治療期間，患者發(fā)生院內感染的概率為9%～65%，患者病情危重、腸道菌群移位、導管內存在大量微生物定植等因素均可造成其免疫功能受損[23]，導致患者發(fā)生感染。因此需做好防護，定時監(jiān)測患者體溫，觀察置管處是否出現紅腫熱痛等現象；實時查看患者實驗室和放射科檢查結果，確定感染指標是否為陽性。建議醫(yī)護人員做好保護性隔離監(jiān)護工作，對患者施行單間隔離，嚴格無菌操作，爭取達到高效消毒。患者的床單、被套、衣服需做到每日更換；應每天用消毒劑擦拭床位、地面和醫(yī)療器械等物體表面2次；將浸泡過消毒劑的腳墊放在病房門口，間隔6 h更換一次腳墊[24]。另外患者一旦出現感染征象，護士應立即通知醫(yī)生并進行治療干預。為促進肺部感染患者的痰液排出，可在生命體征穩(wěn)定的前提下考慮是否加用如體位引流、高頻胸壁震動等胸部物理治療方法。

3.4 并發(fā)癥的觀察與護理 雖然ECMO可在患者的呼吸、循環(huán)功能受損時起到很好的支持替代作用，但治療期間難免會出現各種并發(fā)癥，包括患者并發(fā)癥和機械并發(fā)癥。最常見的患者并發(fā)癥為使用抗凝劑而導致的出血，另外血栓是患者最常見并發(fā)癥，而神經功能異常、肝腎功能損傷和感染等也是可能出現的患者并發(fā)癥。機械并發(fā)癥多為設備故障導致的各種管路問題。因此護理患者時應該：(1)注意觀察患者意識情況、瞳孔大小，以及對光反射是否正常；(2)觀察傷口和引流管接頭處有無凝血、血栓；(3)為預防四肢血栓形成可在置管側放棉墊或軟枕起到促進血液回流的作用，并監(jiān)測肢體皮溫，觀察肢體皮膚顏色、圍度變化、腫脹、瘀斑等表現；(4)觀察尿液顏色、性狀，密切監(jiān)測血紅蛋白、血小板變化，及時發(fā)現異常情況。

3.5 心理護理 當患者病情穩(wěn)定并處于清醒狀態(tài)時，可能對所處環(huán)境、身體置入的各種管路、復雜的儀器設備產生排斥與恐懼心理。此時護理人員應盡早開展心理疏導，爭取得到患者的理解與配合，可向患者解釋治療的必要性并說明操作的安全性，展示熟練的業(yè)務操作能力與豐富的臨床經驗，以緩解患者的焦慮和恐懼。

4 ECMO治療期間護理管理要點

4.1 抗凝管理 使用ECMO期間，暴發(fā)性心肌炎患者可能因為長時間制動、置管等導致血栓形成，因此使用ECMO治療時會開啟全程抗凝治療，但抗凝不當又會使患者出血風險升高。有研究[25]顯示使用ECMO治療的患者的血栓發(fā)生率高達20%，所以ECMO運行時會采取抗凝措施預防血栓形成。臨床普遍使用肝素進行治療性抗凝，且保證抗凝血因子Xa活性維持在 0.5 ～ 0.7 IU/mL 之間[26]；行ECMO插管前先給予肝素100 U/kg，確保激活凝血時間的波動范圍維持在140～220 s之間[17]；護士還需每小時用手電筒燈光直射膜肺和管路以檢查有無血栓形成。臨床醫(yī)生還需調整個體抗凝方案，保證在出血并發(fā)癥和血栓栓塞風險之間實現合理平衡，定期進行生物學監(jiān)測，適當增強凝血強度，保證血小板數目≥50×109/L，如有必要及時補充凝血物質。

4.2 氧合器的護理 因為氧合器的材質是中空纖維膜，長時間的血液流轉會造成纖維蛋白黏附和有效面積減少。護理患者時，必須及時觀察氧合器的顏色變化，如果氧合器內血液顏色變深則表示有凝血傾向，應及時更換氧合器并調整肝素的泵速。另外要警惕滲血的發(fā)生，觀察動靜脈管路中的血液顏色差異，檢查氧合器、管道是否有異常，防止空氣進入環(huán)路循環(huán)。

4.3 體溫監(jiān)測與控制 ECMO在運轉工作時，各管路和氧合器會裸露在外環(huán)境，當血液在室溫下流經各管路，會導致血液重新輸回患者體內時溫度降低，而血液溫度過低易導致患者發(fā)生凝血功能和血流動力學紊亂。因此，需為患者做好保暖工作，適時讓患者使用變溫毯，也可通過氧合器內的血液變溫裝置調整溫度，使回輸血液溫度維持在37℃左右，避免因回輸血液溫度過低引發(fā)機體凝血機制異常和血流動力學紊亂。

4.4 體外循環(huán)管路的護理 規(guī)范的體外循環(huán)管路管理是ECMO正常運行的基礎與保障，可建立定時管路巡查單，詳細觀察并記錄注意事項。在ECMO置管后，置管處用外科線縫合固定再以紗布包扎，管路則可用3M膠帶固定于大腿和小腿上，防止患者活動后發(fā)生牽拉、移位，X線胸片可確定置管位置有無移動；應確保管道的密閉、通暢，并保證標識清晰。可根據患者鎮(zhèn)靜情況及時調節(jié)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物劑量，防止患者因躁動拔管而導致管路脫落。最后，患者更換體位時需專人固定管道，護士在每班交接時需重測各種導管外露刻度[27]，嚴防管道扭曲、脫落；灌注量過大也會導致管道扭曲、折疊，應對其進行實時監(jiān)測。需備好應急電源，確保ECMO治療過程中機器正常運行，保證患者生命安全。

5 小 結

ECMO作為現有的有效的循環(huán)呼吸支持手段，能為常規(guī)治療難以治愈的心肺功能衰竭的患者提供臨時支持，為重建心肺功能爭取寶貴時間。對于暴發(fā)性心肌炎的患者應盡早開展生命支持治療，并且注意ECMO運行期間的抗凝管理，做好基礎護理，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者的心臟負荷，改善心功能，最終降低病死率。