張凱

前列腺癌多發(fā)于老年群體,該疾病早期無明顯癥狀,隨腫瘤逐漸發(fā)展,可出現(xiàn)尿潴留、尿血及尿失禁,若腫瘤壓迫輸精管,可能會(huì)引起患者腰部疼痛以及側(cè)睪丸疼痛,中晚期則會(huì)出現(xiàn)骨痛、脊髓神經(jīng)壓迫癥狀。前列腺原發(fā)癌經(jīng)血液流動(dòng)轉(zhuǎn)移,極易形成骨轉(zhuǎn)移病灶,需要及時(shí)清除癌灶［1］。ELRP 具有獨(dú)特優(yōu)勢,術(shù)中損傷小,對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響小,在當(dāng)下的臨床實(shí)踐中正逐漸取代傳統(tǒng)的開放性前列腺癌根治術(shù),成為治療局限性前列腺癌的首選方法［2］。經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡ELRP 最常應(yīng)用四孔法,但仍存在弊端,如該手術(shù)方式需要在患者體內(nèi)置入較多穿刺器,極易導(dǎo)致患者臟器受損。三孔法ELRP 與四孔法ELRP 原理作用相同,但其減少1 個(gè)穿刺孔,對患者損傷較小。本文就四孔法ELRP 與三孔法ELRP 的臨床效果進(jìn)行對比,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月～2020 年10 月于本院治療的64 例前列腺癌患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為參考組與試驗(yàn)組,各32 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者肝臟器官功能嚴(yán)重受損；②患有嚴(yán)重精神疾病,藥物無法控制者；③嚴(yán)重免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血患者；④嚴(yán)重白細(xì)胞疾病、惡性腫瘤及出血性疾病患者；⑤骨轉(zhuǎn)移癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血檢結(jié)果顯示血清前列腺特異性抗原升高；②B 超檢查前列腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)；③CT 檢查表現(xiàn)為癌灶呈不明顯低密度區(qū),結(jié)締組織膜不規(guī)則顯示,腺體周圍脂肪消失；③磁共振成像(MRI)檢查出現(xiàn)前列腺帶狀結(jié)構(gòu)破壞,外周帶與中央帶界限消失。參考組年齡65～79 歲,平均年齡(72.36±2.47)歲；前列腺癌T1a 5 例,T2a 6 例,T1b 7 例,T2b 6 例,T1c 8 例；排尿困難14 例,血尿3 例,尿頻9 例,無癥狀6 例。試驗(yàn)組年齡65～80 歲,平均年齡(72.73±2.59)歲；前列腺癌T1a 7 例,T2a 5 例,T1b 5 例,T2b 7 例,T1c 8 例；排尿困難13 例,血尿3 例,尿頻10 例,無癥狀6 例。兩組患者年齡、臨床分期、排尿狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)清潔灌腸,取仰臥體位,雙腿分開20～30°為宜,膝蓋下墊軟墊,雙臂緊貼身體兩側(cè),肌肉注射麻醉藥使患者進(jìn)入全身麻醉狀態(tài)。試驗(yàn)組采用三孔法ELRP 治療,操作如下：沿臍下緣弧形切開3 cm 至腹膜外組織,以手指對腹膜后靜脈叢間隙擴(kuò)張,將A 孔10 mm 穿刺套管置入,并用外科縫合線進(jìn)行縫合固定,將30°腹腔鏡(直徑為3～10 mm)插入腹腔,在患者右下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3 交點(diǎn)處分別置入B 孔12 mm、C 孔12 mm穿刺套管。將超聲刀放置于B 孔并外連接負(fù)壓吸引管,將分離鉗放置于C 孔。將膀胱前間隙進(jìn)行分離,切開盆壁筋膜,以2-0 雙頭倒刺線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體,用超聲刀游離前列腺尖部,在迪氏筋膜后方分離,用剪刀做銳性分離。拔除導(dǎo)管,完整切除前列腺及精囊,以結(jié)扎夾和自動(dòng)結(jié)扎鉗(Hem-o-lok)夾閉恥骨前列腺韌帶,完整游離出尿道。檢視膀胱頸創(chuàng)面,使用3-0倒刺線以多點(diǎn)行患者膀胱及尿道間斷或連續(xù)進(jìn)行吻合,注意與膀胱頸口始終保持約一指寬,首先吻合膀胱頸后壁,將縫線收緊,尿管送入膀胱內(nèi),再吻合前壁。生理鹽水注入尿管,將前列腺標(biāo)本由延長的臍下小切口取出,在手術(shù)區(qū)留置一根引流管,縫合各切口,結(jié)束手術(shù)。

參考組采用四孔法ELRP 治療,在試驗(yàn)組操作基礎(chǔ)上,在患者右側(cè)髂嵴前端內(nèi)側(cè)約4 cm 處置入5 mm的穿刺套管,植入器械,由助手配合主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組臨床指標(biāo),包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、出院時(shí)間。對比兩組術(shù)后Gleason評分及切緣陽性發(fā)生率,其中Gleason 分級(jí)共分為5 個(gè)等級(jí),1 級(jí)表示患者分化良好,惡性程度低；5 級(jí)表示患者分化極差,惡性程度高,因主次要結(jié)構(gòu)均影響預(yù)后,故產(chǎn)生聯(lián)合評分,2～4分為高分化,5～7分為中分化,＞7 分為低分化。對比兩組術(shù)后尿失禁及生化復(fù)發(fā)情況,觀察患者術(shù)后30、180 d 尿失禁情況,每天日?；顒?dòng)需要1～2 塊尿墊則視為輕微尿失禁。通過抽血化驗(yàn)檢查血清前列腺特異性抗原(PSA)含量,若連續(xù)2 次化驗(yàn)結(jié)果顯示PSA 含量＞0.2 ng/ml 則視為前列腺癌生化復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對比 試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于參考組,手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及出院時(shí)間均短于參考組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比()

注：與參考組對比,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后Gleason 評分及切緣陽性發(fā)生率對比試驗(yàn)組Gleason 評分及切緣陽性發(fā)生率均略優(yōu)于參考組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后Gleason 評分及切緣陽性發(fā)生率對比［n(%)］

2.3 兩組術(shù)后尿失禁及生化復(fù)發(fā)情況對比 兩組術(shù)后30 d 尿失禁發(fā)生率、術(shù)后180 d 尿失禁發(fā)生率、生化復(fù)發(fā)率對比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后尿失禁及生化復(fù)發(fā)情況對比［n(%)］

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)是高科技帶來的醫(yī)學(xué)革命,是電子顯示系統(tǒng)與高科技手術(shù)器械在傳統(tǒng)外科手術(shù)基礎(chǔ)上共同發(fā)揮作用的前沿技術(shù),在影像屏幕上觀看比人體肉眼看得清晰數(shù)倍,手術(shù)視野清楚,可以精細(xì)處理血管,大幅度減少手術(shù)盲目性。ELRP 手術(shù)多采用3～5 孔操作,為減輕患者開放手術(shù)的疼痛程度,通過切口插入腹腔鏡,所拍攝的圖像傳輸于電視屏幕上,醫(yī)生觀察圖像同時(shí)在患者體外以各種手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作,且術(shù)后僅在患者腹腔部位留有線狀瘢痕。三孔法ELRP 是繼四孔法ELRP 后的“改良版”,其唯一區(qū)別在于三孔法術(shù)中省略了右側(cè)髂嵴前端內(nèi)側(cè)穿刺孔。

本文旨在探討三孔法ELRP 治療前列腺癌患者的臨床治療效果,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于參考組,手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及出院時(shí)間均短于參考組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因如下。三孔法在術(shù)中減少了右側(cè)髂嵴前端內(nèi)側(cè)1 個(gè)穿刺通道這一操作步驟,減少了手術(shù)器械使用量,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),主刀醫(yī)師與助手的配合難度有所降低,主刀醫(yī)師可以較為精準(zhǔn)的操作,從而縮短切口縫合、置入穿刺套管的時(shí)間,縮短手術(shù)時(shí)間。四孔法ELRP 中第4 個(gè)穿刺動(dòng)作常導(dǎo)致患者腹壁下血管發(fā)生損傷,據(jù)相關(guān)研究表示,第4 個(gè)穿刺較易引發(fā)術(shù)中并發(fā)癥,三孔法省略這一過程,也就避免了穿刺過程中引起的出血狀況,減少了術(shù)中出血量［3］。使用負(fù)壓吸引管,利用負(fù)壓吸引原理,將人體手術(shù)區(qū)積聚的血液、膿液導(dǎo)引至體外,保證主刀醫(yī)師手術(shù)過程有清晰的視野,避免手術(shù)中周圍動(dòng)脈與靜脈誤傷,減少術(shù)中出血量［4］。試驗(yàn)組患者在手術(shù)中出血量少于參考組,營養(yǎng)狀況良好,利于身體機(jī)能恢復(fù),加速康復(fù)進(jìn)程,因此表現(xiàn)為試驗(yàn)組患者引流管、導(dǎo)尿管留置以及出院時(shí)間均顯著短于參考組。Gleason 評分是預(yù)測前列腺癌患者預(yù)后的重要指標(biāo),通常情況下≤3 分表示患者預(yù)后良好。切緣陽性是指患者前列腺切除標(biāo)本的墨染表面仍存在癌細(xì)胞。試驗(yàn)組Gleason 評分及切緣陽性發(fā)生率均略優(yōu)于參考組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三孔法患者術(shù)后效果略優(yōu)于四孔法,這可能與三孔法術(shù)中出血量少及手術(shù)時(shí)間短有關(guān)。前列腺尖部是切緣陽性常見的發(fā)生部位,因此在ELRP 中需要在尖部手術(shù)操作環(huán)節(jié)格外注意,日常也需要外科醫(yī)師與病理科醫(yī)師組合,復(fù)習(xí)既往手術(shù)錄像,將手術(shù)標(biāo)本的病理切片與手術(shù)錄像對應(yīng)才能深刻理解陽性發(fā)生的原因以及術(shù)中正確的解剖層次,進(jìn)一步降低患者陽性發(fā)生率。兩組術(shù)后30 d 尿失禁發(fā)生率、術(shù)后180 d 尿失禁發(fā)生率、生化復(fù)發(fā)率對比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。前列腺術(shù)后尿失禁是由于膀胱逼尿肌以及尿道括約肌功能發(fā)生障礙引起的,術(shù)中切除前列腺,患者內(nèi)括約肌控尿作用消失,主要依靠膀胱頸尿道吻合口至遠(yuǎn)端膜部尿道括約肌產(chǎn)生控尿作用［5］。ELRP 在保證前列腺切除完整的同時(shí)盡可能保留尿道,且在術(shù)中減少使用能量器械,可以避免能量器械對周圍組織造成的熱損傷,間接避免了對括約肌功能的損害,利于患者控尿功能恢復(fù)［6-8］。另外,醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)患者術(shù)后采用平臥式進(jìn)行收縮肛門鍛煉,促進(jìn)盆底肌收縮功能,有效減少尿失禁發(fā)生。前列腺癌出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)可能會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或急劇惡化,甚至危及生命［9,10］。相比較于傳統(tǒng)剖腹手術(shù),ELRP 可避免空氣與塵埃、細(xì)菌對腹腔的刺激與污染,減少腹壁肌肉、血管及相應(yīng)神經(jīng)損傷,且術(shù)中采用超聲刀、腹腔鏡等先進(jìn)器械,在密閉的盆、腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù),能增強(qiáng)在骨盆中的可操作性,通過高科技顯示屏觀察手術(shù)區(qū),在患者腹腔外操縱手術(shù)器械,對病變組織進(jìn)行組織分離、縫合等,提高手術(shù)操作精確度,減少盆腔粘連,增大處理前列腺尖部的空間,減少對腫瘤的擠壓刺激,降低生化復(fù)發(fā)率［11-13］。

綜上所述,與四孔法ELRP 相比,采用三孔法ELRP 治療前列腺癌可減少創(chuàng)傷面積,明顯縮短手術(shù)時(shí)長,減少出血量,有利于促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。