葉孫送 劉瓊瓊 潘一濱

克羅恩病（CD）是一種慢性、持續(xù)性炎性胃腸道疾病，多呈節(jié)段性或跳躍性病變，可累及全消化道［1］。近年來我國發(fā)病率不斷上升［2］，其中肛周病變是其常見的臨床表現(xiàn)之一，包括肛周膿腫、竇道、瘺管及裂口潰瘍等病變。肛瘺是克羅恩病最常見的肛周病變。磁共振成像（MRI）能多角度展示瘺管走形趨勢及與肛門內(nèi)外括約肌的聯(lián)系，使瘺管更易被發(fā)現(xiàn)［3］。本文分析CD肛瘺（肛周膿腫）患者肛周MRI影像學分布特點及Van Assche MRI評分與CRP、PCDAI的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年12至2019年9月上海龍華醫(yī)院27例CD肛瘺（肛周膿腫）患者MRI影像學資料。男22例，女5例，年齡16～56歲，男性中位年齡26歲，女性中位年齡為29歲，病程1～72個月。納入標準：①符合克羅恩病診斷標準：炎癥性腸病（IBD）診斷與治療的共識意見［4］，在CD診斷基礎上伴有肛瘺病變，包括膿腫；②肛周MRI檢查資料完整。

1.2 Van Assche MRI 瘺管評分 肛周MRI閱片由高級職稱影像學醫(yī)師及肛腸?？漆t(yī)師共同完成（意見不一取平均分）。影像學分析按照瘺管數(shù)目（內(nèi)口及分支）、瘺管位置、范圍（肛提肌上、肛提肌下）分別計算Van Assche MRI 瘺管評分，評分越高炎癥活動性越高。統(tǒng)計超敏C反應蛋白（CRP）、肛周克羅恩病活動指數(shù)（PCDAI）。對MRI瘺管評分與CRP、PCDAI進行相關(guān)性分析。

1.3 PCDAI評分 （1）分泌物：無0分；少量黏液樣分泌物1分；中等黏液樣或膿性分泌物2分；較多的膿性分泌物3分；糞便污液4分。（2）疼痛和活動：無活動受限0分；輕度疼痛，無活動受限1分；中等疼痛，部分活動受限2分；明顯疼痛，明顯活動受限3分；很痛，活動嚴重受限4分。（3）性生活：沒有受限0分；輕度受限1分；中等受限2分；明顯受限3分；無法過性生活4分。（4）肛周病變：沒有或僅有皮贅0分；肛裂或黏膜撕裂1分；＜3肛瘺2分；≥3肛瘺3分；肛門括約肌潰瘍或肛瘺伴皮贅4分。（5）硬結(jié)：沒有0分；較小1分；中等2分；較大硬結(jié)3分；波動或膿腫形成4分。計算總分：緩解期≤4分；9分＞中度活動期＞4分；重度活動期≥9分。

1.4 瘺管分類 按照瘺管位置對其分類：僅侵犯1個間隙：坐骨直腸間隙，直腸后間隙，括約肌間隙；侵犯2個間隙：坐骨直腸間隙和直腸后間隙，坐骨直腸間隙和肛門括約肌間隙，直腸后間隙和肛門括約肌間隙；侵犯3個間隙：坐骨直腸間隙、直腸后間隙和肛門括約肌間隙同時存在。共7種類型。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（）表示，偏態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示；計量資料采用n（%）表示；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 27例患者，克羅恩病伴肛周膿腫9例（33.3%），克羅恩病伴單純性肛瘺4例（14.8%），克羅恩病伴復雜性肛瘺14例（51.9%）。見圖1。

圖1 A～C. 會陰部見大片滲出性病變，中線偏左側(cè)見外口影，并瘺道形成向右上走形；位于肛門截石位11點見內(nèi)口影；截石位7點見外口影，向后上竇道形成，遠端位盲端，考慮肛周-會陰部多發(fā)竇道及瘺管形成，伴左臀部筋膜炎癥

2.2 Van Assche MRI 瘺管評分 見表1。

表1 Van Assche MRI瘺管評分［n（%）］

2.2 核磁瘺管評分與CRP、PCDAI相關(guān)性分析 MRI瘺管評分與CRP無相關(guān)性（r=0.194，P=0.331）。MRI瘺管評分與PCDAI無相關(guān)性（r=-0.053，P=0.791）。

2.3 瘺管位置分布 瘺管位于坐骨直腸間隙2例（5.3%）；肛門括約肌間隙6例（15.8%）；坐骨直腸間隙和直腸后間隙3例（7.9%）；坐骨直腸間隙和括約肌間隙16例（42.1%）；直腸后間隙和肛門括約肌間隙共4例（10.5%）；坐骨直腸間隙、直腸后間隙和肛門括約肌間隙同時存在7例（18.4%）。86.8%瘺管位于肛門括約肌間隙。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學治療復雜性肛瘺的手術(shù)方式較多，如掛線療法、保留肛門括約肌瘺管潛剝術(shù)［6］等，但其復發(fā)率并未達到期望值［7］。CD肛瘺偏于復雜性，瘺管數(shù)目偏多條或存在分支以及肛周膿腫。相關(guān)研究表明［8］CD肛瘺瘺管中的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），特別是單核細胞和成纖維細胞中的MMP3蛋白和mRNA表達明顯上調(diào)，MMPs幾乎可以降解細胞外基質(zhì)的所有組分，這體現(xiàn)出CD肛瘺具有較高的侵襲性。CD肛瘺直腸肛管壁多數(shù)增厚，直腸炎及肛管炎發(fā)生率偏高。瘺管的復雜性（分支或膿腫）和存在直腸壁情況（直腸炎）是CD肛瘺的特點。而圣詹姆斯大學醫(yī)院肛瘺分級中凸顯了CD肛瘺的2個影像特征（分支或膿腫）。因此，瘺管的復雜性和直腸壁情況可提示外科醫(yī)師有CD肛瘺的可能性。

本資料顯示，CD肛瘺瘺管位置普遍侵及肛門括約肌間隙，瘺管位于括約肌間占86.8%。普通肛瘺parks分類中肛門括約肌間隙占比70%［9］。OLIVEIRA報道30例普通肛瘺，其瘺管為肛門括約肌間隙占比35.4%［10］。CD肛瘺發(fā)生于肛門括約肌間隙的比例大于非CD肛瘺。CD肛瘺（肛周膿腫）核磁瘺管評分與CRP及PCDAI無相關(guān)性。Van Assche評分分數(shù)越高表明炎性活動越高，但該炎癥活動主要反映肛周局部炎癥。CRP作為急性時相反應的靈敏性指標，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高。但克羅恩病肛周炎癥仍屬于局限性慢性炎癥。PCDAI主要從肛周炎癥角度評價，Van Assche評分主要從瘺管的特性評價，評價角度不同。但兩者結(jié)合應用可以作為CD肛瘺的較全面的評價指標。后期可加入白細胞、血沉、CDAI等相關(guān)指標進一步研究。

綜上所述，MRI表現(xiàn)為復雜性肛瘺，Van Assche 評分較高，且伴發(fā)直腸炎時應考慮CD肛瘺，應進一步檢查確診；CD肛瘺與普通肛瘺相比，CD肛瘺位置可能更易發(fā)生在肛門括約肌間隙，通過肛門括約肌間隙向上或向外延伸，在一定程度上為臨床手術(shù)醫(yī)師提供參考。