曾海平，王 偉，曹立幸，陳志強(qiáng)

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，且死亡率高。2018年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3位、第5位[1]。2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，結(jié)直腸癌發(fā)病率排第3位，死亡率排第 2 位[2]。

多數(shù)結(jié)直腸癌患者在首診時(shí)已處于晚期。早期結(jié)直腸癌的5年相對(duì)生存率為87%～94%，而晚期僅為10%～21%[3]。結(jié)直腸癌的治療以外科手術(shù)為主，術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是其主要致死原因，且術(shù)后2年往往為高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期。因此早期診斷及尋找更有效的治療策略是提高治愈率與存活率的關(guān)鍵，也是減輕日益增加的全球疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵策略。

全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師陳志強(qiáng)教授提出“癥病同治”的診療策略[4]。臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用“癥病同治”策略治療老年病及膀胱癌術(shù)后療效滿意[5-6]，故本文結(jié)合實(shí)踐對(duì)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期“癥病同治”策略進(jìn)行探討。

1 “癥病同治”的概況

人類認(rèn)識(shí)疾病主要是從“癥”（征）等可以感覺(jué)的痛苦或不適、或者是看得見(jiàn)的異常病征開(kāi)始?！鞍Y”（征）是中醫(yī)診斷為“病”的主要依據(jù)，中醫(yī)所治療的“病”主要是治“癥”。西醫(yī)以檢驗(yàn)檢查或特定臨床表現(xiàn)和病史為主要依據(jù)來(lái)診斷“病”，其治“病”的主要目的在于清除病灶、消除或控制病因。然而臨床上諸多如尿道綜合征等通過(guò)西醫(yī)檢驗(yàn)檢查在很多情況下未見(jiàn)明顯異常，屬于多“癥”少“病”；也有很多無(wú)明顯不適癥狀而體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌等有“病”無(wú)“癥”。故中醫(yī)和西醫(yī)所診斷與治療的“病”是不一樣的[7]。

病的概念應(yīng)包括以“癥”（征）為主要依據(jù)的中醫(yī)定義的“病”及以檢驗(yàn)檢查為主要依據(jù)的西醫(yī)所診斷的“病”。無(wú)論從中醫(yī)或西醫(yī)的角度去認(rèn)識(shí)和防治疾病都有各自的科學(xué)性與局限性，難以單獨(dú)達(dá)到最佳的診療效果。陳教授認(rèn)為守正中醫(yī)以“癥理法治”的表述比使用“理法方藥”更為全面準(zhǔn)確。中醫(yī)以癥為“病”，只有以癥（?。橄?，結(jié)合四診所見(jiàn)，再論“理法”，比較切合實(shí)際且易于習(xí)用；其中的“治”代表內(nèi)服外治等各種治療方法，而非僅僅局限于“方藥”。中醫(yī)以“癥（證）”為治，包括“對(duì)癥下藥”和“辨證論治”。守正中醫(yī)，治“病”的臨床療效評(píng)價(jià)同樣需要以“癥”為效?！耙园Y為效”歷來(lái)是傳統(tǒng)中醫(yī)的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；而西醫(yī)主要是查驗(yàn)定“病”，以“病”為治，以“病”為效。因此，要以最佳療效為目標(biāo)，“癥病同治”是必要的。提出“癥理法治”是對(duì)守正中醫(yī)的堅(jiān)守與系統(tǒng)表達(dá)，提出“癥病同治”則真正有可能在臨床實(shí)際診療工作中做到中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)或結(jié)合。

2 結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的“癥病同治”策略

2.1 以“癥”為治改善術(shù)前焦慮 結(jié)直腸癌的惡性性質(zhì)給患者帶來(lái)沉重的身心負(fù)擔(dān)。術(shù)前患者大多有緊張焦慮和恐懼等情緒，即中醫(yī)“七情”致病，表現(xiàn)為善太息、情緒消沉、郁悶不樂(lè)等，這是以手術(shù)為病因的新發(fā)癥狀，且術(shù)前有“七情”所傷者，術(shù)后半數(shù)出現(xiàn)適應(yīng)性障礙甚至并發(fā)癥[8]。陳教授認(rèn)為術(shù)前的治療主要是以消除患者因緊張焦慮和恐懼而導(dǎo)致的一系列癥狀為主，此時(shí)當(dāng)以“癥”為治，以疏肝為主，給予柴胡疏肝散、逍遙散等，配合心理疏導(dǎo)，如《理虛元鑒》所云：“樽節(jié)其精神，各就其性情，所失以為治”，給患者創(chuàng)造安靜平和的心理環(huán)境，使其以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.2 以“病”為治清除病灶 針對(duì)結(jié)直腸癌的治療，雖有報(bào)道中藥西黃丸具有延緩腫瘤生長(zhǎng)的作用[9]，但目前尚無(wú)資料明確顯示中醫(yī)可以消除腫瘤。西醫(yī)治“病”的主要目的在于清除病灶、消除或控制病因。此時(shí)應(yīng)是以“病”為治的西醫(yī)治療為主，以外科手術(shù)為主，輔助放化療等綜合治療。

2.3 以“癥”為治促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù) 術(shù)后早期，約1周以內(nèi)，治療目標(biāo)是盡快促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。陳教授認(rèn)為，手術(shù)將原病灶去除，但手術(shù)創(chuàng)傷是新的致病因素。手術(shù)可耗氣傷血，尤其腹部外科手術(shù)，直接損傷脾胃運(yùn)化、升清降濁的功能；又因手術(shù)損傷脈絡(luò)，氣滯血瘀；且手術(shù)直接、間接損傷的刺激，外加患者緊張、恐懼、憂慮等不良情緒，都可能成為應(yīng)激原，使患者肝之疏泄功能受限，氣機(jī)郁滯。此時(shí)西醫(yī)所治的“病”（結(jié)直腸癌）已經(jīng)解決，治療當(dāng)以中醫(yī)的以“癥”為治。針對(duì)圍手術(shù)期術(shù)后胃腸功能障礙、脾胃氣虛氣滯這一基本病機(jī)[10]，陳教授帶領(lǐng)圍手術(shù)期中醫(yī)藥應(yīng)用研究團(tuán)隊(duì)研發(fā)出具有促進(jìn)術(shù)后早期胃腸功能快速康復(fù)功效的五達(dá)顆粒（原名香檳方），臨床療效顯著[11-16]，并已獲得國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局的專利授權(quán)，2018年開(kāi)發(fā)為院制劑在廣東省中醫(yī)院院內(nèi)使用。

2.4 以“癥”為治減輕放化療不良反應(yīng) 結(jié)直腸癌病情較隱匿，患者就診時(shí)多為晚期，此時(shí)腫瘤已發(fā)生局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，錯(cuò)失了手術(shù)治療機(jī)會(huì)。據(jù)報(bào)道，15%～25%的結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并肝轉(zhuǎn)移，而另有15%～25%的患者在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，且其中80%～90%的肝轉(zhuǎn)移灶初始無(wú)法獲得根治性切除[17]。不論是對(duì)術(shù)前新輔助治療還是復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的晚期大腸癌患者，放化療都是重要治療手段。但放化療有一定毒副反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等一些癥狀。

陳教授認(rèn)為腸癌術(shù)后采用放療、化療的患者，此時(shí)邪實(shí)已祛，多為正氣不足，而化療藥、放療射線屬中醫(yī)學(xué)“熱毒”，損傷脾胃，同時(shí)耗氣傷陰，故腸癌術(shù)后化療患者多為氣陰兩虛之體。全國(guó)名老中醫(yī)蔡炳勤教授也認(rèn)為腸癌術(shù)后應(yīng)持續(xù)性扶正，間斷性祛邪。兩位教授共同擬定加味扶正抑瘤湯，臨床觀察加味扶正抑瘤湯聯(lián)合XELOX方案輔助化療治療126例II期高危、III期腸癌患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中藥組腹瀉、嘔吐、疼痛和手足綜合征等毒副反應(yīng)較單純化療組輕，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18]。薛明杰等[19]也發(fā)現(xiàn)腸癌患者化療后出現(xiàn)食少納呆、脘腹脹滿、惡心、嘔吐、腸鳴矢氣、神疲乏力，舌苔白、脈細(xì)弱等癥時(shí)用四君子湯治療，中藥組惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.5%，顯著低于對(duì)照組20%，患者食少納差及神疲乏力等癥狀顯著改善。

2.5 “癥病同治”預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 放療在一定程度上能降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，而化療的作用存在爭(zhēng)議。目前缺乏令人滿意的預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的有效手段。中醫(yī)藥輔助治療能夠有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高無(wú)病生存期。中醫(yī)認(rèn)為腸癌術(shù)后正氣虛，放化療亦能損傷正氣，而余邪留戀于體內(nèi)，是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根本原因。臨床發(fā)現(xiàn)加味扶正抑瘤湯可降低II期高危、III期腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，126例患者腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移共16例，其中聯(lián)合中藥組7例（7/63,11.11%），單純化療組9例（9/63，14.29%）[18]。也有研究者通過(guò)中醫(yī)辨證論治給予Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者97例，中西醫(yī)結(jié)合治療組1、2、3、4、5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為0、2.06%、12.37%、13.40%和14.94%，98例單純西醫(yī)放化療組分別為5.0%、24.48%、31.63%、39.79%和44.82%，兩組2～5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明西醫(yī)放化療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療可減少結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[20]。

3 小結(jié)

結(jié)直腸癌發(fā)病率高，就診時(shí)多為晚期，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及死亡率高，治療是以“病”為治的西醫(yī)手術(shù)為主，輔助放化療等綜合治療，中醫(yī)以“癥”為治，在術(shù)前改善焦慮、術(shù)后康復(fù)、減輕放化療不良反應(yīng)、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面均有顯著療效。實(shí)施“癥病同治”的診療策略，以療效優(yōu)先為主，以病人為中心，真正做到中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可能是中國(guó)醫(yī)學(xué)為人類健康提供的最佳選擇。