劉斌

先天性肥厚性幽門(mén)狹窄是在新生兒期出現(xiàn)的幽門(mén)肥大增厚所導(dǎo)致的幽門(mén)機(jī)械性梗阻現(xiàn)象,男女患兒比例為4∶1,臨床典型癥狀為患兒出生后2～3 周出現(xiàn)頻繁的嘔吐胃內(nèi)容物(不含膽汁),呈進(jìn)行性加重［1,2］,患兒還會(huì)出現(xiàn)胃蠕動(dòng)波及叩及幽門(mén)處的包塊。傳統(tǒng)治療方式多為開(kāi)腹手術(shù),隨著腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,目前,臨床多采用腹腔鏡經(jīng)臍單一部位治療,術(shù)式采用幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)［3,4］?；純盒g(shù)后腹部切口無(wú)明顯瘢痕,創(chuàng)傷小而且安全,體現(xiàn)了腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)安全且恢復(fù)快的先進(jìn)理念［5］。本研究選取遼寧省沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院收治的小兒先天性肥厚性幽門(mén)狹窄患兒100 例,探討腹腔鏡經(jīng)臍單一部位幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)治療的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇遼寧省沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院2018 年1 月～2019 年1 月收治的小兒先天性肥厚性幽門(mén)狹窄患兒100 例作為研究對(duì)象?；純撼錾缶霈F(xiàn)肥厚性幽門(mén)狹窄的典型癥狀及體征,經(jīng)臨床醫(yī)生體格檢查及借助影像學(xué)輔助檢查手段確診為先天性肥厚性幽門(mén)狹窄。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒出生后具有頻繁嘔吐,呈進(jìn)行性加重癥狀,嘔吐物顯示為奶汁和奶塊,腹部觸診顯示患兒的右上腹橄欖樣腫塊,超聲影像顯示：幽門(mén)環(huán)肌肥厚度＞4 mm,告知患兒病情并取得患兒家屬的知情同意,簽訂手術(shù)治療確認(rèn)書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因其他原因?qū)е碌牟贿m宜手術(shù)患兒及循環(huán)衰竭患兒。按照隨機(jī)方式分為觀察組和對(duì)照組,每組50 例。觀察組中,男39 例,女11 例；出生天數(shù)19～49 d,體重2.7～5.4 kg；足月兒45 例,早產(chǎn)兒5 例；合并肺炎5 例,中度以上脫水4 例,營(yíng)養(yǎng)不良10 例。對(duì)照組中,男40 例,女10 例；出生天數(shù)20～49 d,體重2.7～5.3 kg；足月兒44 例,早產(chǎn)兒6 例；合并肺炎4 例,中度以上脫水5 例,營(yíng)養(yǎng)不良9 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前明確診斷,評(píng)估患兒的身體狀況。脫水患兒積極補(bǔ)液改善脫水癥狀,待病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。對(duì)照組采用腹腔鏡幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)治療,建立氣腹后分別經(jīng)臍置入5 mm 的30°鏡頭,直視下分別于雙側(cè)腹直肌外緣平臍位置穿刺3 mm Trocar,右側(cè)置入幽門(mén)切開(kāi)刀,左側(cè)置入無(wú)損傷抓鉗。助手用無(wú)損傷抓鉗鉗夾胃前壁近幽門(mén)處無(wú)血管區(qū)固定幽門(mén),向外旋轉(zhuǎn),充分暴露幽門(mén)前無(wú)血管區(qū),術(shù)者由右側(cè)Trocar 置入幽門(mén)切開(kāi)刀,自幽門(mén)管胃端向十二指腸端切開(kāi)部分肌層,幽門(mén)鉗分離至黏膜層,使黏膜膨出,自胃管內(nèi)注入40～60 ml 空氣,腹腔鏡下見(jiàn)氣體通過(guò)順利,無(wú)漏氣,檢查無(wú)活動(dòng)性出血后排出CO2氣體,解除氣腹,縫合皮下組織,用醫(yī)用膠粘合皮膚切口。觀察組采用腹腔鏡經(jīng)臍單一部位幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)治療?；純毫糁梦腹芩腿胧中g(shù)室,全身麻醉(全麻)氣管插管復(fù)合麻醉,麻醉成功后開(kāi)始手術(shù)。在患兒臍部正中置入5 mm的套管,經(jīng)套管緩慢注入CO2氣體,建立人工氣腹,氣腹壓為8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),放置30°腹腔鏡,于患兒臍環(huán)右側(cè)緊貼皺褶旁皮膚處9:00、12:00處分別切開(kāi)皮膚后穿刺放置3 mm 套管。于臍環(huán)的皺褶附近右側(cè)的12:00 處置入腸鉗或無(wú)損傷鉗固定十二指腸第一部,并進(jìn)行相應(yīng)的旋轉(zhuǎn),使幽門(mén)前視野內(nèi)無(wú)血管區(qū)暴露,于臍環(huán)的皺褶附近右側(cè)的9:00 處置入電鉤,按照自十二指腸向胃端的方向,切開(kāi)幽門(mén)漿膜層及部分淺肌層,再使用幽門(mén)分離鉗完全分開(kāi)肌層部,將黏膜完全膨出。向胃管內(nèi)沖入氣體,胃充盈后,觀察幽門(mén)通過(guò)是否通暢,有無(wú)漏氣現(xiàn)象。檢查無(wú)異常后,排出氣體,去除器械,穿刺孔使用可吸收線(xiàn)縫合腹膜層及肌層,皮膚用3M 膠貼粘合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患兒的手術(shù)結(jié)果及隨訪結(jié)果,并比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利,100 例患兒均成功完成手術(shù),無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。觀察組患兒術(shù)后6 h將胃管取下,少量喂入溫水后逐漸過(guò)渡到喂糖水、喂奶；對(duì)照組患兒術(shù)后24 h 開(kāi)始逐漸進(jìn)食?；純盒g(shù)后進(jìn)行6 個(gè)月的延續(xù)性隨訪,觀察組患兒切口恢復(fù)美觀,已經(jīng)無(wú)法觀察到切口瘢痕,兩組患兒的生長(zhǎng)發(fā)育均顯示正常狀態(tài)。觀察組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較()

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

腹腔鏡幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)的臨床治療效果可靠且安全［6］,但目前采用的手術(shù)方式具有一定的缺陷,右上腹小切口幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)的手術(shù)切口雖然較小,但也可見(jiàn)到皮膚處的瘢痕,伴隨患兒的生長(zhǎng)發(fā)育,尤其是具有瘢痕體質(zhì)的患兒,瘢痕會(huì)越加顯著,對(duì)患兒的皮膚美觀造成影響［7］。

單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)經(jīng)臍單一部位進(jìn)行操作,所以瘢痕隱蔽不明顯。但外科手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)手術(shù)空間狹小,手術(shù)操作有限,這就挑戰(zhàn)了醫(yī)生的技術(shù)水平,尤其針對(duì)新生嬰兒的手術(shù)。

LESS 術(shù)式目前具有兩種方式：①經(jīng)皮膚行單一切口,將多個(gè)套管經(jīng)筋膜穿刺入腹,該方法的弊端是可能會(huì)導(dǎo)致筋膜缺陷的潛在風(fēng)險(xiǎn)［1］；②經(jīng)臍單一皮膚及筋膜作切口放入器械,不用套管,該方法弊端是不采用套管會(huì)增加漏氣的風(fēng)險(xiǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及多腔接入設(shè)備的出現(xiàn),經(jīng)臍單一部位插入手術(shù)方式逐漸成熟,并可以對(duì)可能出現(xiàn)的弊端進(jìn)行避免。

經(jīng)臨床研究顯示,同樣是采用單一的手術(shù)部位(臍部皺褶處),套管選擇創(chuàng)傷較小的3 mm 套管,術(shù)后切口幾乎無(wú)瘢痕顯現(xiàn),術(shù)中不需要對(duì)臍部進(jìn)行擴(kuò)大,也不需要特殊器械的轉(zhuǎn)換,可以避免漏氣風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中,手術(shù)操作者左、右手分別持無(wú)損傷抓鉗和幽門(mén)分離鉗,鉗抓近幽門(mén)處的胃體前壁,并向前下適當(dāng)翻轉(zhuǎn),幽門(mén)管對(duì)系膜側(cè)即可明顯顯現(xiàn),通過(guò)幽門(mén)分離鉗進(jìn)行切開(kāi)及分離操作。手術(shù)中不同操作器械臨近但由于手術(shù)操作動(dòng)作不大,因此,器械雖臨近但對(duì)手術(shù)幾乎無(wú)影響［4］。

綜上所述,腹腔鏡經(jīng)臍單一部位幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)治療安全有效,操作簡(jiǎn)便,易于手術(shù)醫(yī)生掌握,同時(shí)具備其他腹腔鏡幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)的全部?jī)?yōu)勢(shì),且患兒術(shù)后恢復(fù)較快、并發(fā)癥較少、住院時(shí)間較短,手術(shù)切口是單一部位,在臍部皺褶隱匿處,術(shù)后幾乎看不到瘢痕,增加了皮膚的美觀程度。保證了治療效果的同時(shí)增加了患兒家屬的滿(mǎn)意度,值得臨床進(jìn)一步研究探討。