王欣欣，黃濤

膽管系統(tǒng)疾病是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，早期精確診斷有助于改善患者預(yù)后。MRI憑借軟組織分辨力高、無(wú)創(chuàng)、無(wú)電離輻射、可多參數(shù)、多方位、多序列成像等優(yōu)勢(shì)，在膽管系統(tǒng)疾病診斷方面發(fā)揮重要作用[1]。其中，MRCP應(yīng)用廣泛，但因其圖像易受腹水、周圍腸管背景信號(hào)的干擾，存在一定的局限性。2001年MRCP結(jié)合釓塞酸二鈉(gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)增強(qiáng)磁共振膽管成像(Gd-EOB-DTPA-enhanced magnetic resonance cholangiography，EOB-MRC)首次應(yīng)用于膽管系統(tǒng)疾病的診斷，各級(jí)膽管的顯示情況優(yōu)于常規(guī)MRCP[2]。隨著EOB-MRC技術(shù)的發(fā)展，在膽管系統(tǒng)疾病的檢出、定位和定性診斷方面顯示出良好的應(yīng)用潛力，成為MRCP的有益補(bǔ)充，提升了MRI檢查對(duì)膽管系統(tǒng)疾病的診斷效能。本文就EOB-MRC結(jié)合MRCP技術(shù)，在評(píng)估膽管解剖和診斷膽管系統(tǒng)疾病中的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

MRCP與EOB-MRC成像對(duì)比

MRCP作為非侵入性成像技術(shù)，無(wú)需使用對(duì)比劑，且圖像質(zhì)量不受肝功能影響，能提供膽管的形態(tài)學(xué)信息，如膽管梗阻和擴(kuò)張部位，在膽管系統(tǒng)疾病診斷中應(yīng)用廣泛。但MRCP易受腹水、胃腸道液體的干擾，降低成像的空間和時(shí)間分辨率[3]，不能提供膽汁的流動(dòng)信息，不能提供肝臟、十二指腸等膽管周圍組織的結(jié)構(gòu)信息，對(duì)于分析梗阻的病因、評(píng)估膽漏仍存在一定的局限性。

而EOB-MRC應(yīng)用新型肝膽特異性磁共振對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA，利用約50%的對(duì)比劑經(jīng)膽管系統(tǒng)排泄的特性，可觀察膽汁的流動(dòng)特征和排泄情況，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)膽管T1WI成像。與MRCP相比，更好地顯示未擴(kuò)張膽管及肝內(nèi)二級(jí)膽管，更準(zhǔn)確的評(píng)估膽管解剖[4]。通過(guò)平掃、肝膽特異期圖像，能清晰顯示膽管系統(tǒng)與周圍組織、器官、血管的關(guān)系，并評(píng)估肝細(xì)胞的功能情況。若肝功能異常，膽管內(nèi)對(duì)比劑排泄延遲甚至無(wú)對(duì)比劑排泄[5]。因此，對(duì)于肝功能異?；颊邞?yīng)用存在一定的局限性，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)肝膽期掃描時(shí)間。與MRCP相比，EOB-MRC圖像無(wú)法同時(shí)顯示胰管。EOB-MRC與MRCP技術(shù)兩者結(jié)合應(yīng)用，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而提高對(duì)膽管疾病的診斷準(zhǔn)確性。

臨床應(yīng)用

1.膽管解剖及解剖變異

約30%的患者存在膽管系統(tǒng)解剖變異，膽管解剖變異是肝膽外科手術(shù)中膽管損傷的危險(xiǎn)因素之一[6-7]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估膽管系統(tǒng)的解剖情況至關(guān)重要，既可防止常見(jiàn)手術(shù)(如腹腔鏡膽囊切除術(shù))的意外并發(fā)癥，也可減少?gòu)?fù)雜手術(shù)(如肝移植)術(shù)中膽管的醫(yī)源性損傷。

臨床上常規(guī)評(píng)估膽管解剖的檢查方法是MRCP，其基于重T2WI壓脂技術(shù)，使含水的胰膽管顯影，但對(duì)于未擴(kuò)張的膽管顯影并不理想。EOB-MRC因?qū)Ρ葎┑氖褂茫谀懝艿娘@示方面提供了更高的信噪比，進(jìn)而更清晰地顯示各級(jí)膽管，即使沒(méi)有擴(kuò)張的膽管EOB-MRC也可以很好地顯示。

Santosh等[8]對(duì)41例潛在肝移植供體研究發(fā)現(xiàn)，與MRCP相比，增加EOB-MRC檢查后，評(píng)估膽管模型分類符合率提高了12.6%，并顯著改善了對(duì)膽囊管(34.2%)、左肝管(12.7%)和右二級(jí)肝管(11.9%)的顯示。Lee等[9]發(fā)現(xiàn)肝右葉二級(jí)膽管在MRCP顯影不佳或不顯影時(shí)，增加EOB-MRC的T1WI圖像對(duì)臨床評(píng)估膽管解剖意義重大，尤其是膽管復(fù)雜變異患者。Cai等[10]對(duì)比術(shù)中結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合EOB-MRC可以改善潛在肝移植供體肝內(nèi)二級(jí)膽管的顯示，增加了MRI評(píng)估膽管解剖的可信度，提高肝右葉切除術(shù)前MRI預(yù)測(cè)膽管開口數(shù)量的準(zhǔn)確性，提高肝移植手術(shù)的成功率。Fahlenkamp等[11]發(fā)現(xiàn)在評(píng)估肝門附近的膽管解剖時(shí)，EOB-MRC是MRCP的有益補(bǔ)充。兩者結(jié)合應(yīng)用可以清晰顯示分級(jí)膽管與主膽管的匯合處，當(dāng)匯合處位于肝門附近意義重大。但對(duì)于完全梗阻且未置入引流管的患者，MRCP的優(yōu)勢(shì)更大。Boraschi等[12]對(duì)50例膽腸吻合術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合EOB-MRC在顯示各級(jí)膽管的圖像質(zhì)量上有顯著提高，與MRCP相比，診斷結(jié)果的一致性從46%提高到94%。

2.膽管梗阻

膽管梗阻是臨床的常見(jiàn)病，病因復(fù)雜，包括膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管炎、惡性腫瘤等。膽管梗阻會(huì)導(dǎo)致膽汁淤積、肝內(nèi)壓力增高，進(jìn)而引起肝細(xì)胞的壞死和凋亡，若不及時(shí)解除膽管梗阻，肝臟將發(fā)生不可逆的病理變化[13]。因此，早期準(zhǔn)確診斷梗阻病變部位、程度和性質(zhì)，對(duì)臨床制定治療方案、改善患者預(yù)后意義重大。

MRCP在膽管梗阻疾病的診斷上具有較高的敏感性和特異性，不受肝功能影響，可以判斷梗阻的存在和位置，但缺乏膽汁排泄的功能信息[4,14]。而EOB-MRC可以提供肝臟、胰腺等腸道周圍組織結(jié)構(gòu)和病變的信息，幫助分析梗阻病因，并依據(jù)膽汁流動(dòng)的功能信息區(qū)分梗阻性和非梗阻性膽管擴(kuò)張，對(duì)膽管梗阻的程度進(jìn)行分類，更好地指導(dǎo)下一步治療[3]。在Reiner等[15]的研究中，納入EOB-MRC后評(píng)估膽管梗阻程度的總體準(zhǔn)確性從60%增加到91%。

膽囊切除術(shù)患者行MRCP檢查，金屬夾偽影會(huì)使膽管顯示模糊，部分被偽影遮擋的膽管易被誤認(rèn)為是膽管梗阻，這是膽囊切除術(shù)后的潛在并發(fā)癥。而在增強(qiáng)MRC上，Gd-EOB-DTPA排泄的功能信息可證實(shí)MRCP中被偽影遮擋膽管的連續(xù)性，避免不必要的臨床干預(yù)。楊艷等[16]發(fā)現(xiàn)肝門部惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前在MRCP的基礎(chǔ)上進(jìn)行EOB-MRC，能夠清晰顯示膽管梗阻位置，并評(píng)估梗阻程度，實(shí)現(xiàn)疾病準(zhǔn)確的定位和定性診斷；而且，通過(guò)肝細(xì)胞有無(wú)攝取可以評(píng)估相應(yīng)肝段的功能，進(jìn)而精確顯示病變范圍，對(duì)臨床精準(zhǔn)干預(yù)有重要價(jià)值。

膽腸吻合術(shù)患者術(shù)后常易并發(fā)梗阻，常規(guī)的MRCP檢查在鑒別非梗阻性膽管擴(kuò)張和吻合口梗阻時(shí)較為困難，結(jié)合EOB-MRC增強(qiáng)MRC可以準(zhǔn)確評(píng)估吻合口情況[12]。值得關(guān)注的是，Gd-EOB-DTPA在膽管的排泄受肝功能、梗阻程度的影響，長(zhǎng)期重度膽管梗阻患者因總膽紅素水平過(guò)高、肝功能受損會(huì)使其應(yīng)用受到限制[3,17]。

3.膽漏

膽管損傷是肝膽外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，膽管損傷引發(fā)膽漏，進(jìn)而導(dǎo)致各種臨床癥狀及術(shù)后并發(fā)癥，但由于非特異性的臨床表現(xiàn)，診斷可能會(huì)被延遲，導(dǎo)致患者的死亡率增加，因此膽漏早期的診斷和治療對(duì)于患者預(yù)后有重要價(jià)值[18]。

MRCP診斷膽漏時(shí)特異性和敏感性相對(duì)較低，其符合率為70%～74%，且不能判斷膽漏的具體部位[19]。當(dāng)臨床高度懷疑膽漏時(shí)，往往需要對(duì)患者行進(jìn)一步的侵入性檢查，如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)。由于侵襲性檢查方式具有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，部分懷疑輕度膽漏的患者并不需要介入治療。結(jié)合非侵入性的EOB-MRC檢查，可以根據(jù)膽汁流動(dòng)的功能學(xué)信息直接顯示膽漏處的對(duì)比劑外滲，既可以判斷膽管損傷的類型又可以顯示膽漏的部位，并根據(jù)膽漏的溢出量指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的治療[20]。

Petrillo等[21]研究發(fā)現(xiàn)MRCP結(jié)合EOB-MRC用于檢測(cè)膽漏準(zhǔn)確性、特異性和敏感性好，分別是92.9%、100.0%和90.5%；強(qiáng)調(diào)在懷疑膽漏的情況下，即使患者肝臟功能、膽紅素水平正常，延遲期成像時(shí)間也應(yīng)大于30 min，并建議臨床高度懷疑膽漏時(shí)都應(yīng)進(jìn)行額外的延遲期成像。Kul等[22]研究發(fā)現(xiàn)在肝移植患者中，膽漏來(lái)源于膽管吻合處或肝臟切緣時(shí)部分患者PTC、ERCP檢查結(jié)果為陰性，而EOB-MRC與術(shù)中膽管造影結(jié)果保持較好的一致性。喬遠(yuǎn)罡等[7]發(fā)現(xiàn)加大EOB-MRC的T1WI掃描序列翻轉(zhuǎn)角可以改善膽管顯影，采用25°翻轉(zhuǎn)角時(shí)即便輕微的膽漏也可以清晰顯示，便于臨床較早發(fā)現(xiàn)漏出部位。Stelter等[23]發(fā)現(xiàn)EOB-MRC以35°翻轉(zhuǎn)角獲得的T1WI圖像顯示出較高的診斷效能，是評(píng)估功能性膽管異常的有效輔助手段。

4.原發(fā)性膽汁性膽管炎

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis,PBC)是器官特異性的慢性自身免疫性疾病，患者以肝內(nèi)膽汁淤積、肝內(nèi)小膽管破壞、肝硬化甚至肝衰竭為特征[24]。臨床上懷疑PBC患者的首選影像學(xué)檢查為MRCP，但部分患者無(wú)明顯的特異性表現(xiàn)，病情嚴(yán)重時(shí)還會(huì)使膽管顯示困難，結(jié)合EOB-MRC有助于原發(fā)性膽管炎的早期診斷[25]。Nilsson等[26]對(duì)20例健康志愿者和12例PBC患者進(jìn)行EOB-MRC檢查，利用反卷積方法計(jì)算肝臟攝取分?jǐn)?shù)，發(fā)現(xiàn)雖然PBC患者癥狀較輕，但肝臟攝取分?jǐn)?shù)值明顯低于健康對(duì)照組，證實(shí)EOB-MRC可以有效評(píng)估PBC患者的亞段肝功能。Han等[27]通過(guò)測(cè)量肝臟的平均信號(hào)強(qiáng)度及膽總管的對(duì)比噪聲比(CNR)，證實(shí)PBC患者的肝功能可用EOB-MRC進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)，肝功能受損越嚴(yán)重，肝臟強(qiáng)化率及膽總管CNR越低。

5.Oddi括約肌功能障礙和急性膽囊炎

Oddi括約肌功能障礙(spincter of Oddi dysfuction,SOD)是因膽管、胰管周圍括約肌群運(yùn)動(dòng)功能異常引起的膽管、胰管壓力增高的功能性胃腸病[28]。SOD是膽囊切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，因臨床表現(xiàn)不典型，診斷較困難。內(nèi)鏡下括約肌測(cè)壓是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但該侵入性檢查的并發(fā)癥較多。常規(guī)的MRCP顯示膽管、胰管形態(tài)學(xué)上的輕度擴(kuò)張，且胰膽管內(nèi)無(wú)腫瘤或炎癥時(shí)，懷疑SOD。因MRCP僅能提供形態(tài)學(xué)信息，往往不能明確診斷，結(jié)合EOB-MRC動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑在膽囊和十二指腸內(nèi)通過(guò)情況，可有效判斷Oddi括約肌功能情況并診斷膽囊疾病[29]。

EOB-MRC注射對(duì)比劑30分鐘至1小時(shí)后，觀察Vater壺腹對(duì)比劑通過(guò)情況，可以判斷膽汁是否延遲通過(guò)。若對(duì)比劑在膽囊內(nèi)延遲充盈或不充盈，提示膽囊炎癥。若對(duì)比劑延遲通過(guò)或不通過(guò)Vater壺腹，提示Oddi括約肌功能異常[3,30]。Choi等[31]發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)對(duì)比劑體積百分比和膽囊管充盈程度有助于急性膽囊炎的診斷。ROC分析顯示，當(dāng)膽囊內(nèi)對(duì)比劑體積百分比為30.45%時(shí)，診斷急性膽囊炎的特異度、敏感度及曲線下面積分別為100.0%、93.7%和0.958。劉洋洋等[32]發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑進(jìn)入膽囊時(shí)間大于30 min時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)可提示診斷急性膽囊炎；對(duì)比劑進(jìn)入十二指腸時(shí)間大于60 min時(shí)，結(jié)合臨床表現(xiàn)可提示存在SOD。

6.其它

對(duì)于膽管管腔與膽管外的病變，MRCP鑒別診斷困難時(shí)，結(jié)合EOB-MRC對(duì)于疾病的診斷有重要價(jià)值。MRCP結(jié)合EOB-MRC可有效鑒別膽管外囊性占位與膽管囊腫，如十二指腸憩室、假性囊腫，并顯示膽管外囊性占位與膽管之間的關(guān)系[33]。兩者結(jié)合亦可鑒別肝內(nèi)膽汁瘤和其它肝臟占位性病變(如膿腫、血腫和轉(zhuǎn)移瘤等)，其中肝內(nèi)膽汁瘤表現(xiàn)為肝內(nèi)對(duì)比劑延遲填充；肝外膽汁瘤和非膽管來(lái)源的肝周積液亦可通過(guò)觀察有無(wú)對(duì)比劑滲入進(jìn)行有效鑒別[30]。

總結(jié)與展望

EOB-MRC可以同時(shí)提供形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的信息，在膽管系統(tǒng)疾病的診斷上具有顯著的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)MRCP診斷困難時(shí)，結(jié)合使用可以對(duì)肝內(nèi)二級(jí)膽管及肝門附近膽管進(jìn)行有效評(píng)估；并能提高膽管梗阻診斷準(zhǔn)確性，尤其對(duì)肝門惡性梗阻、膽囊切除術(shù)后及肝腸吻合術(shù)后患者具有重要意義；在診斷膽漏方面既可以判斷膽管損傷類型又能顯示漏出部位，但延遲期成像時(shí)間、翻轉(zhuǎn)角度沒(méi)有一致的結(jié)論，值得進(jìn)一步的深入研究；對(duì)于與原發(fā)性膽管炎、Oddi括約肌功能障礙、膽囊炎及膽管內(nèi)外病變的鑒別診斷也具有良好的價(jià)值。但EOB-MRC存在增加患者負(fù)擔(dān)、對(duì)肝功能異常患者診斷受限的弊端，需要進(jìn)一步深入研究來(lái)解決這些問(wèn)題，如將該項(xiàng)檢查納入醫(yī)保以減輕患者負(fù)擔(dān)、適當(dāng)延長(zhǎng)肝功能異?；颊叩臋z查時(shí)間等。當(dāng)患者M(jìn)ELD評(píng)分≥11、血清總膽紅素≥30 umol/L時(shí)不推薦使用EOB-MRC。

以MRCP為基礎(chǔ)的EOB-MRC與MRCP結(jié)合應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在膽管系統(tǒng)疾病的診斷上具有良好的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步的發(fā)展和探索。