萬紹蘭

（宜春市第三人民醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科，江西 宜春 336000）

近年來，抑郁癥是逐年高發(fā)的一類精神疾病，患者以心境低落，喪失生活積極性，甚至出現(xiàn)幻聽、自殘、自殺等主要癥狀[1]。截止2017年，全球約3.22億抑郁癥患者，成為世界性醫(yī)療公共服務(wù)難題。據(jù)國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，近年來，我國抑郁癥患病率逐年升高，約為4.2%。臨床上經(jīng)過≥2種抗抑郁藥物及心理治療后，有部分抑郁癥患者癥狀仍然無法緩解，逐漸發(fā)展為難治性抑郁癥（TRD），嚴(yán)重影響患者的生活與工作，因此，外科手術(shù)逐漸被應(yīng)用于TRD的治療。然而傳統(tǒng)的外科手術(shù)會對TRD患者的認(rèn)知功能造成一定的損傷，腦深部電刺激術(shù)（DBS）作為一種新型的神經(jīng)調(diào)控療法，具有可逆、可調(diào)控的優(yōu)勢[2]。本研究旨在分析雙側(cè)內(nèi)囊前肢腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合帕羅西汀治療難治性抑郁癥的長期療效，為難治性抑郁癥的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年1月本院收治的難治性抑郁癥患者25例為研究對象，其中男12例，女13例；年齡20～58歲，平均年齡（30.44±2.72）歲?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯揩@得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合難治性抑郁癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受藥物治療和心理治療2年無效患者；存在社會功能受損患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知功能障礙者；臨床及隨訪資料不全者。

1.2 方法 所有患者均采用BALIC-DBS聯(lián)合帕羅西汀治療，BALIC-DBS治療方法為：局部麻醉下安裝立體定向儀（型號：Leksell-G型，瑞典），隨后進(jìn)行GE1.5T頭顱磁共振掃描定位，將掃描結(jié)果傳至磁共振計算機工作站核算雙側(cè)內(nèi)囊前肢的靶點坐標(biāo)，并設(shè)定最佳的手術(shù)路徑?；颊咴俅芜M(jìn)行頭部局部麻醉，手術(shù)醫(yī)師在患者額頭切兩個U型切口，并按照確定好的靶點坐標(biāo)及手術(shù)路徑在立體定向儀的引導(dǎo)下將微電極植入頭部，對患者進(jìn)行電生理監(jiān)測，確定電極靶點位于內(nèi)囊后，雙側(cè)植入3387電極（型號：3387DBSTM，美國），采用射頻發(fā)生器進(jìn)行試驗性電刺激，若患者情緒穩(wěn)定，無反抗性動作，則可以固定電極及其延長線，并進(jìn)行頭皮縫合和包扎，二次頭顱磁共振，若結(jié)果顯示電極位置正確后拆除頭部包扎。對患者進(jìn)行全身麻醉，將電極及其延長線延伸至右鎖骨位置，并植入脈沖發(fā)生器，確認(rèn)電阻無誤后，進(jìn)行縫合，結(jié)束手術(shù)。帕羅西汀用法為：前2周，每天20 mg，用藥2周后，根據(jù)患者耐受，將服藥劑量調(diào)整為每天40～60 mg，在此治療期間，不服用任何其他藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：采用Yale Brown抑郁癥狀量表（Y-BOCS）患者進(jìn)行評分，根據(jù)Y-BOCS評分進(jìn)行療效評價，痊愈：Y-BOCS評分減分率≥80%；顯效：Y-BOCS評分減分率為50%～80%；有效：YBOCS評分減分率23%～49%；無效：Y-BOCS評分減分率＜23%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②焦慮、抑郁及個人和社會功能改善情況評分：分別在術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年對患者的焦慮、抑郁情緒以及個人和社會功能進(jìn)行評價。焦慮、抑郁情緒分別采用HAMA、HAMD進(jìn)行評價，得分與患者焦慮和抑郁程度呈正比。個人和社會功能采用個人與社會功能量表評分（PSP）進(jìn)行評價，共4個領(lǐng)域，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越低表明患者個人與社會功能越低。③不良反應(yīng)：包括尿失禁、短暫性意識障礙、震顫、過度興奮、淡漠少語、白細(xì)胞輕度減少。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間段的臨床療效比較 隨著時間的推移患者治療總有效率逐漸升高，且術(shù)后1、2、3年各時間點兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同時間段的臨床療效比較[n（%）]

2.2 不同時間段焦慮、抑郁情緒以及個人和社會功能評分比較 患者術(shù)后各時間點的HAMA、HAMD評分均低于術(shù)前，PSP評分均高于術(shù)前，術(shù)后2、3年P(guān)SP評分均高于術(shù)后1年（P＜0.05），見表2。

表2 不同時間段焦慮、抑郁情緒以及個人和社會功能評分比較（±s，分）

表2 不同時間段焦慮、抑郁情緒以及個人和社會功能評分比較（±s，分）

注：HAMA，漢密頓焦慮量表；HAMD，漢密頓抑郁量表；PSP，個人與社會功能量表。與術(shù)前比較，a P＜0.05；與術(shù)后1年比較，b P＜0.05

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2.3 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)后出現(xiàn)尿失禁2例，短暫性意識障礙1例，震顫2例，過度興奮1例，淡漠少語2例，白細(xì)胞輕度減少2例。其中尿失禁、短暫性意識障礙、震顫以及過度興奮患者均在2周內(nèi)恢復(fù)，但2例淡漠少語患者直至3年隨訪結(jié)束仍未恢復(fù)。

3 討論

難治性抑郁癥（TRD）具有較高的復(fù)發(fā)率，反復(fù)發(fā)作致使病情不斷加重，最終可導(dǎo)致患者人格發(fā)生改變，對生活失去動力，感到無助、恐懼、絕望，嚴(yán)重者出現(xiàn)幻覺、暴力自殘傾向，覺得生存無價值和意義，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，需長期住院。隨著人們生存壓力增大，TRD的發(fā)病率也逐年上升，對于TRD治療臨床仍主要以藥物為主，但效果不理想，治療時間較長[3-6]。TRD患者多伴有社會功能受損的情況，從而嚴(yán)重影響其社會行為，因此，尋找一種可有效改善癥狀的治療方法對恢復(fù)患者的正常生活具有重要的意義[7-8]。

隨著腦部立體定向技術(shù)不斷發(fā)展，腦深部電刺激術(shù)（DBS）被逐步應(yīng)用于TRD的治療，此治療方法是利用射頻發(fā)生器發(fā)出的電極與腦部的特定靶點進(jìn)行連接，通過調(diào)節(jié)電流的頻率、脈沖幅度和脈寬刺激大腦神經(jīng)，從而達(dá)到治療效果[9-10]。但臨床對于刺激靶點的選擇還存在不同的觀點，認(rèn)為刺激靶點包括伏隔核、終紋床核、內(nèi)囊前肢等多種選擇[11]。本研究結(jié)果顯示，隨著時間的推移患者治療總有效率逐漸升高，且術(shù)后1、2、3年各時間點兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明該治療方法具有一定的效果。既往研究[12]認(rèn)為，抑郁癥患者額葉紋狀體-丘腦系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用和/或眶額-丘腦系統(tǒng)過度興奮是導(dǎo)致其發(fā)病的主要原因，因此，抑郁癥的治療應(yīng)以恢復(fù)兩系統(tǒng)的平衡作為第一要則。內(nèi)囊前肢的解剖結(jié)構(gòu)位于人體豆?fàn)詈撕臀矤詈碎g，額橋束和丘腦前輻射等纖維束穿過。雙側(cè)內(nèi)囊前肢DBS術(shù)治療TRD的原理為內(nèi)囊前肢可通過改變谷氨酸水平影響眶回皮質(zhì)和丘腦功能的發(fā)揮，而通過抑制5-羥色胺、γ-氨基丁酸等的水平改變紋狀體腹側(cè)的投射情況，進(jìn)而發(fā)揮治療作用[13]。前扣帶回是額葉中部內(nèi)側(cè)的一個組織，主要接受丘腦內(nèi)核信息的傳入，人體的主意選擇、行為控制、情緒的調(diào)節(jié)等均受其介導(dǎo)，可將其作為調(diào)整人類行為、適應(yīng)環(huán)境的重要腦區(qū)[14]。本研究中，患者術(shù)后各時間點的HAMA、HAMD評分均低于術(shù)前，PSP評分均高于術(shù)前，術(shù)后2、3年P(guān)SP評分均高于術(shù)后1年（P＜0.05）。證實雙側(cè)內(nèi)囊前肢腦深部電刺激術(shù)可有效提高社會行為能力。此外，還聯(lián)合帕羅西汀進(jìn)行治療，可與電刺激相輔相成，加強對紋狀體腹側(cè)投射的調(diào)節(jié)作用，強化治療效果，兩者聯(lián)合使用并不會對患者造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，將內(nèi)囊前肢作為刺激靶點對難治性抑郁癥患者進(jìn)行腦深部電刺激術(shù)具有較好的療效，可改善患者焦慮、抑郁情緒，尤其在恢復(fù)患者社會行為能力方面具有積極的作用，聯(lián)合帕羅西汀治療可強化治療效果，安全性較高。