吳權(quán)輝，陳志強，林春明，王 耿，李孝虎，莊佩佩

（中山市中醫(yī)院血管介入科，廣東中山 528400）

骨盆骨折是一種嚴重外傷,占骨折總數(shù)的1%~3%，多由高能外傷所致,半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，致殘率高達50%~60%[1]。失血性休克更是骨盆骨折患者入院后死亡的首要原因[2]，因此治療骨盆骨折大出血的關(guān)鍵在于及時判斷出血部位并迅速止血。針對骨盆骨折，臨床有骨盆固定、介入動脈栓塞、腹膜外填塞、腹主動脈球囊或鉗夾阻斷等多種治療方法[3]，但由于骨盆骨折大出血受傷機制復雜，治療手段多樣，導致常出現(xiàn)無法快速確定診療方案以至于延誤手術(shù)時間的情況，同時關(guān)于不同手術(shù)時機介入動脈栓塞治療骨盆骨折在臨床中仍然存在爭議。因此本研究通過對比分析不同手術(shù)時機介入動脈栓塞治療骨盆骨折大出血的療效差異，為臨床醫(yī)生選擇合適的手術(shù)時機提供一定幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中山市中醫(yī)院2018年1月至2020年10月收治的48例骨盆骨折大出血患者的臨床資料，根據(jù)發(fā)病時間至手術(shù)開始是否大于90 min將骨盆骨折大出血患者分為早期手術(shù)組（25例）和晚期手術(shù)組（23例）。早期手術(shù)組患者中男性18例，女性7例；年齡31~46歲，平均年齡（38.84±6.72）歲；致傷原因：車禍14例，擠壓傷2例，墜落傷7例，重物砸傷2例；合并傷：胸外傷6例，顱腦損傷4例，四肢或脊柱骨折6例，脾破裂4例，肝破裂1例，腎破裂1例，尿道或會陰部損傷2例，后腹膜血腫23例。晚期手術(shù)組患者中男性18例，女性5例；年齡31~47歲，平均年齡（38.98±6.66）歲；致傷原因：車禍13例，擠壓傷3例，墜落傷6例，重物砸傷1例；合并傷：胸外傷5例，顱腦損傷4例，四肢或脊柱骨折7例，脾破裂3例，肝破裂1例，腎破裂1例，尿道或會陰部損傷3例，后腹膜血腫21例。兩組患者年齡、性別、致傷原因、合并傷比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。診斷標準：參照《世界急診外科學會骨盆骨折分型及處理指南》[4]中骨盆骨折診斷標準，行急診影像學檢查確診為骨盆骨折。納入標準：①符合上述診斷標準；②均合并其他重要器官嚴重損傷出血；③患處有明顯漸進性重大血塊；④血流動力學不穩(wěn)定或在排除非骨盆來源的出血后有進行性出血征象；⑤大于60歲的患者出現(xiàn)嚴重骨盆骨折（翻書樣、蝶樣或垂直剪切損傷）；⑥骨盆CT發(fā)現(xiàn)動脈外滲。排除標準：①對造影劑過敏者；②急診床邊彩超顯示為非骨盆出血；③伴有嚴重心、肝、腎功能不全及精神疾病者；④合并腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 ①所有患者均參照《血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識》[5]行緊急治療：包括緊急傷情病情評估與處理、損害控制復蘇、骨盆固定，行動脈介入栓塞術(shù)。②動脈介入栓塞術(shù)：使用血管造影機（GE Healthcare，型號：Discovery IGS 730），行局部麻醉，從傷勢較輕一側(cè)行股動脈穿刺插管，將J型引流管（山東百多安醫(yī)療器械股份有限公司，魯械注準20152140247，型號：雙J型Fr5）在透視情況下置于腹主動脈分叉上方水平，然后選取碘普羅胺（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字H10970416，規(guī)格：50 mL/瓶）行雙側(cè)髂動脈造影，根據(jù)患者生命體征將導管選擇性插入單側(cè)髂內(nèi)動脈或雙側(cè)側(cè)髂內(nèi)動脈應(yīng)用明膠海綿顆粒栓塞劑（杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，國械注準20193131657，型號：560 μm~710 μm），行栓塞止血。再次造影進行復查，確認無出現(xiàn)出血或造影劑外溢征象后拔出導管并加壓包扎，術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室對癥治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標：輸血量、輸液量、休克糾正時間及住院時間。②血清炎癥因子水平檢測：治療前及治療后3個月取患者3 mL靜脈血，轉(zhuǎn)速3 300 r/min離心處理10 min，利用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α），試劑盒由北京欣博盛生物科技有限公司生產(chǎn)；利用乳膠免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CPR），試劑盒由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)；利用肌酸比色法檢測肌酸激酶活性（CK），試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司生產(chǎn)。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：軀體移動障礙、神經(jīng)損傷、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染。④比較兩組患者存活率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用連續(xù)校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較 早期手術(shù)組輸血量、輸液量、休克糾正時間及住院時間均顯著少于晚期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較（ ）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較（ ）

組別 例數(shù) 輸血量（mL/12 h） 輸液量（mL/12 h） 休克糾正時間（h） 住院時間（d）早期手術(shù)組 25 1 310.11±370.34 2 620.14±450.63 2.61±0.39 11.94±3.57晚期手術(shù)組 23 2 390.59±560.38 4 451.38±720.69 4.95±2.34 14.68±4.67 t值 7.942 10.647 4.931 2.295 P值 0.000 0.000 0.000 0.026

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 兩組患者治療前hs-CPR、IL-6、TNF-α、CK水平比較差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后與治療前相比hs-CPR、IL-6、TNF-α、CK水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后hs-CPR、IL-6、TNF-α、CK水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較（ ）

表2 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較（ ）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。hs-CPR：超敏C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細胞介素6；TNF-α：腫瘤壞死因子α；CK：肌酸激酶活性。

組別 例數(shù)hs-CPR（mg/L） IL-6（μg/L） TNF-α（μg/L） CK（IU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后早期手術(shù)組 25 2.65±0.481.51±0.37a 13.23±0.455.78±0.57a 31.18±4.4413.74±3.11a 94.14±8.5865.54±7.61a晚期手術(shù)組 23 2.63±0.461.63±0.53a 13.21±0.425.77±0.63a 31.15±4.3813.81±5.14a 94.13±8.5766.68±7.52a t值 0.147 0.916 0.159 0.058 0.024 0.058 0.004 0.521 P值 0.884 0.365 0.875 0.954 0.981 0.954 0.997 0.605

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 兩組患者存活率比較 早期手術(shù)組患者存活23例，死亡2例，存活率為92.00%；晚期手術(shù)組患者存活14例，死亡9例，存活率為60.87%。早期手術(shù)組存活率顯著高于晚期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者存活率比較 [例(%)]

3 討論

骨盆骨折大出血的發(fā)病機制復雜，臨床上對于骨盆骨折出血位置的確定、檢查方式的選擇、手術(shù)方式的選擇等方面尚存在爭議[6]，也導致臨床常因為診治方案難以確定而延誤搶救時間。骨盆骨折大出血的關(guān)鍵在于迅速明確出血部位并盡快控制出血[7]，臨床常使用急診床邊彩超或骨盆增強CT檢查來判斷出血位置[8]。彩超可作為快速排除非骨盆出血的首選初篩檢查，但無法區(qū)分動、靜脈出血。骨盆增強CT則為臨床治療提供損傷的位置和范圍，但由于常伴有休克導致術(shù)前難以完善該檢查。止血的手術(shù)治療方式包括：骨盆固定、介入動脈栓塞、腹膜外填塞、剖腹探查、腹主動脈球囊或鉗夾阻斷，當前臨床中多采用骨盆外固定聯(lián)合介入動脈栓塞方法骨盆骨折大出血，骨盆骨折大出血由于發(fā)病機制復雜、治療方式存有爭議，臨床常因為診治方案難以確定而延誤搶救時間，且對于手術(shù)時機的選擇也存在爭議，因此本研究回顧性分析骨盆骨折大出血患者的臨床研究資料，以探究不同手術(shù)時機對骨盆骨折大出血療效的影響。

早期手術(shù)組輸血量、輸液量、休克糾正時間及住院時間均顯著少于晚期手術(shù)組，早期手術(shù)組存活率顯著高于晚期手術(shù)組，提示早期手術(shù)介入治療骨盆骨折大出血療效較好。分析可能是早期手術(shù)患者出血量較晚期手術(shù)患者少，且行栓塞治療后使動脈出血問題得到及時控制，減少了所需輸血及輸液量，因此術(shù)中輸血量、輸液量低于晚期手術(shù)組；另外早期手術(shù)組無需大量補液，因此不易引發(fā)機體酸堿平衡紊亂，與晚期手術(shù)組相比更減輕了心、肺、腎等器官的負擔，且止血及時、迅速，因此休克糾正時間及住院時間均顯著低于晚期手術(shù)組。

hs-CPR、IL-6、TNF-α、CK均可反映機體炎癥病變程度，骨盆骨折大出血會致患者出現(xiàn)全身應(yīng)激反應(yīng)，機體創(chuàng)傷面、創(chuàng)傷程度與應(yīng)激反應(yīng)成正比，當機體受到創(chuàng)傷性刺激或出現(xiàn)缺氧、缺血等時，體內(nèi)細胞破損，存在于動物心、肌肉及腦組織中的CK釋放入血液并隨缺血的加劇而水平升高，同時，在這一刺激過程中，機體hs-CPR、IL-6、TNF-α水平也會隨之升高。與治療前比較，兩組患者治療后hs-CPR、IL-6、TNF-α、CK水平顯著降低，且兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示動脈栓塞術(shù)可有效治療骨盆骨折大出血，且療效較好，可有效修復組織細胞損傷。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可見手術(shù)時機并不會對患者生理造成較大干擾。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)行栓塞治療后由于閉合不良等問題可造成下肢麻木、臀肌壞死以及傷口感染等并發(fā)癥，因此在行動脈栓塞治療時應(yīng)注意縮小栓塞范圍，減少局部缺血或壞死的可能性[9]。王琦等[10]指出由于骨盆內(nèi)部含有豐富側(cè)支動脈，因此動脈栓塞安全性較高且并發(fā)癥發(fā)生率較低，與本研究結(jié)果相仿。同時，由于動脈栓塞術(shù)治療骨盆骨折大出血主要是發(fā)揮其急救、止血作用，想要進一步提升存活率也要對后續(xù)術(shù)后臨床處理及與相關(guān)科室的聯(lián)合治療加以重視。

綜上所述，早期手術(shù)介入可有效減少患者術(shù)中輸血量、輸液量，縮短患者休克糾正時間及住院時間，增加患者存活率，因此對于骨盆骨折大出血患者應(yīng)及時行栓塞治療。