劉建，廖宗敏，胡紅波

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院婦科，廣東 韶關(guān) 512026）

子宮內(nèi)膜癌在婦科惡性腫瘤中，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，居第2位[1]，嚴重影響女性健康，近年來其發(fā)病率及病死率均升高，且患病年齡也呈年輕化趨勢[2]，在歐洲和美洲國家較常見?，F(xiàn)階段,對患者實施分期手術(shù)為首選的治療方式。子宮內(nèi)膜惡性腫瘤遷移的重要路徑之一為盆腔和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也是手術(shù)病理分期的主要依據(jù)。但對于早期的低危子宮內(nèi)膜癌患者，其盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高，對于患者實施子宮切除術(shù)中是否行清掃淋巴尚有爭議?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?014年1月至2019年2月本院收治的170例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床及病理資料，旨在探討子宮內(nèi)膜癌盆腔和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特點，為子宮內(nèi)膜癌的個體化診治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2019年2月本院收治的170例子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對象，年齡30～73歲，平均（53.86±9.31）歲；臨床病理分期均采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO 2009分期標準：Ⅰ期131例（低危55例，中危33例，高危43例），Ⅱ期8例，Ⅲ期31例；病理分型：子宮內(nèi)膜樣腺癌143例，非子宮內(nèi)膜樣腺癌27例（漿液性癌20例，子宮內(nèi)膜透明細胞癌7例）；組織分化程度：G1 78例，G2 64例，G3 28例。

1.2 方法 所有患者均首選開腹或腹腔鏡筋膜外全宮/廣泛全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴清掃。其中65例行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于存在高危因素（分級為低分化，盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的，侵犯子宮肌層大于1/2；病理特殊類型：漿液性癌，子宮內(nèi)膜透明細胞癌），術(shù)中同時實施腹主動脈淋巴清掃。術(shù)后病理淋巴計數(shù)最小者清掃10枚，清掃數(shù)目最多者42枚，平均（18.31±7.81）枚。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜惡性腫瘤遷移的淋巴臨床特點 170例病理明確診斷的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤Ⅰ～Ⅲ期患者，術(shù)后病理明確診斷20例患者具有盆腹腔淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為11.8%。20例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布規(guī)律，包括左盆腔淋巴結(jié)6例，右盆腔淋巴結(jié)8例，左右同時轉(zhuǎn)移4例且也有腹主動脈旁淋巴遷移，單純腹主動脈淋巴遷移移2例。遷移淋巴結(jié)：腹主動脈旁淋巴結(jié)6枚，髂總淋巴結(jié)2枚，髂內(nèi)淋巴結(jié)4枚，髂外淋巴結(jié)3枚，腹股溝深淋巴結(jié)3枚，閉孔淋巴結(jié)28枚。最常見的轉(zhuǎn)移地方為閉孔區(qū)域淋巴，其次為腹主動脈旁淋巴。

2.2 子宮內(nèi)膜癌病理特征與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 單因素分析結(jié)果表明，病理類型、組織學(xué)分型、癌分化程度、癌灶大小、宮頸間質(zhì)侵犯、腹腔沖洗液細胞學(xué)陽性均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 子宮內(nèi)膜癌盆腹腔淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的單因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of factors related to pelvic and peritoneal lymphatic metastasis of endometrial cancer[n(%)]

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜癌的淋巴轉(zhuǎn)移分布規(guī)律 子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的主要路徑之一為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也是手術(shù)病理分期及評估預(yù)后的重要指標。但是對于早期的低危子宮內(nèi)膜癌患者，其盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，對于子宮切除術(shù)中是否切除淋巴結(jié)尚存在爭議。因此，在臨床操作中總結(jié)子宮內(nèi)膜癌患者盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布特點具有重要意義。探究子宮內(nèi)膜癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的高危因素對手術(shù)方案的制定具有一定指導(dǎo)作用，可為其診療個體化提供理論依據(jù)。子宮內(nèi)膜癌疾病的淋巴轉(zhuǎn)移具有跳躍性，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點與卵巢癌、宮頸癌不同。另外，受個體及其他因素影響，部分患者不適合行全面分期手術(shù)，因此，如何正確且有效評估患者盆腹腔淋巴結(jié)狀態(tài)成為子宮內(nèi)膜癌手術(shù)方案制定及預(yù)后評判的重要參考指標[3]。

子宮內(nèi)膜癌有多種途徑進行淋巴轉(zhuǎn)移，目前其轉(zhuǎn)移規(guī)律尚未完全明確，當子宮內(nèi)膜癌病灶在子宮腔下段附近處時，淋巴轉(zhuǎn)移與宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移路徑基本一致。癌灶可先轉(zhuǎn)移盆腔內(nèi)淋巴，進一步遷移至腹主動脈淋巴結(jié)。當子宮內(nèi)膜癌病灶在子宮底或?qū)m角附近處時，淋巴遷移途徑與上皮性卵巢癌淋巴轉(zhuǎn)移路徑相似，但是子宮內(nèi)膜癌也可有“跳躍轉(zhuǎn)移”，無盆腔淋巴轉(zhuǎn)移，而單純遷移到腹主動脈旁淋巴結(jié)[4]。相關(guān)研究[5]報道，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤最多發(fā)的盆腔淋巴遷移地方為閉孔區(qū)域淋巴和髂內(nèi)外動脈淋巴。本研究結(jié)果表明，髂總淋巴轉(zhuǎn)移2枚，髂內(nèi)淋巴結(jié)4枚，髂外淋巴結(jié)3枚，閉孔淋巴結(jié)28枚，腹股溝深淋巴結(jié)3枚，腹主動脈旁淋巴結(jié)8枚。以閉孔淋巴轉(zhuǎn)移最常見，其次為腹主動脈旁淋巴結(jié)。因此，在以后的手術(shù)中應(yīng)當徹底清除閉孔區(qū)域淋巴結(jié)，包括閉孔神經(jīng)下方的淋巴結(jié)，有助于檢出陽性淋巴結(jié)，指導(dǎo)患者的后續(xù)治療，提高患者的生存率。腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于評判預(yù)后具有顯著指導(dǎo)作用。以往研究報道[6]，15.4%左右的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者無盆腔淋巴轉(zhuǎn)移，而單純遷移至腹主動脈旁淋巴結(jié)。本研究結(jié)果表明，170例子宮內(nèi)膜癌患者中，有20例淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布規(guī)律，包括左盆腔淋巴結(jié)6例，右盆腔淋巴結(jié)8例，左右盆腔淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移4例且有腹主動脈淋遷移，單純有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例，表明子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者淋巴遷移具備“跳躍轉(zhuǎn)移”規(guī)律，可單純有腹主動脈淋巴遷移，因此，腹主動脈旁淋巴結(jié)遷移可能是宮腔不同部位的癌灶淋巴轉(zhuǎn)移路徑不一，而不是從盆腔淋巴順序轉(zhuǎn)移過來，與以往的研究[6]報道結(jié)果相同。系統(tǒng)性淋巴清掃術(shù)后會發(fā)生淋巴清掃相關(guān)并發(fā)癥，而子宮內(nèi)膜癌患者（低危型）盆腔淋巴轉(zhuǎn)移率較低[7]。臨床上低危型高中分化的患者，侵犯子宮肌層＜50%，無淋巴血管間隙侵犯，癌癥直徑＜2 cm，此類患者淋巴轉(zhuǎn)移率＜1%，根據(jù)梅奧標準，不建議系統(tǒng)的淋結(jié)切除。因此，處理子宮內(nèi)膜癌患者時，應(yīng)綜合多種因素考慮，綜合評判其高危因素，進行個體化診療。術(shù)前可借助MRI檢查手段判斷子宮內(nèi)膜癌肌層侵犯深度[8]、宮腔鏡或刮宮的組織病理學(xué)分型，進行全面系統(tǒng)的評估術(shù)前病情，并進行個體化治療。高危型患者，建議行全面分期手術(shù)，根據(jù)病理制訂術(shù)后補充治療方案，可明顯降低其病死率，提高患者的生存率。

3.2 淋巴結(jié)切除的臨床價值 淋巴結(jié)遷移對子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者的OS（總生存率）影響較大，Todo等[9]統(tǒng)計了93例子宮內(nèi)膜癌ⅢC期患者，研究表明，全面手術(shù)病理分期（盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動脈旁淋巴切除）的患者5年生存率顯著高于單純行盆腔淋巴切除術(shù)。系統(tǒng)性的淋巴結(jié)切除對子宮內(nèi)膜癌的診斷分期、預(yù)后評判具有重要意義。全面分期手術(shù)的診斷價值是明確子宮內(nèi)膜癌的侵犯范圍，更正確的FIGO分期，潛藏的意義為減少殘留病灶，降低復(fù)發(fā)率。腹主動脈旁淋巴清掃術(shù)不但更精確判斷子宮內(nèi)膜癌侵犯的范圍，而且術(shù)后更精確的指導(dǎo)臨床醫(yī)生的后續(xù)治療，減少放療和化療導(dǎo)致的并發(fā)癥。前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是癌灶淋巴轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，表明其后區(qū)域淋巴結(jié)受侵犯的狀態(tài)。研究[9]報道，前哨淋巴轉(zhuǎn)移率是非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的3倍及以上，為子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)切除范圍提供的理論基礎(chǔ)。Khoury-Collado報道[10]，266例子宮內(nèi)膜患者前哨淋巴結(jié)（SLN）切除后，送檢化驗前哨淋巴結(jié)檢出率為84%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12%。在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中，單純前哨淋巴結(jié)切除具有可行性[11]。隨著腹腔鏡的發(fā)展，前哨淋巴結(jié)的鑒定與腹腔鏡技術(shù)及多種淋巴結(jié)顯色技術(shù)相結(jié)合，也可實施腹腔鏡下的前哨淋巴結(jié)清掃，但是尚需多中心大樣本的前瞻性臨床研究待證實其安全性及有效性。

3.3 淋巴轉(zhuǎn)移的影響因素 盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是判斷子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的主要因素[12]。因此，盆腔腹腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對術(shù)中淋巴結(jié)的清掃及預(yù)后評判具有重要意義。Vargas[13]報道，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤癌灶范圍、子宮肌層侵犯范圍及分化程度、腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Garg等[14]報道，腹腔沖洗液細胞學(xué)陽性可認定為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤淋巴遷移的獨立高危因素，子宮內(nèi)膜樣腺癌和一些特殊類型患者，如子宮癌肉瘤、子宮內(nèi)膜透明細胞癌等腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性的患者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于細胞學(xué)檢查陰性的患者。本研究結(jié)果表明，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤病患的組織學(xué)分型、分化程度、癌灶大小、宮頸間質(zhì)受累、腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性的患者盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，與相關(guān)研究[15]結(jié)果一致。因此，有高危型患者（低分化、腫瘤直徑＞2 cm，宮頸受累、腹腔沖洗液陽性等）淋巴轉(zhuǎn)移風險增加，建議手術(shù)時行系統(tǒng)的腹膜后淋巴清掃，化驗查明淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對于術(shù)后補充治療具有指導(dǎo)幫助作用，可為其個體化診療提供理論依據(jù)，今后還需擴大樣本量，進行更加深入的研究。