黃英 羅棟新 劉承俊 張冬

復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折作為一種創(chuàng)傷性骨折類型,發(fā)生多因直接性或間接性暴力后造成的內(nèi)外踝、后踝骨折［1］。受到踝關(guān)節(jié)本身的結(jié)構(gòu)特征,因復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的損傷情況不同,損傷區(qū)域有差異,因此在治療中具有極大的難度。當(dāng)復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和脫位情況時(shí)如果未及時(shí)進(jìn)行復(fù)位,將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受損,后期疼痛感增強(qiáng),出現(xiàn)無法正常走路情況,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。臨床以往采用傳統(tǒng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)處理［2］,經(jīng)過手術(shù)模式的不斷改良,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因治療效果明顯,應(yīng)用率有所提高。本文將分析切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月10 日～2019 年6 月12 日本院收治的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者72 例,隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,各36 例。研究組男女比19∶17；年齡21～59 歲,平均年齡(38.12±7.28)歲。對(duì)照組中男女比20∶16；年齡22～58 歲,平均年齡(38.14±7.26)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《骨與關(guān)節(jié)損傷》中提到的踝關(guān)節(jié)骨折脫位診斷依據(jù)［3］；②存在明顯踝部外傷；③踝部腫脹嚴(yán)重、壓痛明顯、踝關(guān)節(jié)功能紊亂；④予以核磁共振等輔助檢查,骨皮質(zhì)有間斷、移位,踝關(guān)節(jié)間隙發(fā)生變化；⑤對(duì)本次研究流程和手術(shù)均了解,自愿簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；②存在大出血、神經(jīng)受損,需要進(jìn)行手術(shù)切開檢查；③合并精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)保守治療。治療前準(zhǔn)備規(guī)格大小一致的石膏條,石膏條需能夠圍繞足踝部的后近端(腓骨位置小頭下方的2 cm 處),遠(yuǎn)端前緣能夠到達(dá)1～5 跖骨中間,平鋪14～16 層,患者側(cè)臥位,健側(cè)往上伸直,患側(cè)屈髖屈膝后,使腓腸肌松弛,醫(yī)生輔助患者對(duì)小腿近端進(jìn)行固定,醫(yī)師立在患者肢體的遠(yuǎn)端,兩只手分別握住腳背和腳跟上緣區(qū)域,兩拇指頂住內(nèi)踝,兩根食指以及中指頂住外踝,進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位階段醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者的損傷程度進(jìn)行,其中對(duì)于Ⅱ度損傷只需要進(jìn)行小牽引力即可,Ⅲ度損傷則在糾正外踝骨折后保持牽引力,手術(shù)醫(yī)師一手握住脛骨下端從前向后推進(jìn),另外一只手則握住跟骨后側(cè)朝前推進(jìn),慢慢屈伸踝關(guān)節(jié)；Ⅳ度損傷則在抗拔伸牽引內(nèi)踝內(nèi)旋患足基礎(chǔ)上手術(shù)醫(yī)師兩根拇指朝前上方推擠內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨折塊,促進(jìn)內(nèi)踝復(fù)位,相同方法復(fù)位后踝位置,復(fù)位完成后應(yīng)用U 型石膏固定,進(jìn)行塑形。

1.2.2 研究組 行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。具體步驟：術(shù)前實(shí)施基礎(chǔ)檢查后準(zhǔn)備手術(shù)設(shè)備和藥物,予以硬膜外麻醉；取外踝后外側(cè)切口,分別切開各層軟組織,讓外踝骨折端充分暴露后對(duì)骨折斷內(nèi)的血凝塊、軟組織進(jìn)行清除,復(fù)位外踝骨折端,以1/3 管型鋼板進(jìn)行固定處理后對(duì)韌帶和關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)。取內(nèi)踝弧形切口,切開皮下組織,朝后翻開皮瓣,暴露骨折端,清除血腫及碎骨屑,應(yīng)用巾鉗復(fù)位骨折端,應(yīng)用1～2 枚空心螺釘固定,修復(fù)韌帶和關(guān)節(jié)囊。依據(jù)影像學(xué)數(shù)據(jù)和骨折塊的具體位置固定后踝骨折切口的位置,復(fù)位完成后,踝關(guān)節(jié)背伸90°,在關(guān)節(jié)間隙的水平面上2～3 cm 位置從外側(cè)朝向脛骨拉進(jìn)螺釘,檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及穩(wěn)定程度,縫合切口。術(shù)后實(shí)施抗生素、抗凝以及活血化瘀藥物,預(yù)防感染以及下肢靜脈血拴。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、關(guān)節(jié)疼痛、跑步能力和行走能力評(píng)分及治療效果。依據(jù)踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,記錄患者治療前后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、關(guān)節(jié)疼痛、跑步情況和行走能力,總分100 分,分為優(yōu)秀、良好、尚可和差［4］。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、關(guān)節(jié)疼痛、跑步能力和行走能力評(píng)分比較 治療前,兩組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、關(guān)節(jié)疼痛、跑步能力及行走能力評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、關(guān)節(jié)疼痛、跑步能力及行走能力評(píng)分均高于治療前,且研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、關(guān)節(jié)疼痛、跑步能力和行走能力評(píng)分比較(,分)

表1 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、關(guān)節(jié)疼痛、跑步能力和行走能力評(píng)分比較(,分)

注：與治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05

2.2 兩組治療效果比較 研究組治療優(yōu)良率83.33%顯著高于對(duì)照組的61.11%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較［n(%)］

3 討論

踝關(guān)節(jié)是一種高度適配的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié),主要由骨性結(jié)構(gòu)及韌帶構(gòu)成,這兩者之間互相保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度,骨性結(jié)構(gòu)主要由脛腓骨遠(yuǎn)端及距骨頭組成,韌帶主要包含下脛腓復(fù)合體,內(nèi)側(cè)三角韌帶和外側(cè)副韌帶系統(tǒng),也是人體十分重要的承重關(guān)節(jié)［5］。其中踝關(guān)節(jié)收到外部的反作用力度時(shí)因無法緩沖導(dǎo)致關(guān)節(jié)受損。

石膏固定術(shù)是治療骨折的傳統(tǒng)保守方式,但是通過長(zhǎng)期實(shí)踐證實(shí),創(chuàng)傷后的腫脹可壓迫血管,造成血液運(yùn)輸障礙,肢體壞死,肢體消腫后會(huì)因石膏過松造成骨折移位,且長(zhǎng)期的固定會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮［6］。目前,臨床對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者多采取手術(shù)治療方式,多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)處理,以達(dá)到骨折端區(qū)域的修正以及復(fù)位,同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定物確保復(fù)位后的區(qū)域愈合。進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可達(dá)到對(duì)骨折端位置的解剖復(fù)位,達(dá)到解剖復(fù)位的區(qū)域,達(dá)到對(duì)骨折端的解剖,同時(shí)在復(fù)位階段確保骨折關(guān)節(jié)的整體或者局部狀態(tài),促進(jìn)骨折的愈合［7］。且手術(shù)后不需要進(jìn)行外固定處理,縮短了治療時(shí)間,同時(shí)也能提高對(duì)骨折端的血液供給,促進(jìn)血液循環(huán)。在骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)階段,可有效提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、跑步能力以及行走能力［8］。但切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)也有一定的缺陷,在手術(shù)階段會(huì)對(duì)血運(yùn)造成損傷,阻斷人體的修復(fù)能力,所以在對(duì)患者實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)需充分了解骨折情況和身體情況［9］。另外應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療過程中需要格外注意以下問題［10-13］：①后踝骨折進(jìn)行手術(shù)時(shí)考慮好骨折塊的大小程度和移位情況,在對(duì)內(nèi)側(cè)外側(cè)踝骨折和下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)需要先復(fù)位而后進(jìn)行固定處理；②在外踝骨折處理時(shí)需要保證距骨的穩(wěn)定度和外踝的復(fù)位是相連的。

本次研究結(jié)果顯示,治療后,兩組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、關(guān)節(jié)疼痛、跑步能力及行走能力評(píng)分均高于治療前,且研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者中治療效果明顯,可有效提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、跑步能力以及行走能力,臨床積極應(yīng)用。