尹琳琳，朱一堂，王文龍

(滄州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 滄州 061001)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)是指患者入院時(shí)不存在且不處于肺炎潛伏期，在入院48 h后發(fā)生的感染性肺炎，包括醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎[1-2]。HAP已成為最重要的醫(yī)院感染之一，兒童住院患者是醫(yī)院感染的易感人群。早期診斷并進(jìn)行針對(duì)性治療對(duì)于HAP患兒的臨床治愈尤為關(guān)鍵。目前，病原微生物培養(yǎng)和病毒核酸檢測(cè)是實(shí)驗(yàn)室診斷和鑒別診斷HAP病原體的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)較長(zhǎng)且陽(yáng)性率較低。如何快速鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性HAP成為兒科醫(yī)師面前的難題之一。降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein，SAA)均為重要的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。近年來(lái)，PCT、CRP、SAA評(píng)估患者感染的作用明顯[3]，已在成人HAP中應(yīng)用[4]。然而，兒童與成人HAP患者的入院基礎(chǔ)疾病類(lèi)型和機(jī)體免疫應(yīng)答狀態(tài)等存在差異，目前上述指標(biāo)在兒童HAP患兒鑒別診斷中的應(yīng)用研究尚不完善，相關(guān)文獻(xiàn)也少見(jiàn)。本研究旨在探討PCT、CRP、SAA在細(xì)菌性與非細(xì)菌性?xún)和疕AP中的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月至2019年6月在滄州市中心醫(yī)院(兒科、新生兒科、小兒外科)住院出現(xiàn)HAP癥狀的150例患兒的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院>48 h；②胸部X線(xiàn)片顯示新發(fā)或加重的肺部浸潤(rùn)影(無(wú)法用其他原因解釋)，咳膿痰或氣管內(nèi)有膿性分泌物[5]；③血培養(yǎng)和下呼吸道分泌物培養(yǎng)均為陽(yáng)性，且為同一病原體，或下呼吸道分泌物和胸腔積液培養(yǎng)出同一病原體，或支氣管肺泡灌洗液(或防污染毛刷)采樣定量培養(yǎng)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前2周接受抗感染治療者；②患有肺結(jié)核、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病者；③患有血液病、免疫系統(tǒng)疾病者?；純杭覍倬炇鹆酥橥鈺?shū)。

1.2方法

1.2.1樣本采集 患兒均在出現(xiàn)HAP癥狀后行痰培養(yǎng)和咽拭子病毒、肺炎支原體檢測(cè)，并行血PCT、CRP、SAA水平檢測(cè)。

1.2.2檢測(cè)方法 根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)[6]，使用瑞士羅氏Cobas 601全自動(dòng)免疫分析儀，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定PCT水平，PCT正常參考值<0.05 μg/L，PCT≥0.05 μg/L為陽(yáng)性。使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀，應(yīng)用膠乳免疫比濁法測(cè)定CRP水平，CRP正常參考值<14.6 mg/L，CRP>14.6 mg/L為陽(yáng)性。使用禾柏HP-AFS/3特定蛋白分析儀(石家莊禾柏生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn))，采用速率散射比濁法測(cè)定SAA水平，SAA正常參考值<6.4 mg/L，SAA>10.0 mg/L為陽(yáng)性，參考值依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[7]制訂。培養(yǎng)出明確致病菌者作為陽(yáng)性組，比較PCT、CRP、SAA單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于細(xì)菌性HAP的鑒別診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

150例HAP患兒中，細(xì)菌感染95例，非細(xì)菌感染55例(其中病毒性肺炎29例、支原體肺炎26例)。

2.1兩組HAP患兒一般資料比較 兩組患兒的性別、年齡和基礎(chǔ)疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組HAP患兒一般資料比較

2.2兩組HAP患兒PCT、CRP、SAA水平比較 細(xì)菌感染組HAP患兒PCT、CRP、SAA水平均高于非細(xì)菌性組(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組HAP患兒PCT、CRP、SAA水平比較

2.3PCT、CRP、SAA單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷兒童細(xì)菌性HAP的診斷價(jià)值比較 PCT診斷兒童細(xì)菌性HAP的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于CRP和SAA(靈敏度：χ2=4.402，P=0.036；χ2=5.080，P=0.024；特異度：χ2=5.682，P=0.017；χ2=23.784，P<0.001；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：χ2=5.496，P=0.019；χ2=16.548，P<0.001；陰性預(yù)測(cè)值：χ2=4.535，P=0.033；χ2=10.775，P=0.001)。PCT+CRP、PCT+SAA、PCT+CRP+SAA聯(lián)合檢測(cè)診斷HAP的靈敏度均高于PCT單獨(dú)檢測(cè)(χ2=4.336，P=0.037；χ2=4.526，P=0.033;χ2=11.534，P=0.001)，但三者聯(lián)合檢測(cè)診斷HAP的特異度低于PCT和CRP單獨(dú)檢測(cè)(χ2=20.604，P<0.001；χ2=5.455,P=0.020)。三者聯(lián)合檢測(cè)診斷HAP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低于PCT單獨(dú)檢測(cè)(χ2=9.413，P=0.002)；三者聯(lián)合檢測(cè)診斷HAP的陰性預(yù)測(cè)值高于PCT、CRP、SAA單獨(dú)檢測(cè)(χ2=5.351，P=0.021；χ2=13.105，P<0.001；χ2=19.341,P<0.001)。見(jiàn)表3～表9。

表3 PCT診斷兒童細(xì)菌性HAP的診斷價(jià)值 (例)

表4 CRP診斷兒童細(xì)菌性HAP的診斷價(jià)值 (例)

表5 SAA診斷兒童細(xì)菌性HAP的診斷價(jià)值 (例)

表6 PCT和CRP診斷兒童細(xì)菌性HAP的診斷價(jià)值 (例)

表7 CRP和SAA診斷兒童細(xì)菌性HAP的診斷價(jià)值 (例)

表8 PCT和SAA診斷兒童細(xì)菌性HAP的診斷價(jià)值 (例)

表9 PCT、CRP和SAA診斷兒童細(xì)菌性HAP的診斷價(jià)值 (例)

3 討 論

兒童HAP的病原體以細(xì)菌、病毒、支原體多見(jiàn)，兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，往往病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，因此快速鑒別病原體對(duì)兒童HAP的臨床治療尤為重要。病原學(xué)檢查是診斷HAP的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在檢測(cè)周期長(zhǎng)、陽(yáng)性率低、不易取材合格等不足，不能滿(mǎn)足臨床快速診斷的需求。因此，鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌兒童HAP具有重要意義。

PCT、CRP、SAA是臨床常用炎癥標(biāo)志物[8-9]。PCT是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成分泌的一種糖蛋白，屬于降鈣素前體物質(zhì)[10]。在人體功能正常時(shí)，血清PCT水平極低；而全身細(xì)菌感染2 h左右，血清PCT水平持續(xù)迅速升高，且其變化早于其他炎癥因子，PCT的血液半衰期為 25～30 h，具有穩(wěn)定性好、不易被降解的特點(diǎn)，利于臨床檢測(cè)，因此國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者將PCT作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物[11-12]，PCT是目前臨床常用細(xì)菌感染檢測(cè)指標(biāo)之一[13]。PCT水平與全身炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，感染程度較輕時(shí)，PCT水平并不升高，因此即使未發(fā)現(xiàn)明顯感染灶，PCT水平升高仍提示機(jī)體存在嚴(yán)重感染，故應(yīng)將其作為早期治療的依據(jù)[4]。與CRP和SAA相比，PCT在細(xì)菌性和非細(xì)菌性HAP鑒別診斷中具有更重要的作用。

CRP是一種由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥反應(yīng)各時(shí)期CRP水平均有變化[4]。在炎癥、組織損傷、梗死、創(chuàng)傷或腫瘤破壞時(shí)，CRP水平升高程度與受感染程度呈正相關(guān)，且CRP水平可在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速升高，且升高幅度可達(dá)正常值的數(shù)倍甚至數(shù)百倍，炎癥反應(yīng)發(fā)生2～3 d達(dá)到峰值，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，CRP水平逐漸下降至正常，且不受性別、年齡、體溫、高球蛋白血癥、貧血等因素影響，其作為炎癥標(biāo)志物的敏感性較好[14]。

SAA是較敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，健康人群體內(nèi)SAA水平較低。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥或急性感染時(shí)，血液SAA水平在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇升高，甚至升至最初水平的1 000倍，并在疾病恢復(fù)期隨病程進(jìn)展迅速下降[15]。血清SAA水平還與真菌、病毒、衣原體、支原體、結(jié)核菌感染等感染所致疾病相關(guān)，故無(wú)法鑒別具體致病病原體[16]。早期HAP患兒機(jī)體發(fā)生急性反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟合成PCT、CRP、SAA增加，血清中3種蛋白的水平也升高[17-18]。HAP病程以及疾病嚴(yán)重程度因患兒機(jī)體的非特異性改變而存在差異，若PCT、CRP、SAA同時(shí)升高，提示機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染的可能性較大[19-20]。本研究中，細(xì)菌感染組PCT、CRP和SAA水平明顯高于非細(xì)菌感染組，其原因可能是機(jī)體發(fā)生混合感染時(shí)，多種炎癥因子釋放導(dǎo)致PCT、CRP和SAA明顯升高[21]，但該結(jié)果需進(jìn)一步研究。

PCT+CRP檢測(cè)在多種感染性疾病的病情監(jiān)測(cè)和診斷中的應(yīng)用較多[22]。本研究結(jié)果顯示，PCT+CRP診斷HAP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高，且PCT+CRP診斷靈敏度高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。秦小菀等[23]研究發(fā)現(xiàn)，PCT、CRP診斷兒童感染的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均低于聯(lián)合檢測(cè)。本研究結(jié)果顯示，PCT、CRP和SAA三者聯(lián)合檢測(cè)靈敏度為98.95%，但聯(lián)合檢測(cè)的特異度低于PCT單獨(dú)檢測(cè)，表明聯(lián)合檢測(cè)增加了非細(xì)菌性HAP誤判為細(xì)菌性HAP的可能性，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，兒科醫(yī)師常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)行抗感染治療，且隨著病程進(jìn)展，部分非細(xì)菌性HAP仍存在細(xì)菌感染的可能。本研究中，三者聯(lián)合檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值為96.43%，表明即使存在特異度下降的可能，三項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)仍對(duì)及早發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性HAP并盡快使用抗菌藥物有重要作用。

綜上所述，PCT用于鑒別診斷兒童細(xì)菌性和非細(xì)菌性HAP的靈敏度和特異度高，PCT、CRP和SAA三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)可提高鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性HAP的靈敏度和準(zhǔn)確度，降低漏診風(fēng)險(xiǎn)，能夠更加準(zhǔn)確地反映HAP患兒的病因和嚴(yán)重程度，為抗菌藥物的合理應(yīng)用提供指導(dǎo)。