李青

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃的內(nèi)容物通過(guò)賁門進(jìn)入食道中,甚至遠(yuǎn)到喉部和口腔,有時(shí)也能進(jìn)入呼吸道,引起一系列不適癥狀或消化系統(tǒng)疾病。在歐美國(guó)家中,GERD 的發(fā)病率較高,其占11%～22%左右,這與飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。但在我國(guó),尚且沒有詳細(xì)完整的流行病學(xué)調(diào)查,僅在上海和北京等發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn),GERD 的發(fā)病率為6.25%。上世紀(jì)80 年代,質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)的出現(xiàn),對(duì)治療GERD 的改良形成了固有模式?，F(xiàn)階段,如果只口服PPI,對(duì)改善GERD 癥狀都不盡人意。吳建紅［1］研究發(fā)現(xiàn),口服埃索美拉唑可以改善GERD 患者的癥狀,效果理想。但曹慧娟等［2］卻證明,約30%的GERD 患者通過(guò)正常量的PPI 治療4～8 周后,其癥狀并無(wú)明顯改善。GERD 患者持續(xù)口服PPI 類藥物12 周,＞40%的患者仍有反流癥狀,稱之為難治性GERD(refractory GERD,RGERD)。目前,我國(guó)在治療RGERD 時(shí)以聯(lián)合用藥為基礎(chǔ),其組合樣式繁雜。此次試驗(yàn)觀察了艾司奧美拉唑鎂聯(lián)合鹽酸伊托必利片治療RGERD患者的療效和不良反應(yīng),評(píng)估其臨床價(jià)值,詳細(xì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年8 月大連市友誼醫(yī)院消化內(nèi)科收治的100 例RGERD 患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組50 例。對(duì)照組中男30 例,女20 例；年齡26～84 歲,平均年齡(48.3±11.9)歲；病程1～10 年,平均病程(5.34±2.46)年。觀察組中男28 例,女22 例；年齡25～85 歲,平均年齡(46.2±13.0)歲；病程1～9 年,平均病程(4.81±2.31)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)胃腸病學(xué)院2014 年制定的《胃食管反流病診斷和治療指南》,符合GERD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①具有典型的反流、燒心癥狀；②在首次治療前進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查能發(fā)現(xiàn)食管炎。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①內(nèi)窺鏡未發(fā)現(xiàn)食管炎；②上消化道潰瘍；③Barrett 食管；④曾做過(guò)上腹部或胸部的手術(shù)；⑤上消化道惡性腫瘤；⑥處于妊娠期或哺乳期；⑦賁門失弛緩癥或嗜酸粒細(xì)胞食管炎；⑧肝、腎功能嚴(yán)重不全；⑨有過(guò)敏體質(zhì)；⑩駕駛或運(yùn)行機(jī)械,或從事其他潛在危險(xiǎn)活動(dòng)者。

1.5 治療方法 對(duì)照組口服艾司奧美拉唑鎂腸溶片［阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20046380,規(guī)格：40 mg(按C17H19N3O3S 計(jì))］治 療,40 mg/次,1 次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服鹽酸伊托必利片(Abbott Japan Co.,Ltd.,Katsuyama Plant,注冊(cè)證號(hào)H20130390,規(guī)格：50 mg)治療,50 mg/次,3 次/d 口服。兩組患者均持續(xù)治療6 周。

1.6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療后癥狀評(píng)分、臨床療效、內(nèi)鏡下食管炎分級(jí)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①治療6 周后,采用癥狀量表評(píng)估患者吞咽困難、燒心、胸骨后疼痛和反酸的改善情況［4］。癥狀評(píng)分包括癥狀發(fā)作次數(shù)分?jǐn)?shù)和癥狀等級(jí)分?jǐn)?shù),總評(píng)分是各個(gè)癥狀的評(píng)分相加。癥狀發(fā)作次數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：沒有癥狀記0 分,癥狀出現(xiàn)1 次/周記1 分,癥狀出現(xiàn)2～3 次/周記2 分,癥狀出現(xiàn)4～6 次/周記3 分,癥狀出現(xiàn)6～7 次/周記4 分,癥狀出現(xiàn)＞7 次/周記5 分。癥狀等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：沒有癥狀,記0 分；自己未發(fā)覺不適,但在暗示的情況下能感覺到,記1 分；能自我感覺到,但不會(huì)干擾平時(shí)的活動(dòng),也不用治療,記2 分；自我感覺明顯,已經(jīng)開始干擾平常的活動(dòng),但不經(jīng)常治療,記3 分；自我感覺非常明顯,已經(jīng)開始干擾平常的活動(dòng),必須經(jīng)常治療,記4 分；自我感覺異常明顯,不能進(jìn)行平常的活動(dòng),必須長(zhǎng)期治療,記5 分。②根據(jù)洛杉磯分級(jí)法［5］評(píng)估患者的食管炎分級(jí)：食道黏膜皺襞表面有單獨(dú)的直徑＜5 mm 的破潰面,記A 級(jí)；食道黏膜皺襞表面有多個(gè)獨(dú)立的直徑≥5 mm 的破潰面,記B 級(jí)；食道黏膜皺襞表面的多個(gè)破潰面已經(jīng)合并,但整個(gè)面積小于食道內(nèi)徑表面的70%,記C 級(jí)；食道黏膜皺襞表面的多個(gè)破潰面已經(jīng)合并,且整個(gè)面積大于食道內(nèi)徑表面的70%,記D 級(jí)。③療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀總評(píng)分下降＞85%；有效：癥狀總評(píng)分下降在55%～85%；無(wú)效：癥狀總評(píng)分下降＜55%。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后癥狀評(píng)分比較 治療后,觀察組的燒心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后癥狀評(píng)分比較(,分)

表1 兩組患者治療后癥狀評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者治療后臨床療效比較 觀察組臨床總有效率92.00%顯著高于對(duì)照組的64.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較［n,n(%)］

2.3 兩組患者治療后內(nèi)鏡下食管炎分級(jí)情況比較 觀察組患者內(nèi)鏡下食管炎分級(jí)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后內(nèi)鏡下食管炎分級(jí)情況比較(n)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組的嗜睡、頭暈、乏力發(fā)生率分別為4.00%、4.00%、6.00%,均明顯低于對(duì)照組的16.00%、16.00%、20.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

誘發(fā)GERD 的因素有許多種,而且其發(fā)病的病理復(fù)雜。但是,在統(tǒng)一治療共識(shí)方面,現(xiàn)階段仍以抑酸為治療GERD 的主要手段,其選擇的藥物還是以PPI 為主。PPI 通過(guò)抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)環(huán)境的pH 值,減少反流的液體量,明顯減輕或消除GERD 患者的不適癥狀。但是,因?yàn)镻PI 不能調(diào)節(jié)下食管括約肌(LES)收縮和舒張,所以無(wú)法徹底解除反流的發(fā)生。而且,PPI 對(duì)非酸性反流癥狀無(wú)法有效抑制［6］。所以,PPI 治療失敗病例的原因還是與胃液、腸液的反流有關(guān)?，F(xiàn)階段,各界仍對(duì)于促胃腸動(dòng)力藥治療GERD 有不少非議,大多臨床上只用于治療胃延遲排空。雖然選擇抗反流手術(shù)可以立刻消除其反流癥狀,但其術(shù)式如胃底折疊術(shù)的遠(yuǎn)期效果并無(wú)明顯研究,故對(duì)其評(píng)價(jià)不甚詳細(xì),而且手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大,故在臨床上較少使用。根據(jù)有關(guān)試驗(yàn)［7］發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療和藥物治療GERD 患者的療效無(wú)明顯差異,但是,此數(shù)據(jù)并不能代表RGERD 患者的治療情況。所以,現(xiàn)階段RGERD 的治療方法還是以PPI 為主,同時(shí)輔以促胃動(dòng)力藥等聯(lián)合治療。

鹽酸伊托必利片是一種新開發(fā)的促胃動(dòng)力藥,主要是競(jìng)爭(zhēng)多巴胺D2受體,干擾膽堿酯酶的活性,增加其衍生物的合成,可加速胃和十二指腸的活動(dòng)速度和強(qiáng)度。鹽酸伊托必利片還可以止吐,可以減輕胃癱導(dǎo)致的消化能力低下,改善其癥狀［8］。胃與食道間的溝通由賁門控制,當(dāng)賁門的括約肌松弛時(shí),就會(huì)誘發(fā)胃食管反流,出現(xiàn)反酸、燒心、胸痛、吞咽困難等癥狀,尤其在中老年患者中多見。有試驗(yàn)證實(shí),RGERD 患者口服鹽酸伊托必利片后,其賁門括約肌調(diào)節(jié)功能明顯改善,食管的抗反流功能明顯上升,還能加速胃排空。食管收縮功能的強(qiáng)弱,對(duì)于食物能否順利進(jìn)入胃腔,起到?jīng)Q定作用。食管收縮功能不良會(huì)增加GERD 的癥狀［9］。現(xiàn)階段,鹽酸伊托必利片聯(lián)合艾司奧美拉唑鎂用于治療RGERD 的研究不多。此次試驗(yàn)結(jié)果提示,加服鹽酸伊托必利片后,可以改善RGERD 患者的消化能力,增強(qiáng)食管的運(yùn)動(dòng)。也有試驗(yàn)證實(shí),鹽酸伊托必利片聯(lián)合PPI 治療RGERD 能緩解其癥狀,增加食道平滑肌的收縮功能和賁門的括約肌調(diào)節(jié)能力,能減少胃容物的反流,加速食物順利通過(guò)食管,而單獨(dú)使用PPI 無(wú)法起到明顯作用［10］。

綜上所述,鹽酸伊托必利片聯(lián)合艾司奧美拉唑鎂治療RGERD 可以收到顯著的效果,食管炎的癥狀得到明顯改善,而且安全可靠,可以推廣應(yīng)用。