李新

（沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110046）

臨床對于前交通動脈瘤的治療多采用顯微夾閉術(shù)，但由于該腫瘤位置較深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常會出現(xiàn)血管變異現(xiàn)象，因而增加了手術(shù)難度，如術(shù)中造成穿支血管損傷，術(shù)后則易引起咀嚼困難[1]。以往臨床實施顯微夾閉術(shù)常采用翼點入路的方式，但該入路方式會造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，因此，增加預(yù)后不良風(fēng)險。隨著手術(shù)方式不斷改良，眶上外側(cè)入路逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。有研究指出，經(jīng)眶上外側(cè)入路可避免腦組織長時間暴露，減少對腦組織的回縮及牽拉，同時達到于翼點入路相同的治療效果[2]。但也有研究指出，經(jīng)眶上外側(cè)入路不完全適用于所有前交通動脈瘤的治療，目前對這兩種入路方式的安全性及有效性仍存在爭議[3]。基于此，本研究以翼點入路為對照，分析眶上外側(cè)入路顯微夾閉術(shù)對破裂前交通動脈瘤患者Hunt-Hess分級、預(yù)后優(yōu)良率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年12月至2019年12月本院收治的98例破裂前交通動脈瘤患者的臨床資料，按照手術(shù)入路方式分為對照組（n=45）與觀察組（n=53）。對照組男25例，女20例；年齡48～78歲，平均（63.84±6.06）歲；病程17～37 d，平均（27.45±3.37）d；Hunt-Hess分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級26例，Ⅲ級5例；瘤體直徑5～15 mm，平均（10.05±1.08）mm。觀察組男32例，女21例；年齡50～80歲，平均年齡（65.67±8.73）歲；病程19～39 d，平均（29.62±4.84）d；Hunt-Hess分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級27例，Ⅲ級8例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經(jīng)DSA或CTA檢查確診為交通動脈瘤，并符合Ⅰ～Ⅲ級Hunt-Hess分級標準；具備手術(shù)適應(yīng)證；無手術(shù)禁忌史。排除標準：合并腫瘤；合并嚴重心血管疾??；合并腦積水；凝血功能障礙；動脈瘤多次破裂。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采取翼點入路，具體方法：取仰臥位，氣管插管全麻，于腰椎間隙4～5節(jié)置入備用的腰池引流，常規(guī)開顱后沿蝶骨嵴剪開硬腦膜，顯微鏡觀察下打開外側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池，通過開放腰池做腦脊液引流，沿大腦前動脈A1段向中線分離直至動脈瘤。分開瘤體、瘤頸與前交通動脈（大腦前動脈、下丘腦穿支、視神經(jīng)、嗅神經(jīng)）等結(jié)構(gòu)，使動脈瘤充分暴露后進行夾閉，夾閉完成后用0.9%氯化鈉溶液沖洗，關(guān)顱。

1.3.2 觀察組 采取眶上外側(cè)入路，具體方法：取仰臥位，氣管插管全麻，于腰椎間隙4～5節(jié)置入備用的腰池引流，根據(jù)瘤體位置與指向?qū)㈩^部向?qū)?cè)做15°～30°旋轉(zhuǎn)，并向后仰15°，固定頭顱，由中線旁沿外下方于發(fā)際內(nèi)，距耳前1 cm，距顴弓上方2～3 cm做弧形切口，向眶側(cè)翻開皮肌瓣，于顳線出做一骨孔，游離骨瓣，磨除部分碟骨嵴，向眶側(cè)剪開并懸吊硬腦膜，若顱內(nèi)壓力較高，先進行腰池引流，之后繼續(xù)分離側(cè)裂，用自動腦壓板打開顱底腦池，將腦脊液吸除，使腦組織塌陷，暴露前交通動脈復(fù)合體，夾閉動脈瘤瘤頸，之后進行吲哚菁綠血管造影，將瘤體剪破，徹底沖洗、止血術(shù)區(qū)，并將明膠海綿與罌粟堿置于術(shù)區(qū)，預(yù)防術(shù)區(qū)出血或發(fā)生血管痙攣。確診操作無誤后關(guān)顱。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者手術(shù)指標，包括切口長度、術(shù)中出血量、骨瓣大小、手術(shù)時間。②根據(jù)格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）[4]評分量表評估患者術(shù)后意識障礙，量表包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個方面，總分3～15分，＜3分為深度昏迷，3～6分表明預(yù)后差，7～10分為預(yù)后不良，11～15分為預(yù)后良好。③比較患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、慢性腦積水、頭皮愈合不良、咀嚼困難。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組切口長度、手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、骨瓣大小均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組GCS評分比較 觀察組預(yù)后優(yōu)良率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者GCS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GCS scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組患者GCS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GCS scores between the two groups(±s,scores)

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

自1942年翼點入路首次被引進臨床并得到廣泛應(yīng)用以來，取得了顯著成效，但同時也存在一定的局限性。由于翼點入路需將蝶骨棘磨除，充分離斷顳肌，使外側(cè)裂位于骨窗中央，因此，操作步驟較為繁瑣，手術(shù)時間較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且腦組織暴露范圍廣，會過多暴露無效組織，術(shù)后易增加并發(fā)癥風(fēng)險[5-6]。隨著入路方式不斷改進，多種入路相繼應(yīng)用于臨床，如眶上外側(cè)入路、眶上鎖孔入路、眶上眉弓鎖孔入路、翼點鎖孔入路等。其中以眶上外側(cè)入路操作更為高效、簡單。且適用于大部分前后循環(huán)血管病變及鞍旁、蝶骨翼、前顱窩等區(qū)域腫瘤的治療。術(shù)中根據(jù)動脈瘤的具體位置在中線旁向外下方做弧形切口，并在發(fā)際內(nèi)較為隱匿，更易被患者接受。只需離斷部分顳肌，不會損傷耳屏前方與面神經(jīng)額支顳淺動脈損傷，這樣可避免顳肌萎縮，同時還可減少術(shù)中出血。入路的骨窗更靠前，更偏向額側(cè)，無需完全暴露側(cè)裂外方的顳葉，可有效減小骨瓣，減少無效暴露區(qū)域，且無需磨平顱底蝶骨棘，這樣操作更簡便，利于縮短手術(shù)時間[7]。但也有研究指出，兩種手術(shù)入路方式有效暴露區(qū)域并無明顯差異，而翼點入路的術(shù)野更清晰寬闊，利于手術(shù)操作，因此，術(shù)中動脈瘤破裂的發(fā)生率相對較低[8-9]。目前對于關(guān)于兩種入路方式的療效尚存在爭議。

本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長度、手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、骨瓣大小均小于對照組（P＜0.05）。表明相比翼點入路，眶上外側(cè)入路手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)操作相對簡單，更利于預(yù)后。此外，若術(shù)中操作不當或術(shù)式選擇不當極可能引發(fā)并發(fā)癥。經(jīng)翼點入路由于需要直接斷離顳肌，后期縫合后會造成顳肌張力過大，因此，可能導(dǎo)致患者術(shù)后咀嚼困難。本研究結(jié)果顯示，對照組出現(xiàn)1例咀嚼困難，而觀察組并未出現(xiàn)。同時，腦積水為動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的常見類型，有文獻[10-11]報道，腦積水的發(fā)生率為10%左右，尤其是前交通動脈瘤引發(fā)腦積水的發(fā)生率更高。因此，本研究采用腰池引流，來改善腦脊液的循環(huán)通路，從而降低腦積水發(fā)生率。術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種入路方式在并發(fā)癥預(yù)防上效果相當。但值得注意的是對于高級別的交通動脈瘤，因自身疾病較重，若由眶上外側(cè)入路骨瓣較小，導(dǎo)致手術(shù)難度較大，術(shù)野相對局限，因此，可能不適合該類患者，故本研究適用于Ⅰ～Ⅲ級患者。兩組Ⅰ～Ⅲ級患者預(yù)后均良好，觀察組略優(yōu)于對照組，說明眶上外側(cè)入路式預(yù)后相對更佳，可能與手術(shù)的操作難度、手術(shù)時間及出血量等有關(guān)[12]。

綜上所述，眶上外側(cè)入路顯微夾閉術(shù)在Ⅰ～Ⅲ級破裂前交通動脈瘤患者中應(yīng)用效果良好，可有效改善預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。