劉美斯，王一程，趙仕博，林婧婧，劉雪穎，符浩楠，趙永烈

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

偏頭痛為臨床常見的原發(fā)性頭痛，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的中、重度搏動性疼痛，伴惡心、畏聲、畏光等癥狀，影響生活質(zhì)量，增加社會經(jīng)濟負擔[1]。近年來，偏頭痛發(fā)病機制取得重大進展，尤其是對三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)及降鈣素基因相關(guān)肽的系列研究，有望改變偏頭痛的治療現(xiàn)狀[2]。目前治療偏頭痛主要以急性發(fā)作期的非特異治療為主，多數(shù)患者選擇自行應(yīng)用布洛芬等非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，可能緩解疼痛，但有產(chǎn)生藥物依賴或進展成為慢性偏頭痛的風險[3]。新型降鈣素基因相關(guān)肽類藥物或處于臨床試驗階段，或尚未引進[4]。偏頭痛預(yù)防期藥物種類多樣，如鹽酸氟桂利嗪、阿米替林、托吡酯等均對偏頭痛的預(yù)防有效，但服用周期長，潛在不良反應(yīng)多，患者較難接受[5]。中醫(yī)藥治療偏頭痛有獨特優(yōu)勢，以整體觀念為核心的辨治體系，能夠調(diào)節(jié)氣血陰陽及臟腑功能，既適用于急性期止痛，又適用于預(yù)防期調(diào)整，最終達到降低發(fā)作頻率、疼痛程度、持續(xù)時間的目的，同時還可以調(diào)節(jié)失眠、焦慮等共患疾病。脈象是辨治的重要依據(jù)，能夠反映臟腑狀態(tài)及氣血盛衰。趙永烈教授多年來致力中醫(yī)藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究，在偏頭痛的臨床辨治中尤其重視脈象，長于調(diào)節(jié)肝脾功能[6]，善用風藥祛風止痛[7]。

1 常見脈象與辨治

1.1 弦脈多見，解郁為主 《素問·宣明五氣篇》[8]曰：“五臟應(yīng)象，肝脈應(yīng)弦?！毕颐}狀若弓弦，乃木氣之郁象，主肝膽病、痛癥及水飲等。弦為肝之本脈，偏頭痛與肝密切相關(guān)，故尤以弦脈多見，《四診抉微》[9]謂：“頭痛多弦”，《醫(yī)學(xué)入門》[10]曰：“雙弦者，肝氣有余”。肝主疏泄，為風木之臟，若情志失調(diào)，肝木失和，則氣郁化火，上擾清陽；或思慮過多，肝血暗耗，則腦竅失濡，均可導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生。《臨證指南醫(yī)案》[11]言：“脈弦，頭脹耳鳴火升，此肝陽上郁，清竅失司?！备文究似⑨劃裆?，痰火夾雜襲絡(luò)，亦發(fā)為頭痛，表現(xiàn)為弦滑、弦數(shù)等脈?！夺t(yī)碥》[12]載：“弦數(shù)為熱痛……弦滑為痰飲?！薄豆P花醫(yī)鏡》[13]載：“肝熱之癥，脈左關(guān)必弦數(shù)，其癥為眩暈……為頭痛”?；蛴衅剿匾拙o張或高血壓病患者，可出現(xiàn)弦緊脈，《診家樞要》[14]載：“弦緊，癥痛。”趙永烈在治療弦脈偏頭痛患者時多以柴胡劑化裁，如柴胡疏肝散、逍遙散、散偏湯等。若兼滑、數(shù)，加溫膽湯清化痰熱；若兼細，加四物湯補益氣血；若伴有焦慮緊張情緒，加玫瑰花、凌霄花等調(diào)暢情志；若有口苦、情緒急躁，則加龍膽、梔子等瀉火。

1.2 溢脈時有，治可潛陽 寸而上過，直達魚際，則為溢脈，《難經(jīng)》[15]曰：“上魚為溢，為外關(guān)內(nèi)格”，意指體內(nèi)陰盛，格陽于外。后世醫(yī)家認為溢脈可指病位，虞摶[16]提出“脈溢者病在上”，常見于頭部及心肺疾病。溢脈可指病機，《近代中醫(yī)珍本集》[17]曰：“上焦氣火沸騰，脈必應(yīng)之而上溢”，《名醫(yī)類案》[18]曰：“肝脈弦，出寸口者……肝火不泄，逆而上行”，即溢脈多為火熱熏蒸的表現(xiàn)，尤其是肝火。除見于上述實證外，溢脈也可見于上實下虛，《脈學(xué)正義》[19]曰：“凡陽焰太甚，火升巔頂者，其脈必上溢入魚，而肝腎之火不藏”，即氣升太過，下失元陽固攝。溢脈也見于氣血旺盛之平人，《馮氏錦囊秘錄》[20]載：“有此脈者，此天稟之厚，元神充滿，上溢于魚也，其人必壽”。趙永烈臨床辨治溢脈偏頭痛患者，肝陽上亢者，以潛陽降逆之法，常用龍骨、牡蠣、鱉甲等；痰熱上擾者，加清化之品，如竹茹、枳實等；如有上實下虛之癥狀，佐引火歸元之肉桂、附子等。

1.3 浮緊風寒，祛邪通絡(luò) 浮脈輕清表淺，《脈經(jīng)》[21]謂：“舉之有余，按之不足?！标P(guān)于浮脈主病，何廉臣[22]言：“浮為風”，《脈訣匯辨》[23]曰：“浮病為陽，其病在表。左寸浮者，頭痛目眩”。風為陽邪，頭居陽位，易侵襲腦絡(luò)，而致頭風發(fā)作，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》言：“新沐中風，則為首風。” 風為百病之長，又易夾雜他邪共同為病，尤以寒邪為多，緊脈、浮緊脈多見。緊脈狀如轉(zhuǎn)索、如切繩，脈道緊束，因寒收引，《脈理求真》[24]曰：“緊為陰邪內(nèi)閉”，《三因極一病證方論》[25]曰：“緊為寒，為痛”。偏頭痛患者見浮脈或浮緊脈者，常伴惡風，汗多或無汗，均訴以頭部明顯，并多有頸項僵硬。趙永烈在治療時多以桂枝湯調(diào)其營衛(wèi)，根據(jù)疼痛部位不同，加白芷、藁本、葛根、羌活等引經(jīng)藥，若寒象明顯，則合麻黃附子細辛湯化裁溫經(jīng)止痛；若風寒阻絡(luò)，瘀滯不通，再佐姜黃、雞血藤等活血化瘀。

1.4 沉弱細澀，通補并行 偏頭痛患者或病久體虛，或稟賦不足，繼而脈道不充，腦絡(luò)失榮，出現(xiàn)沉弱、細澀等脈?！秼D人大全良方》[26]載：“婦人患頭風者，十居其半，每發(fā)必眩，如在車船上。蓋因血虛、肝有風邪襲之爾”，邪氣侵襲腦絡(luò)發(fā)為頭風，責之機體正氣不足，氣血虧虛。若見沉弱細澀虛候脈象，趙永烈常投以黃芪補五臟之虛，并與行氣消積之莪術(shù)相配，使得補中有行不壅中。若是腎元虛冷者，則以重劑附子補火助陽。在大劑量黃芪、附子的使用中，多為逐漸加量，根據(jù)患者病況而定。

2 病案舉例

2.1 案1 魯某，女，31 歲，2019 年5 月7 日初診，頭痛13 年余，疼痛部位以兩顳側(cè)太陽至后枕部為主，發(fā)作前有先兆，視物模糊，呈水波紋樣，發(fā)作時伴畏光、畏聲、惡心，偶有嘔吐，搏動樣疼痛，持續(xù)5 h 以上，視覺模擬評分（VAS）為7 分。平素納可，喜辣，二便調(diào)，口干苦，睡眠欠佳。舌體暗紅，舌尖紅，苔白，左脈弦細數(shù)，右脈沉滑數(shù)。既往有鼻炎史。其母有偏頭痛病史。診斷為偏頭痛，痰火上擾證。方用黃連溫膽湯合散偏湯加減，方藥組成：陳皮15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，枳實15 g，竹茹20 g，黃連10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，柴胡12 g，香附10 g，白芥子10 g，白芷10 g，川芎30 g，郁李仁15 g，白芍30 g，夏枯草30 g，刺五加30 g，7 劑。2019 年5 月14 日二診，訴頭痛減輕，VAS 評分為4 分，搏動樣疼痛，睡眠改善不明顯，口干苦減輕。舌暗紅，苔薄白，脈沉滑數(shù)，寸部上魚際，尺部弱。前方加肉桂6 g，生龍齒45 g，炒棗仁30 g，陳皮25 g，姜半夏25 g，白芥子6 g，7 劑。2019年5月21日三診，訴近1周頭痛未發(fā)作，睡眠好轉(zhuǎn)，口干減輕，無口苦。舌暗紅，苔薄，脈沉滑數(shù)，寸部上魚際，尺部弱。前方加川牛膝20 g，龜板15 g，7 劑。2019 年6 月4 日四診，訴頭痛未再發(fā)作，顏面部出現(xiàn)痤瘡，納可，口中和，眠可，偶有早醒，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈沉滑數(shù)，寸部上魚際，尺部弱。前方去白芥子，加肉桂10 g，山萸肉20 g，生枇杷葉15 g，川芎減至6 g。此后頭痛偶有發(fā)作，仍以黃連溫膽湯合散偏湯加減，疼痛程度及頻次均較用藥前明顯減輕。

按：患者青年女性，頭痛10 余年，有偏頭痛家族史，稟賦不足，后天飲食失調(diào)，釀濕生痰，加之易有情志失常，肝郁脾困，痰火夾雜上擾腦絡(luò)，而致頭痛反復(fù)發(fā)作，見左脈弦細數(shù)，右脈沉滑數(shù)。治以化痰解郁，通絡(luò)止痛，方用陳皮、半夏理氣燥濕化痰，茯苓健脾滲濕寧心神，枳實降氣消痰通痞塞，竹茹清化熱痰除煩，黃連清熱燥濕，石菖蒲、遠志豁痰開竅、益智安神，柴胡、香附疏肝解郁，川芎活血散瘀、行氣開郁止痛，白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，白芷祛風散寒止痛，白芥子祛痰通絡(luò)，郁李仁利水通導(dǎo)，夏枯草清熱化痰，并與半夏交通陰陽以促眠，刺五加健脾益腎安神。諸藥合用，共奏疏肝解郁、健脾祛痰、止痛安眠之功。二診時頭痛程度減輕，仍眠差，脈見沉滑數(shù)，寸部上魚際，尺部弱，考慮痰火仍有，且氣血上涌，元陽稍有失固之勢，前方陳皮、姜半夏加量，增強理氣化痰之力，加生龍齒以重鎮(zhèn)安神斂肝陽，肉桂溫補命門火、散寒通血脈，加酸棗仁養(yǎng)心陰、益肝血以安神，減白芥子消散之力。三診頭痛未犯，睡眠好轉(zhuǎn)，舌脈變化不大，仍為溢脈，用川牛膝以加強引藥下行之力，龜板滋陰潛陽，養(yǎng)血益腎。四診訴未頭痛，面部痤瘡，舌脈同前，尺脈仍弱，加肉桂引火歸元，另用山萸肉補精助陽，枇杷葉清肺胃火、祛痘瘡，頭痛既解，恐大劑量川芎辛散耗氣，減至小量調(diào)和氣血。

2.2 案2 吳某，女，40 歲，2019 年11 月14 日初診，主因“頭痛30 余年”就診，疼痛性質(zhì)為搏動樣，部位為全頭，平均每周發(fā)作1 次，每次發(fā)作持續(xù)8 h 以上，VAS 評分8 分，伴惡心、嘔吐、畏光，雙眼外側(cè)偏盲，勞累、情緒緊張、睡眠不足時可誘發(fā)。平素頭部怕風，頭頂如有物壓迫，頭皮跳痛。易疲勞，胃時有不適，納可，眠差，二便調(diào)。舌暗，苔稍白膩，左脈弦細澀，右脈沉細澀。曾行頭顱核磁共振及頸部血管超聲檢查，均未見明顯異常。其母有偏頭痛史。考慮診斷偏頭痛，氣血不足證，方用當歸四逆湯加減，方藥組成：桂枝12 g，白芍15 g，生姜15 g，大棗10 g，炙甘草6 g，當歸20 g，細辛6 g，通草10 g，柴胡12 g，香附10 g，川芎15 g，熟地黃30 g，生黃芪60 g，莪術(shù)10 g，肉桂15 g，附子15 g，白芥子6 g，白芷10 g，黃精20 g，14 劑。2019 年12 月5 日二診，訴近3 周頭痛發(fā)作1 次，VAS 評分為 3 分，呈搏動樣疼痛，持續(xù)18 h。頭部仍怕風，頭頂壓迫感仍有，夜間易醒，醒后可入睡，疲勞感好轉(zhuǎn)，膝部時有疼痛。舌暗，少津，苔稍白膩，左脈弦細弱，右脈沉細澀。前方加雞血藤45 g，生黃芪80 g，附子20 g，白芍20 g，黃精30 g，14 劑。2019 年12 月19 日三診，訴近2 周頭痛未再發(fā)作，時有頭皮跳動感，睡眠好轉(zhuǎn)，疲勞感進一步改善，頭部怕風感仍有，近日出現(xiàn)口腔潰瘍。舌暗淡，苔白膩，左脈弦細，右脈沉細澀。前方去生姜，大棗，加附子25 g，白芍30 g，炙甘草10 g，黃柏15 g，砂仁10 g。2020 年1 月2 日四診，訴近2 周未再頭痛，偶有頭皮跳動感，眠淺，時覺疲勞，口腔潰瘍好轉(zhuǎn)。舌暗淡，苔稍白膩，左脈弦細緩，右脈沉細澀。前方去雞血藤、黃柏，加油松節(jié)10 g，威靈仙20 g，川芎25 g，生龍骨45 g，14 劑。2020 年1 月23 日五診，訴近2 周頭痛發(fā)作1 次，VAS 評分1～2 分，時覺頭部沉重，后枕部及眼眶部不適，睡眠好轉(zhuǎn)，仍時覺疲勞。舌暗紅，苔稍白膩，左脈弦緩，右脈沉細澀。前方去細辛、通草、熟地黃，加生黃芪100 g，莪術(shù)15 g，白芷15 g，14 劑。病人此后因工作繁忙未再復(fù)診，電話隨訪訴頭痛偶有發(fā)作，程度及頻次均有改善。

按：患者中年女性，頭痛30 余年，有家族史，素體虧虛，飲食起居失節(jié)，復(fù)又勞累，情緒欠佳，考慮氣血不足，皮膚肌肉失養(yǎng)，脈道不充，營衛(wèi)失和，易感外邪，凝滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為頭痛，見左脈弦細澀，右脈沉細澀。治以補氣養(yǎng)血，溫經(jīng)散寒，方用桂枝、細辛溫經(jīng)散寒通血脈，白芍養(yǎng)血和營、緩急止痛，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)、建運中焦，炙甘草調(diào)和諸藥，當歸養(yǎng)血活血，通草通經(jīng)活絡(luò)，熟地黃滋養(yǎng)腎陰，肉桂、附子溫補腎陽，黃精補腎益精，健脾益氣，黃芪大補元氣，莪術(shù)行氣使補而不滯，柴胡、香附疏肝解郁，川芎活血止痛，白芥子化痰通絡(luò)，白芷祛風止痛。全方補氣和血，滋陰益陽。二診時，頭痛程度減輕，疲勞感好轉(zhuǎn)，左脈弦細弱，右脈沉細澀，前方已見效，脈仍澀弱，將黃芪、黃精、附子、白芍加量，以加強補益精氣、溫陽止痛之功，另加雞血藤補血活血，舒筋通絡(luò)。三診時頭痛未作，頭皮跳動，眠可，仍怕風，氣血漸復(fù)，右脈仍沉細澀，去姜棗，附子加量至25 g，以通脈助陽、散寒止痛，白芍加量至30 g，助柔筋解痙之力，另加黃柏堅腎瀉熱，砂仁扶土和胃，甘草加量調(diào)和中焦，達補土服火之用。四診時，癥狀均有改善，去雞血藤、黃柏，川芎加至25 g，以活血止痛，加油松節(jié)、威靈仙去風濕痹痛，生龍骨斂陽安神。五診時，頭痛發(fā)作1 次，程度已明顯減輕，時疲勞，左脈弦緩，右脈沉細澀，黃芪加量至100 g 大補元氣，莪術(shù)加量防過補滯氣，另加白芷祛風散寒。

3 小結(jié)

脈象作為疾病辨治中的重要依據(jù)，不僅可以定病位之所在臟腑，亦可定病因之邪氣所屬與病性之虛實夾雜。由于疾病和機體的復(fù)雜性，臨床中以復(fù)合脈更為多見。偏頭痛以弦滑脈、寸溢脈多見，亦有弦細、沉弱者，臨癥中須仔細分辨，尤其是其他兼癥寒熱虛實不明顯時，以脈為主辨治往往可取得較好的療效。趙永烈在治療偏頭痛時，脈見弦滑者，常以散偏湯合溫膽湯化裁，如有寸部上魚際，則加潛陽降逆之品，其中川芎、白芍、半夏可投重劑，隨癥加減。對于部分脈見弦細、沉澀弱者，可以四物湯、當歸四逆湯化裁，如有元陽虧虛，以大量黃芪、附子補之。趙永烈教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，在偏頭痛的辨治中以脈象為主，收效甚佳。