趙靜茹

漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院外科，河南 漯河 462300

超低位直腸癌是消化道惡性腫瘤中發(fā)病率較高的一種疾病，約占消化道腫瘤疾病的40%～45%，目前外科手術(shù)為根治直腸癌的主要手段，但患者術(shù)后排便功能受到一定程度影響，且術(shù)后疼痛也影響患者恢復(fù)效果，因此予以合理護(hù)理干預(yù)，對患者預(yù)后具有一定積極意義［1-3］?；诩铀倏祻?fù)外科理念的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理要求，醫(yī)生及護(hù)士共同參與到加速康復(fù)護(hù)理路徑中，以循證為依據(jù)，以減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥為目標(biāo)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提升護(hù)理效果［4］。本研究選取漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院86例超低位直腸癌術(shù)后患者作為研究對象，實(shí)施基于ERAS理念的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，旨在探討此模式的有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院2018年5月—2020年8月收治的86例超低位直腸癌術(shù)后患者作為研究對象，按照不同入院順序分為兩組，每組各43例。對照組：男26例，女17例；年齡35～69歲，平均年齡（52.16±8.27）歲；腫瘤分期為23例Ⅰ期，20例Ⅱ期；病理類型為高分化腺癌26例、中分化腺癌17例；臨床表現(xiàn)為33例大便性狀改變，20例排便習(xí)慣改變。聯(lián)合組：男25例，女18例；年齡35～70歲，平均年齡（52.31±8.45）歲；腫瘤分期為25例Ⅰ期，18例Ⅱ期；病理類型為高分化腺癌24例、中分化腺癌19例；臨床表現(xiàn)為30例大便性狀改變，25例排便習(xí)慣改變。兩組一般資料（性別、年齡、腫瘤分期、病理類型、臨床表現(xiàn)）具有可比性（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備手術(shù)指征。無手術(shù)禁忌證。均自愿參與本研究且簽署同意書。無意識障礙，可正常溝通交流。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期生命小于3年。中途轉(zhuǎn)院或退出研究。合并其他肝肺腎等嚴(yán)重疾病。其他惡性腫瘤。病歷資料缺失，且依從性低下。

1.3方法

兩組患者均予以直腸癌超低位保肛術(shù)治療。

1.3.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)合理飲食，引導(dǎo)患者早期活動，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，鼓勵患者樹立康復(fù)信心。

1.3.2 聯(lián)合組 給予醫(yī)護(hù)一體化ERAS理念干預(yù)。（1）組建醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理組，由肛腸科主治醫(yī)生、?？谱o(hù)士長及高年資?？谱o(hù)士組成，醫(yī)生為小組成員講解保肛術(shù)后患者需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，隨后小組成員共同實(shí)施基于ERAS理念的護(hù)理方案。每天早上醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，醫(yī)生負(fù)責(zé)查看患者病情恢復(fù)情況，護(hù)士負(fù)責(zé)記錄病情及醫(yī)囑，嚴(yán)格按照醫(yī)囑，實(shí)施每項(xiàng)護(hù)理工作。（2）①術(shù)前：a疾病宣教。采用面對面交流方式，由醫(yī)生重點(diǎn)介紹直腸癌超低位保肛術(shù)優(yōu)勢及術(shù)后效果，敘述手術(shù)流程、并發(fā)癥等內(nèi)容，積極解答患者的疑惑，同時介紹成功治療案例，必要時邀請其現(xiàn)身說法，強(qiáng)化患者手術(shù)治療信念。b腸道準(zhǔn)備、禁食水。術(shù)前10 h服用聚乙二醇、電解質(zhì)清潔腸道，禁食6 h，禁水3 h，術(shù)前晚22：00及術(shù)前2 h服用麥芽糊精和溫水，上述操作均由護(hù)士執(zhí)行。②術(shù)中：a正性暗示。設(shè)計(jì)巡回護(hù)士與麻醉師間正性暗示對話，如巡回護(hù)士問，“XX醫(yī)生，今天又是咱們一起配合啊，這個患者氣管插管全麻實(shí)施起來困難嗎”，麻醉醫(yī)師答，“他年輕，身體素質(zhì)好，加上吸煙、飲酒較少，比較好處理，且麻醉效果相對理想”，注意對話中不應(yīng)有過度肯定語言，以免產(chǎn)生不必要醫(yī)患糾紛。b保暖。手術(shù)室溫度維持25℃～26℃，濕度50%～60%，若室內(nèi)溫度及濕度較低時，應(yīng)加強(qiáng)除手術(shù)部位外保暖工作，如蓋T型棉被、加熱毯等，術(shù)中輸注液體及沖洗液加溫后使用，呼吸器加溫，保證呼吸道內(nèi)溫度和濕度恒定。③術(shù)后：a肛門及排便功能管理。術(shù)后3 d夾閉導(dǎo)尿管，每次間隔4 h開放1次，促進(jìn)患者膀胱功能盡快恢復(fù)。醫(yī)生及護(hù)士術(shù)后1周引導(dǎo)患者進(jìn)行縮肛運(yùn)動，吸氣時用力收縮上提肛門，呼氣時放松還原肛門，吸與呼的比例為1∶3，一提一松為1個動作，連續(xù)30個動作為1組，每天做2組或3組。術(shù)后1周每天擴(kuò)肛1次或2次，戴上食指指套，潤滑后輕輕插入肛門，停留3～5 min。術(shù)后1個月以溫水100 mL定時灌腸。另外教導(dǎo)患者排便相關(guān)肌肉力量訓(xùn)練方法、排便功能鍛煉方法等，叮囑患者在術(shù)后1周及出院后堅(jiān)持做1個月。b疼痛管理。以視覺模擬評分法（VAS）［6］對患者疼痛程度每天評估1次，對于輕度疼痛患者，護(hù)士可建議患者通過看電影、看短視頻等娛樂活動，轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力，或者應(yīng)用熱療及冷療交替、穴位按摩等物理療法，盡量減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。若患者無法忍耐疼痛，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以患者適量鎮(zhèn)痛藥物，服藥后注意觀察患者鎮(zhèn)痛效果，疼痛緩解后及時停藥。c并發(fā)癥管理：腸梗阻。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、腹脹及腹痛等不適癥狀時，高度警惕腸梗阻，并給予禁食、胃腸減壓、全腸外營養(yǎng)支持及敏感抗生素，注意觀察有無腸壞死征象，一旦發(fā)現(xiàn)立即遵醫(yī)囑處理。切口感染。動態(tài)觀察切口感染情況，有無紅腫、分泌物，發(fā)現(xiàn)異常后，給予對應(yīng)抗生素治療，定時更換無菌敷料，保持切口周圍干燥整潔。尿潴留。密切監(jiān)測患者排尿情況，如尿液性狀、量，保持導(dǎo)尿管順暢，定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能。d生活指導(dǎo)。根據(jù)醫(yī)囑，護(hù)士術(shù)后依據(jù)患者病情引導(dǎo)患者盡早下床活動，輕癥患者術(shù)后1 d可進(jìn)行翻身訓(xùn)練，開展下肢屈曲運(yùn)動，術(shù)后2 d由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行離床運(yùn)動，嚴(yán)格按照護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行，避免發(fā)生腸黏連。肛門排氣后允許患者飲用少量溫水，1 d后進(jìn)少量流食，3 d后改變?yōu)榘肓魇?，逐漸過渡為正常飲食。兩組患者均護(hù)理至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者術(shù)后康復(fù)效果，包括首次排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間及住院時間。（2）以VAS評分對比兩組患者干預(yù)前后疼痛程度，總分0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。（3）對比兩組患者肛門功能恢復(fù)情況，以Williams肛門功能［7］評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。A級：肛門能良好控制液體、氣體、固體。B級：肛門能良好控制液體、固體，但氣體失禁。C級：偶爾液體失禁，但固體能良好控制。D級：經(jīng)常性液體失禁。E級：經(jīng)常性液體、固體失禁。A級為肛門功能恢復(fù)優(yōu)秀。B級、C級為肛門功能恢復(fù)良好。D級、E級為肛門功能恢復(fù)差。統(tǒng)計(jì)兩組患者肛門功能恢復(fù)優(yōu)良率。（4）對比兩組患者護(hù)理滿意度，以醫(yī)院自制護(hù)理滿意度問卷從技能、態(tài)度兩個方面評估，分為非常滿意、滿意及不滿意3個等級，將非常滿意及滿意納入總滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料以Ridit表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果情況

聯(lián)合組患者首次排氣時間、下床活動時間、進(jìn)食時間以及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果情況（s）

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果情況（s）

組別首次排氣時間（h）下床活動時間（h）進(jìn)食時間（h）住院時間（d）聯(lián)合組（n=43）對照組（n=43）t值P值43.28±12.69 59.67±15.42 5.382＜0.001 30.61±10.46 39.47±11.85 3.676＜0.001 18.52±9.40 25.68±12.03 3.075 0.003 9.25±2.14 16.38±3.07 12.494＜0.001

2.2 兩組患者疼痛程度情況

干預(yù)后聯(lián)合組患者疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度情況 例（%）

2.3 兩組患者肛門功能恢復(fù)情況

聯(lián)合組患者肛門功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.02%，高于對照組的72.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.541，P＜0.05）。

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度情況

聯(lián)合組患者護(hù)理滿意度為95.35%，高于對照組的74.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.340，P＜0.05）。

3 討論

超低位直腸癌保肛術(shù)已成為治療直腸癌的首選方式，能在不影響生存的情況下保留肛門，但患者術(shù)后均存在不同程度肛門控便問題，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多，對護(hù)理要求較高［8］。隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的提出和應(yīng)用，新護(hù)理理念—ERAS理念目前被廣泛應(yīng)用討論，此理念最早在我國普外科開始試用，后期逐漸擴(kuò)展至胃腸外科、肝膽胰科等領(lǐng)域，并獲得較好的臨床效果［9］。有專家發(fā)現(xiàn)，與接受常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理的胃癌患者比較，經(jīng)ERAS理念干預(yù)后患者住院時間更短，生活質(zhì)量更好［10］。本研究結(jié)果表明兩種模式聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，不僅提升患者康復(fù)速度，且緩解患者疼痛癥狀，改善其肛門功能。既往常規(guī)護(hù)理中，醫(yī)生與護(hù)士屬于兩個平行格局，而醫(yī)護(hù)一體化模式拉近了醫(yī)生與護(hù)理人員之間的距離，從而建立起醫(yī)生、護(hù)士、患者三位一體模式，充分做到以患者為中心，醫(yī)護(hù)共同圍繞患者提供貼心、專業(yè)及有效的護(hù)理措施［11］。本研究在護(hù)理過程中首先建立醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理組，將醫(yī)生與護(hù)士納入同一集體中，針對患者病情發(fā)展及后期康復(fù)共同出謀劃策，目的在于提高患者康復(fù)速度，提升護(hù)理效果。聯(lián)合組圍繞超低位直腸癌患者術(shù)后疼痛、肛門功能及并發(fā)癥發(fā)生等方面展開護(hù)理工作，針對不同程度疼痛患者予以不同疼痛緩解措施。通過早期營養(yǎng)、早期活動，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提升患者康復(fù)速度，指導(dǎo)患者實(shí)施縮肛運(yùn)動、擴(kuò)肛及排便等功能鍛煉，恢復(fù)患者肛門功能，經(jīng)過以上措施，可見患者恢復(fù)速度加快、肛門功能恢復(fù)較好、疼痛癥狀緩解明顯。護(hù)理期間還應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中針對患者心理采取相應(yīng)護(hù)理對策，如術(shù)前面對面交流、介紹成功治療案例，均可消除患者負(fù)面情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信念，以積極、樂觀心態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)中采取正性語言暗示，可緩解患者焦慮、緊張情緒，使其有信心面對手術(shù)治療，更有利于術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，基于ERAS理念的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理有助于營造和諧護(hù)患?xì)夥眨沤^護(hù)患糾紛，提高患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化模式與ERAS理念對超低位直腸癌術(shù)后患者施護(hù)效果顯著，能加速患者康復(fù)，緩解其疼痛程度，同時能促進(jìn)其肛門功能恢復(fù)，提高護(hù)理滿意度。