羅 兵，楊家福，袁 毅，瞿剛波，郝攀登

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州 646600

通過臨床數(shù)據(jù)資料顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著較高的致殘率、死亡率。股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人群，與男性比較，女性股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率略高，伴隨著我國老年人群數(shù)量的增加，導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率也有所提升［1］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折降低了老年患者生活質(zhì)量，也增加了其家庭負(fù)擔(dān)。從骨折愈合方面考慮，可采用保守治療方案，但是保守治療耗時較長，在長期治療過程中極易發(fā)生各種并發(fā)癥，基于此臨床在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折是首選手術(shù)方案［2］。本研究對醫(yī)院收治的106例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別實施髓外、髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療，統(tǒng)計并對比治療效果，為臨床治療提供科學(xué)參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2017年2月—2020年2月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的106例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象，根據(jù)計算機分組法將其分為對照組（外固定治療）和實驗組（內(nèi)固定治療），每組各53例。對照組中男23例、女30例，年齡6278歲，年齡均值（70.0±6.3）歲，骨折原因有交通傷24例、高處墜落傷16例、跌傷13例，合并疾病有高血壓12例、糖尿病26例、冠心病30例。實驗組中，男21例、女32例，年齡62～80歲，年齡均值（71.0±6.5）歲，骨折原因有交通傷22例、高處墜落傷16例、跌傷15例，合并疾病有高血壓15例、糖尿病26例、冠心病29例。兩組患者臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者治療方法為外固定：使用動力髖螺釘進行固定，手術(shù)借助C型壁X線機完成。根據(jù)患者實際情況選擇合適的麻醉方式，連續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉。于牽引床上閉合復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選擇患處髖關(guān)節(jié)外側(cè)做切口，通過導(dǎo)向器的引導(dǎo)在患者體內(nèi)置入導(dǎo)針，進針位置在距離股骨大轉(zhuǎn)子最高點下向右側(cè)2～3 cm處，與股骨頭軟骨下相距1 cm是最佳進針深度，利于C型壁X線機透視查看導(dǎo)針?biāo)谖恢?，位置?zhǔn)確后擰入主釘釘關(guān)尾外緣與股骨干呈平行狀，再次通過C型壁X線機透視查看主釘位置，然后按照安裝動力髖螺釘方法安裝鋼板、尾釘，螺釘固定好之后徹底沖洗創(chuàng)口，常規(guī)放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)。術(shù)后4～6個星期拔出引流管，并做康復(fù)鍛煉。

1.2.2 實驗組 該組患者治療方法為內(nèi)固定：使用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘固定法進行治療，手術(shù)借助C型壁X線機完成。麻醉方法為腰硬聯(lián)合麻醉，在牽引床上閉合復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選取股骨大轉(zhuǎn)子頂端上5 cm處做內(nèi)切口，切口長＜5 cm，在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下在患者體內(nèi)置入導(dǎo)針，進針點在股骨大轉(zhuǎn)子頂點稍向前處，利用C型壁X線機確認(rèn)導(dǎo)針位置，并擴髓，在患者髓腔內(nèi)置入主釘，并確認(rèn)主釘位置、深度，無誤后打入螺旋刀片、鎖定，把遠(yuǎn)端鎖釘與近端尾帽置于合適位置，使用C型壁X線機查看置入位置是否合適，然后常規(guī)置入負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)。術(shù)后4個星期拔出引流管，并做康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計并對比不同組患者切口長度、出血量等指標(biāo)。（2）評估并對比不同組患者踝關(guān)節(jié)功能評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口長度、出血量等指標(biāo)情況

兩組患者切口長度、手術(shù)時間、出血量、功能訓(xùn)練時間、愈合時間、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者切口長度、出血量等指標(biāo)情況（s） 例

表1 兩組患者切口長度、出血量等指標(biāo)情況（s） 例

分組對照組（n=53）實驗組（n=53）t值P值切口長度（cm）10.7±2.7 7.0±1.9 5.011＜0.05手術(shù)時間（min）72.5±6.0 58.1±5.3 8.044＜0.05出血量（m l）282.0±9.7 175.3±8.7 36.621＜0.05功能訓(xùn)練時間（星期）6.6±1.8 4.2±1.2 4.961＜0.05愈合時間（星期）9.9±2.2 7.2±2.0 4.061＜0.05住院時間（d）19.8±2.9 16.0±2.8 4.215＜0.05

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分的情況

兩組患者疼痛、功能、活動度、行走能力、穩(wěn)定性評分比較，并且實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分的情況（s） 分

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分的情況（s） 分

分組對照組（n=53）實驗組（n=53）疼痛29.4±3.8功能4.0±1.1活動度7.2±2.0行走能力7.2±2.0穩(wěn)定性8.2±2.4 39.7±4.7 6.1±1.7 10.2±2.6 13.4±3.2 13.3±3.0 t值P值7.621＜0.05 4.638＜0.05 4.09＜0.05 7.347＜0.05 5.936＜0.05

3 討論

在臨床骨科中股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見、多發(fā)骨折類型，股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要發(fā)生人群為老年人。大部分老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者伴有骨質(zhì)疏松癥狀，導(dǎo)致骨量及骨質(zhì)量有所下降，增加了骨的脆性，這也就增加了復(fù)位、內(nèi)固定、植入固定物的難度，影響著穩(wěn)定性［3］。針對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者來說，特別是粉碎性骨折患者，閉合復(fù)位的難度比較大，若進行牽引治療又能引起多種并發(fā)癥，再加上住院周期較長，所以保守治療雖然避免了手術(shù)對機體帶來的創(chuàng)傷，但是保守治療耗時較長，在長時間治療過程中，也極易發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥，對生活質(zhì)量、康復(fù)造成了很大影響，嚴(yán)重時甚至危及生命安全［4］。目前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折以手術(shù)為主，常見手術(shù)方式有髓外固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)等，每種手術(shù)方式均有自身獨特優(yōu)勢，同時也有一定不足。

伴隨著年齡增加，體質(zhì)、臟器功能逐漸衰退，同時也會合并高血壓等一種或多種慢性疾病，所以承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險較高，不僅要將手術(shù)帶來創(chuàng)傷降到最小，更要控制手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以降低老年患者手術(shù)風(fēng)險，保證其治療安全性［5］。此外，股骨粗隆間生理解剖結(jié)構(gòu)有著一定特殊性，再加上多為間接暴力導(dǎo)致骨折，很有可能有著比較嚴(yán)重的粉碎性骨折情況，所以治療難度比較高。目前對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療有著很大爭議，眾多學(xué)者對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓外固定與髓內(nèi)固定有著不同意見，防旋股骨近端髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)動力髖螺釘比較，雖然屬于微創(chuàng)技術(shù)，但是手術(shù)步驟較多，更有髓內(nèi)隱性失血等情況，所以不利于功能盡快康復(fù)。站在穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折角度來說，微創(chuàng)動力髖部螺釘比較符合機體髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)，兼具加壓、滑動作用，且固定效果較為理想［6］。在本次研究中，一組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者經(jīng)外固定治療（對照組）、另一組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者經(jīng)內(nèi)固定治療（實驗組），通過對比得出以下兩個結(jié)果。（1）實驗組切口長度、手術(shù)時間、出血量、功能訓(xùn)練時間、愈合時間、住院時間均低于對照組。（2）實驗組踝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組。由此可見髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療效果較好，且有著較高的安全性。

以往臨床將動力髖螺釘外固定方案作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折金標(biāo)準(zhǔn)，利用動力螺釘向尾部滑動加壓特點讓骨折端產(chǎn)生持續(xù)微動，使骨折逐漸愈合，較為符合骨折愈合生物力學(xué)特點［7］。髓外動力髖螺釘外固定治療機制：利用滑動機制對骨折部位產(chǎn)生動力加壓作用，以促進骨折愈合。該系統(tǒng)為髓外偏心固定結(jié)構(gòu)，當(dāng)股骨上端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)遭到破壞之后，那么全部負(fù)荷均集中到固定鋼板上，老年患者骨質(zhì)的流失，骨組織想要把握住螺釘具有一定難度，極易出現(xiàn)固定松動、斷裂現(xiàn)象，使股骨頭損傷癥狀加重［8］。髓內(nèi)固定系統(tǒng)是在股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)基礎(chǔ)上研制出來的一種治療方法，在還沒有鎖定螺旋刀片時直接旋轉(zhuǎn)進入骨質(zhì)，使之產(chǎn)生較大壓力，在刀片進入骨質(zhì)鎖定之后與骨質(zhì)緊密錨合在一起，不僅固定極為牢靠，且穩(wěn)定性也極強。髓內(nèi)固定系統(tǒng)對骨折端造成的干擾較小，保證了安全性，對患有骨質(zhì)疏松等疾病的老年患者來說固定也較好。防旋髓內(nèi)釘固定利用載荷傳導(dǎo)減少了頂上彎曲運動，骨折縮短及旋轉(zhuǎn)可有效被控制，半閉合的操作方式縮短了手術(shù)時間，同時出血量也有所降低。髓內(nèi)固定系統(tǒng)有效的將動力髖螺釘系統(tǒng)與髓內(nèi)固定系統(tǒng)優(yōu)勢結(jié)合在一起，更符合人體生理負(fù)重力，最大程度降低了釘棒結(jié)合處壓應(yīng)力，更利于骨折的康復(fù)。

髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折體會如下：（1）與普通股骨髓內(nèi)釘比較，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘固定進釘點在大轉(zhuǎn)子頂點，不僅讓手術(shù)操作變得簡單同時也降低了對臀部外展肌群造成的傷害。（2）不必將股骨周圍直至轉(zhuǎn)子與遠(yuǎn)股骨顯露出來，在保護骨折端血運同時也利于術(shù)后骨折愈合，針對粉碎轉(zhuǎn)子間骨折患者來說，在不切開且透視下進行閉合復(fù)位，取得效果較佳。（3）在操作上與常規(guī)骨折切開復(fù)位有一定不同，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘固定屬于微創(chuàng)技術(shù)，醫(yī)生需要精準(zhǔn)掌握其結(jié)構(gòu)。

想要確保手術(shù)成功，術(shù)前與術(shù)后的準(zhǔn)備工作也格外重要，需要注意以下幾點：（1）術(shù)前仔細(xì)認(rèn)真閱片，全面掌握患者骨折分型、髓腔大小，然后正確選擇合適髓釘。（2）術(shù)前與術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物，以免深靜脈血栓形成。（3）針對患有基礎(chǔ)疾病的老年患者來說，應(yīng)積極治療，穩(wěn)定病情。

總而言之，與髓外固定系統(tǒng)比較，髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折更有優(yōu)勢，利于骨折恢復(fù)，提高踝關(guān)節(jié)功能，具有推廣與應(yīng)用價值。