邢子琳，張 浩，孫 偉，張海鋒，2，雍永宏，楊 榮，盛燕輝，2，孔祥清，2

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210029；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院心血管病中心，南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院，江蘇 蘇州 215008

室間隔缺損是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，其中膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular sep?tal defect，pmVSD）約占80%［1］。2002 年Hijazi 等將Amplatzer封堵器首次應(yīng)用到介入封堵pmVSD后，因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式迅速得到應(yīng)用和推廣［2］。由于pmVSD與心臟傳導(dǎo)束在解剖上相臨近，傳導(dǎo)阻滯是介入治療pmVSD術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［3］，術(shù)后發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯且不恢復(fù)的患者需要外科手術(shù)取出封堵器甚至起搏治療［4］。預(yù)防pmVSD封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生一直是介入治療工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有統(tǒng)一的診療策略。由于接受pmVSD封堵術(shù)的患者普遍年輕，且術(shù)后存在發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)食品及藥物管理局至今未批準(zhǔn)任何類型的封堵器用于介入封堵pmVSD［4-5］。

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展先天性心臟病介入治療的醫(yī)院之一［6-7］，2011 年本科室分析了從2003 年1 月—2007 年12 月接受pmVSD介入治療并隨訪1年的數(shù)據(jù)（以下簡(jiǎn)稱“2011年分析”），結(jié)果表明，pmVSD上緣與主動(dòng)脈瓣右冠瓣的距離（distance from the aortic valve to the defect，DAVD）過(guò)長(zhǎng)、pmVSD下緣與三尖瓣隔瓣的距離（dis?tance from lower rim of the defects to the septal leaflet of the tricuspid valve，DDSTV）過(guò)短、封堵器直徑與pm?VSD直徑的差值過(guò)大是術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的主要原因［8］。2011年《常見(jiàn)先天性心臟病介入治療中國(guó)專家共識(shí)》中pmVSD 介入治療適應(yīng)證要求DAVD≥2 mm［9］，尚未有指南或?qū)＜夜沧R(shí)對(duì)DDSTV進(jìn)行推薦。為了預(yù)防術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，結(jié)合2011年分析結(jié)果及專家共識(shí)，2012年后對(duì)pmVSD封堵手術(shù)做如下改進(jìn)：①入選pmVSD 患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖測(cè)量DDSTV≥2.5 mm；②采用對(duì)稱型封堵器（北京華醫(yī)圣杰有限公司），選用封堵器型號(hào)直徑與pmVSD破口直徑的差值＜3 mm。本文分析了2012年1月—2020年7月期間成功接受介入封堵pmVSD的患者術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)入組2012年1月—2020年7月期間在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科成功接受介入封堵的196例患者，其中，男80例（40.8%），女116例（59.2%），平均年齡（25.8±15.1）歲。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

本研究的手術(shù)方式和隨訪內(nèi)容等與2011 年分析［8］相似。分別穿刺股靜脈和股動(dòng)脈置入導(dǎo)管，行右心導(dǎo)管測(cè)量右房室腔壓及肺動(dòng)脈壓，行左室造影評(píng)估室間隔缺損后，建立軌道送入釋放封堵器。術(shù)后連續(xù)7 d行心電圖檢查，術(shù)后5 d和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查。

對(duì)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中測(cè)量做出調(diào)整：術(shù)前統(tǒng)一通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面測(cè)量DDSTV（圖1）；術(shù)中左心室造影增加測(cè)量pmVSD 封堵前基底部直徑、破口直徑、瘤體長(zhǎng)度（圖2），其中未形成膜部瘤的pmVSD 的基底部直徑與破口直徑相等，瘤體長(zhǎng)度為0 mm；根據(jù)封堵器左盤位于pm?VSD的基底部左側(cè)或pmVSD膜部瘤瘤內(nèi)，將封堵方式分為基底封堵和瘤內(nèi)封堵（圖3）；增加測(cè)量封堵術(shù)后封堵器實(shí)際的左盤直徑、右盤直徑、腰部直徑、腰部長(zhǎng)度（圖4）；用封堵器型號(hào)直徑與封堵后封堵器的腰部直徑的差值（diameter difference between the occluder and wasit，DDOW）取代封堵器型號(hào)直徑與pmVSD破口直徑的差值，更能反映封堵器釋放后周圍組織的受壓程度。

圖1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖大動(dòng)脈短軸切面DDSTV測(cè)量圖Figure 1 DDSTV measurement of short axis section of aorta by transthoracic echocardiography

圖2 pmVSD封堵前左心室造影各參數(shù)測(cè)量圖Figure 2 Measurement of parameters by left ventricular angiography before closure of pmVSD

圖3 封堵方式判斷示例Figure 3 Example for the judgment of occlusion method

圖4 pmVSD封堵后左心室造影各參數(shù)測(cè)量圖Figure 4 Measurement of parameters by left ventricular angiography after closure of pmVSD

1.2.2 傳導(dǎo)阻滯治療

結(jié)合專家共識(shí)［9］及臨床實(shí)際情況，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，予地塞米松5 mg 靜脈推注，待傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)后繼續(xù)封堵，術(shù)后予嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)。對(duì)于術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)的新發(fā)傳導(dǎo)阻滯患者，予地塞米松5 mg靜脈推注治療3～5 d，并心電監(jiān)測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 25統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）［n（%）］表示，組間比較根據(jù)實(shí)際情況使用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法；危險(xiǎn)因素與術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)性高低的關(guān)系采用Logistic 單因素和多因素回歸分析。上述比較均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生及轉(zhuǎn)歸

196 例入組患者通過(guò)門診及電話全部完成隨訪，男80 例（40.8%），女116 例（59.2%），平均年齡（25.8±15.1）歲。術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯18 例（18/196，9.2%），其中與術(shù)中操作損傷相關(guān)的傳導(dǎo)阻滯1 例（1/196，0.5%）。從傳導(dǎo)阻滯的種類構(gòu)成上看，新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯15 例（15/18，83.3%），其中1例合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，1例合并左前分支傳導(dǎo)阻滯；其余3 例中新發(fā)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2 例（2/18，11.1%），新發(fā)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯1 例（1/18，5.6%）。傳導(dǎo)阻滯初發(fā)時(shí)間集中在術(shù)后5 d 內(nèi)，共15 例（15/18，83.3%），初發(fā)時(shí)間的中位數(shù)為3 d，最早出現(xiàn)在術(shù)中，最遲出現(xiàn)在術(shù)后32 d。經(jīng)隨訪，所有患者的新發(fā)傳導(dǎo)阻滯在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

2.2 術(shù)后傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)因素

傳導(dǎo)阻滯組與無(wú)傳導(dǎo)阻滯組相比，DAVD 更長(zhǎng)［（7.56±5.31）mmvs.（4.60±3.38）mm，P=0.026］，DDSTV 更短［（5.76±1.99）mmvs.（6.96±2.47）mm，P=0.022］，破口直徑更大［（4.28±2.69）mmvs.（3.29±1.46）mm，P=0.040］，采用基底封堵的占比更大（OR=0.116，95%CI：0.015～0.890，P=0.014）。患者的年齡、性別、心臟房室腔大小、封堵器各參數(shù)、DDOW、手術(shù)及X 線曝光時(shí)間在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 pmVSD介入封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)因素分析Table 1 Analysis of risk factors of post?procedure heart blocks after transcatheter closure of pmVSD

2.3 亞組間pmVSD各參數(shù)比較

按封堵方式將患者分為瘤內(nèi)封堵組和基底封堵組，傳導(dǎo)阻滯主要發(fā)生在基底封堵組。僅有1 例瘤內(nèi)封堵的患者術(shù)中出現(xiàn)了完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)地塞米松治療后，于1 d后恢復(fù)。基底封堵組與瘤內(nèi)封堵組相比，DAVD更 長(zhǎng)［（5.50±3.91）mmvs.（3.50±2.71）mm，P＜0.001］，DDSTV 更 短［（6.37±1.98）mmvs.（7.89±3.00）mm，P=0.001］，破口直徑更?。郏?.25±1.67）mmvs.（3.67±1.49）mm，P=0.015，表2］。

表2 基底封堵亞組與瘤內(nèi)封堵亞組pmVSD各參數(shù)比較Table 2 Comparison of pmVSD parameters between basal occlusion subgroup and in tratumoral occlusion subgroup

2.4 基底封堵亞組術(shù)后傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)因素的分析

在總體分析中，DAVD、DDSTV和破口直徑在傳導(dǎo)阻滯組與無(wú)傳導(dǎo)阻滯組間存在差異，故在分析基底封堵亞組時(shí)，將DAVD、DDSTV 和破口直徑納入分析。傳導(dǎo)阻滯組與無(wú)傳導(dǎo)阻滯組相比，破口直徑更大［（4.19±2.74）mmvs.（3.12±1.42）mm，P=0.020］，DAVD及DDSTV在兩組間無(wú)顯著差異（表3）。單因素Logistic 回歸分析顯示，DAVD 和破口直徑越大，術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)越高。多因素Logistic回歸分析的結(jié)果顯示，DAVD（OR=1.162，95%CI：1.030～1.310，P=0.015）和破口直徑（OR=1.369，95%CI：1.047～1.790，P=0.022）與術(shù)后傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，兩個(gè)指標(biāo)為影響術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的獨(dú)立影響因素（表4）。

表3 基底封堵亞組pmVSD介入封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)因素分析Table 3 Analysis of risk factors of post?procedure heart blocks after transcatheter closure of pmVSD in basal occlusion subgroup

表4 基底封堵亞組單因素和多因素Logistic回歸分析Table 4 Univariate and multivariate logistic regression analysis of risk factors in basal occlusion subgroup

3 討論

希氏束的穿透部穿過(guò)中心纖維體走行在膜部室間隔的后緣和下緣，向前和向下延伸至肌部室間隔的頂端，沿肌部室間隔頂部走行5～10 mm 后，分裂出左束支，另一支延伸并穿過(guò)室間隔到達(dá)右側(cè)心內(nèi)膜下形成右束支［10］。pmVSD是缺損超出膜部，向流入道間隔、肌小梁間隔和流出道間隔擴(kuò)大而形成的，傳導(dǎo)束走行位置離前兩種pmVSD 的距離較近。解剖上，偏向流入道間隔、肌小梁間隔的pmVSD 距離三尖瓣隔瓣較近，距離主動(dòng)脈瓣較遠(yuǎn)，偏向流出道的pmVSD距離三尖瓣隔瓣較遠(yuǎn)，距離主動(dòng)脈瓣較近［11］。因此DAVD 越長(zhǎng)、DDSTV 越短，pmVSD 邊緣距離傳導(dǎo)束越近，術(shù)中損傷傳導(dǎo)束的風(fēng)險(xiǎn)越大，這與2011年分析中的結(jié)論一致［8］。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道pmVSD 介入封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為9.7%～34.4%，其中高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為0%～4.8%［12-18］，術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯不恢復(fù)者為0%～10.6%［12-14，17-18］。在制定標(biāo)準(zhǔn)排除DDSTV過(guò)短的患者后，本研究中術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的情況較2011 年分析明顯改善。2011 年分析中傳導(dǎo)阻滯的總發(fā)生率為14.5%，本研究中發(fā)生率為9.2%。2011年分析中新發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯4例（4/228，1.8%）和完全性左束支傳導(dǎo)阻滯3 例（3/228，1.3%），在本研究中均未發(fā)生。2011 年分析中傳導(dǎo)阻滯未恢復(fù)者10 例（10/228，4.4%），本研究中新發(fā)傳導(dǎo)阻滯均恢復(fù)。由于2011年分析中患者平均年齡為13.8歲，因年齡小，故未和本組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

pmVSD 合并膜部瘤者，文獻(xiàn)報(bào)道的瘤內(nèi)封堵占比為26.7%～61.8%［14，19］，傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率明顯下降，甚至不發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。亦有文獻(xiàn)報(bào)道合并膜部瘤增加傳導(dǎo)阻滯發(fā)生［20］，可能原因?yàn)槿虢M患者年齡偏?。ㄆ骄?0 歲），為完全封堵pmVSD 而選擇基底封堵，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)主要為偏心封堵器，下端長(zhǎng)，容易對(duì)靠三尖瓣的膜部間隔產(chǎn)生較強(qiáng)的壓迫作用，損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后傳導(dǎo)阻滯主要發(fā)生在基底封堵組，瘤內(nèi)封堵組唯一1 例新發(fā)傳導(dǎo)阻滯與術(shù)中操作損傷相關(guān)。該患者第一次嘗試封堵時(shí)所選封堵器偏大，可能牽拉左室面進(jìn)瘤過(guò)程中，左室面對(duì)缺損口靠三尖瓣部位間隔壓迫，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，換小型號(hào)長(zhǎng)腰封堵器封堵成功，傳導(dǎo)阻滯1 d 后恢復(fù)。膜部瘤主要為增生的纖維結(jié)締組織，很少有傳導(dǎo)束通過(guò)，瘤內(nèi)封堵時(shí)，整個(gè)封堵器對(duì)pmVSD基底部邊緣室間隔不產(chǎn)生壓迫，不容易損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)，因此分析DAVD、DDSTV 對(duì)傳導(dǎo)阻滯的影響意義不大，在今后介入封堵術(shù)前篩選患者時(shí)，術(shù)前超聲評(píng)估為膜部瘤，預(yù)判可以進(jìn)行瘤內(nèi)封堵的病例，對(duì)DAVD 和DDSTV 可不做限制。對(duì)于基底封堵的患者，與2011 年分析不同的是，DDSTV 不再是傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明我科制定的關(guān)于DDSTV 的排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)減少和減輕術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生有積極作用。DAVD 和破口直徑為傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)因素，DAVD 長(zhǎng)、破口直徑大的患者術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)采取更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)手段。

雖然2011年分析表明選擇偏心型封堵器或?qū)ΨQ型封堵器術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［8］，但亦有研究表明選擇偏心封堵器會(huì)提高各類傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率［21-22］。其原因是偏心型封堵器下緣較長(zhǎng)，腰長(zhǎng)較短，更容易壓迫損傷傳導(dǎo)束。Zhou 等［23］的研究表明和短腰封堵器相比，選擇長(zhǎng)腰封堵器可減少高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。本研究對(duì)封堵器類型的選擇進(jìn)行改進(jìn)，均采用對(duì)稱型封堵器，對(duì)瘤體直徑長(zhǎng)的患者選用長(zhǎng)腰對(duì)稱型封堵器。在確保封堵成功的基礎(chǔ)上，盡量選擇型號(hào)小的封堵器。與2011年分析不同的是，DDOW在傳導(dǎo)阻滯組與未傳導(dǎo)阻滯組中不再有顯著差異。說(shuō)明本研究中對(duì)封堵器型號(hào)的選擇更合適，有效改善了術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

本研究存在一定局限性，如單中心且樣本量較少，尤其是傳導(dǎo)阻滯組，未來(lái)制定統(tǒng)一的入排和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，多中心納入病例觀察；隨訪時(shí)間較短，可能忽略遲發(fā)性術(shù)后傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

本研究提示DDSTV≥2.5 mm 的入選標(biāo)準(zhǔn)和封堵器型號(hào)直徑與pmVSD破口直徑的差值＜3 mm的選用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)減少和減輕術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生有積極作用。基底封堵組的傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高，對(duì)DAVD和破口直徑過(guò)大的pmVSD患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。