麥輝立，藍(lán)培桂，岳振民

（肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)外科，廣東肇慶 526100）

上尿路結(jié)石主要包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，可引起絞痛、梗阻等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。上尿路結(jié)石病因復(fù)雜，與個(gè)人生活方式、自然環(huán)境、遺傳等多種因素相關(guān)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以手術(shù)治療為主，但手術(shù)具有創(chuàng)傷性，故有一定局限性。而中醫(yī)藥因其療效可靠、安全性高的特點(diǎn)受到臨床醫(yī)師和患者青睞[2]。上尿路結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”范疇，近年來(lái)中醫(yī)藥逐漸被用于尿路結(jié)石的治療，獲得臨床認(rèn)可[3]。中醫(yī)方劑干預(yù)是上尿路結(jié)石常規(guī)中醫(yī)治療方法，排石操則是近年來(lái)被臨床推薦的用于上尿路結(jié)石患者康復(fù)的訓(xùn)練方案[4]。而流行病學(xué)調(diào)查顯示，濕熱蘊(yùn)結(jié)型是上尿路結(jié)石主要辨證分型，占比達(dá)42.69%[5]。因而本研究收集78例濕熱蘊(yùn)結(jié)型上尿路結(jié)石患者，研究中醫(yī)導(dǎo)引下排石操與中藥方劑的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值，為臨床干預(yù)提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年3月肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院收治的78例濕熱蘊(yùn)結(jié)型上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各39例。觀察組患者中男性24例，女性15例；年齡20~64歲，平均年齡（47.24±11.08） 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.00~24.50 kg/m2，平均 BMI（21.79±1.80）kg/m2；病程1~7年，平均病程（3.92±1.08）年；結(jié)石位置：左側(cè)28例，右側(cè)11例。對(duì)照組患者中男性20例，女性19例；年齡18~62歲，平均年齡（48.08±12.25） 歲；BMI 18.50~24.85 kg/m2，平均 BMI（22.02±1.97）kg/m2；病程 1~8年，平均病程（4.07±1.12）年；結(jié)石位置：左側(cè)25例，右側(cè)14例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②濕熱蘊(yùn)結(jié)辨證均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》推薦標(biāo)準(zhǔn)[7]；③均在本院接受門急診及住院治療；④患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②妊娠哺乳期患者；③合并膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石者；④合并有嚴(yán)重心肺疾病或肝腎功能不全者；⑤治療期間主動(dòng)要求退出者；⑥患者依從性差，不能完成治療者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予通淋排石湯干預(yù)，組方：金錢草20 g、雞內(nèi)金15 g、黃芩20 g、威靈仙15 g、柴胡15 g、川牛膝15 g、郁金15 g、車前子12 g、枳殼10 g、白芍10 g。對(duì)于腹痛嚴(yán)重者，加用延胡索12 g，濕熱重者加用黃柏10 g、茵陳10 g，氣虛嚴(yán)重者可加用黃芪10 g、黨參10 g，有血尿者，可加用梔子、小薊各10 g。湯劑由肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院煎藥房煎制，每劑煎制后濾取300 mL藥汁，分2次服用。每周對(duì)處方調(diào)整1次，療程共4周。觀察組患者在此基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)導(dǎo)引排石操干預(yù)，連續(xù)干預(yù)4周，具體方案，見表1。

表1 中醫(yī)導(dǎo)引排石操訓(xùn)練方案

1.3 觀察指標(biāo) ①在完成4周干預(yù)后評(píng)估治療效果。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦中醫(yī)證候評(píng)分方法記錄評(píng)分[8]，癥狀包括尿頻、尿急、血尿、尿痛、腰腹痛，按李克特量表（Likert）0~3分計(jì)分，舌象和脈象按是否正常記為0~1分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。計(jì)算減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%，顯效：減分率≥80%；有效：30%≤減分率＜80%；無(wú)效：減分率＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。對(duì)顯效、有效及無(wú)效等級(jí)資料進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以評(píng)估整體療效。②分別在干預(yù)前后清晨（7:00）空腹采集肘靜脈血5 mL，采用Microfuge 20/20R臺(tái)式高速離心機(jī)以3 000 r/min離心10 min后取上清液送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）。③比較干預(yù)前后兩組患者尿液代謝異常疾病的發(fā)生率。包括高尿酸血癥、高鈣尿癥、低鎂尿癥及高磷尿癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者結(jié)石排凈情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組顯效率為58.97%，對(duì)照組為35.90%，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組整體療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者血清炎性因子水平比較 干預(yù)前兩組患者血清TNF-α、IL-6及CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者干預(yù)后血清TNF-α、IL-6及CRP水平較干預(yù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)后觀察組患者的血清TNF-α、IL-6及CRP水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較（ ）

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較（ ）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白介素-6；CRP：C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) 血清TNF-α（ng/L） 血清IL-6（ng/L） 血清CRP（μg/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 39 26.75±7.89 12.56±4.50* 1.20±0.33 0.54±0.16* 170.23±33.43 82.02±14.44*對(duì)照組 39 25.80±8.14 18.73±5.12* 1.25±0.29 0.75±0.20* 165.77±28.85 102.35±21.23*t值 0.523 5.653 0.711 5.120 0.631 4.945 P值 0.602 0.000 0.479 0.000 0.530 0.000

2.3 兩組患者尿液代謝異常疾病發(fā)生率比較 干預(yù)前兩組患者高尿酸尿癥、高鈣尿癥、低鎂尿癥及高磷尿癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者高尿酸尿癥、高鈣尿癥及高磷尿癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組低鎂尿癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。干預(yù)后觀察組有33例患者結(jié)石排凈，排凈率為84.62%，對(duì)照組有25例患者結(jié)石排凈，排凈率為64.10%，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者尿液代謝異常疾病發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

上尿路結(jié)石病因復(fù)雜，可引起不同程度的尿痛、尿頻等癥狀，隨著病情進(jìn)展，還可引起輸尿管狹窄梗阻和局部感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿毒癥。既往還有研究顯示，上尿路結(jié)石可刺激局部黏膜，增加癌變風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，對(duì)上尿路結(jié)石患者進(jìn)行早期干預(yù)，不僅可減輕泌尿系癥狀，還可逆轉(zhuǎn)病情，改善患者預(yù)后。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，上尿路結(jié)石外科手術(shù)方式不斷進(jìn)步，其中體外沖擊波碎石術(shù)應(yīng)用較為廣泛，但手術(shù)治療多有創(chuàng)傷，且對(duì)于有器質(zhì)性梗阻或有出血性疾病者，更是難以開展手術(shù)。另外，對(duì)于病情較輕的早期患者，可通過(guò)非手術(shù)方式達(dá)到治療目的。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“淋癥”概念，《諸病源候論》則對(duì)其病機(jī)進(jìn)行總結(jié)，指出“諸淋者，腎虛而膀胱熱故也”。《丹溪心法》則針對(duì)病機(jī)提出，淋癥治法關(guān)鍵在于疏利小便[10-12]。淋癥病程較長(zhǎng)，多有腎虛表現(xiàn)，若患者感受濕熱毒邪，郁結(jié)下焦，腎為熱所乘，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)型淋癥的發(fā)生，并出現(xiàn)尿痛、尿頻、腹痛等結(jié)石癥候。對(duì)于此類患者，則應(yīng)以清熱通淋為主要治療原則。通淋排石湯是治療淋癥的中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，方中以金錢草為君，可清熱解毒、利尿通淋，同時(shí)給予雞內(nèi)金輔助健脾排石，另外，方中以黃芩、柴胡合為臣藥，可清熱利濕。此外，方中加用車前子、牛膝、枳殼為佐藥，增強(qiáng)行氣通淋止痛功效。此外，本研究根據(jù)患者伴隨癥狀對(duì)組方進(jìn)行隨癥調(diào)節(jié)，達(dá)到辨證治療效果。

經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)診療的重要學(xué)說(shuō)，在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位理論指導(dǎo)下進(jìn)行排石操鍛煉，符合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論。正如周智恒教授所言，經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及，腧穴所在，主治所能[13]。因而，本研究根據(jù)中醫(yī)理論，對(duì)排石操進(jìn)行改良，并根據(jù)結(jié)石不同部位進(jìn)行精準(zhǔn)選穴，具有精準(zhǔn)治療之效，同時(shí)根據(jù)經(jīng)絡(luò)行走，沿經(jīng)絡(luò)將腧穴遠(yuǎn)近結(jié)合，進(jìn)行按揉和跳躍，既可促進(jìn)結(jié)石下移，減輕局部疼痛，又可達(dá)到舒筋活絡(luò)、促進(jìn)津液代謝作用。本研究結(jié)果也顯示，觀察組總有效率較對(duì)照組顯著升高，說(shuō)明中醫(yī)指導(dǎo)下的排石操與中藥湯劑的聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到鞏固療效作用。本研究結(jié)果還顯示，觀察組尿液代謝水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，這也與排石操的實(shí)施有關(guān)。炎性反應(yīng)是上尿路結(jié)石病情進(jìn)展的重要誘因，炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展可形成上尿路局部粘連，影響結(jié)石排出，甚至改變泌尿道解剖結(jié)構(gòu)，加重病情。排石操的開展可通過(guò)局部腧穴經(jīng)絡(luò)刺激，糾正微血管痙攣，改善局部微環(huán)境，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，輸尿管松弛程度和結(jié)石近心端進(jìn)水壓是影響結(jié)石排出的重要因素[14]，通過(guò)排石操的訓(xùn)練可擴(kuò)張輸卵管腔，增加近心端靜水壓，從而促進(jìn)結(jié)石排出。本研究結(jié)果也顯示，干預(yù)后觀察組患者的IL-6、TNF-α及CRP水平顯著低于對(duì)照組，提示減輕局部炎性反應(yīng)可能是排石操提高療效的原因之一。

綜上，中醫(yī)導(dǎo)引排石操聯(lián)合中藥湯劑用于濕熱蘊(yùn)結(jié)型上尿路結(jié)石患者，療效可靠，有助于改善尿液代謝狀況，減輕局部炎癥反應(yīng)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。