魏敏，鄧瑩

（1.北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院麻醉疼痛科，北京 100024；2.北京大學第三醫(yī)院，北京 100191）

乳腺癌是嚴重影響女性健康的惡性腫瘤，早期 接受乳腺癌改良根治術治療具有良好的治療效果。手術創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等因素均可引起機體應激反應，不利于術后康復，甚至會抑制免疫功能而引起腫瘤逃逸[1]。因此，對乳腺癌改良根治術中的麻醉要求較高，既要抑制機體應激反應，又要避免發(fā)生嚴重的麻醉不良反應[2]。全身麻醉是乳腺癌改良根治術的常用麻醉方式，但氣管插管等操作可引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)應激反應，不利于維持術中穩(wěn)定，而增加麻醉藥物劑量則會加重不良反應[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，胸神經(jīng)阻滯（PECS）可阻斷與乳腺相關解剖結(jié)構的神經(jīng)支配，從而提供良好的圍術期鎮(zhèn)痛效果[4]。基于此，本研究旨在探討PECS聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌改良根治術中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年11月于本院治療的乳腺癌患者92例，年齡27～63歲，平均年齡（37.82±9.82）歲；體重指數(shù)19.02～24.40 kg/m2，平均（22.34±2.93）kg/m2；ASA分級：I級56例，Ⅱ級36例；TNM分期：I期51例，Ⅱ期41例。根據(jù)麻醉方式分為觀察組（n=41）和對照組（n=51），兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標準 納入標準：均經(jīng)病理學確診；女性患者；行單側(cè)乳腺癌改良根治術；符合美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級I～Ⅱ級；臨床TNM分期I～Ⅱ期；臨床資料完整。排除標準：合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；合并甲狀腺疾病、全身感染性疾病、心肺功能不全等；長期服用鎮(zhèn)痛藥物史。

1.3 方法 對照組給予全身麻醉，術前禁食禁水12 h，連接心電監(jiān)護，開放靜脈通路靜脈滴注林格氏液。麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定0.05～0.09 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg。待患者睫毛反射消失后行喉罩插管。術中行容量控制模式機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。麻醉維持：泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），間斷追加羅庫溴銨0.15 mg/kg維持肌松。術中持續(xù)監(jiān)測麻醉深度，調(diào)整麻醉藥物用量，維持BIS值40～60。

觀察組在對照組基礎上給予PECS，患者取仰臥位，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚。超聲探頭套無菌護套，將線性超聲掃描探頭（頻率6～13 MHz）放置于患側(cè)鎖骨外側(cè)1/3處，向外下方移動，探頭尋找第3肋及其上方胸大肌、胸小肌、前鋸肌，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針，目標注藥位置為第3肋與前鋸肌之間。注入5 ml無菌0.9%氯化鈉溶液水分離，超聲探頭距離穿刺點1～2 cm，確認針尖位置正確，回抽無血、無氣體后注入20 ml 0.375%羅哌卡因后退針。探頭繼續(xù)向外側(cè)移動，尋找胸大肌與胸小肌之間的間隙進針，注入10 ml 0.375%羅哌卡因。之后再行全身麻醉，全麻操作同對照組。

1.4 觀察指標 ①采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評價患者術畢（T0）、術后1 h（T1）、術后6 h（T2）、術后12 h（T3）疼痛程度。②比較兩組手術時間、術后蘇醒時間以及瑞芬太尼使用情況。③比較兩組不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、低血壓及皮膚瘙癢。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間、術后蘇醒時間及瑞芬太尼用量比較 觀察組術后蘇醒時間短于對照組，瑞芬太尼用量少于對照組（P＜0.05）；兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組手術時間、術后蘇醒時間及瑞芬太尼用量比較（±s）Table 2 Comparison of operation time,postoperative recovery time and remifentanil dosage between the two groups(±s)

表2 兩組手術時間、術后蘇醒時間及瑞芬太尼用量比較（±s）Table 2 Comparison of operation time,postoperative recovery time and remifentanil dosage between the two groups(±s)

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2.2 兩組術后VAS評分比較 術后T0～T3，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后T0～T3時間點組間和時間交互效應比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組術后VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,scores)

注：T0，術畢；T1，術后1 h；T2，術后6 h；T3，術后12 h

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2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較 觀察組惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組術中低血壓、皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of adverse reaction rates between the two groups[n(%)]

3 討論

全身麻醉是乳腺癌改良根治術的常規(guī)麻醉方式，但手術創(chuàng)口較大，術中易發(fā)生強烈應激反應而影響術后恢復。增加麻醉維持藥物的劑量雖然可起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，但易增加麻醉不良反應，引起術后蘇醒延遲[5]。近年來，超聲引導下區(qū)域阻滯技術不僅使阻滯更精準充分，且能避免刺破胸膜等意外[6]。超聲引導下胸部神經(jīng)阻滯可阻滯感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、交感神經(jīng)，臨床常將其應用于胸部手術的輔助鎮(zhèn)痛。程蕾等[6]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌改良根治術患者接受超聲引導下胸椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉，可有效減輕患者的術后疼痛。本研究結(jié)果表明，觀察組術后蘇醒時間短于對照組，瑞芬太尼用量少于對照組（P＜0.05）；兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義。提示，由于PECS胸神經(jīng)干及神經(jīng)節(jié)周圍注射局麻藥物，在一定程度上阻滯痛覺沖動傳導，對其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，可減少阿片類麻醉藥物的使用量，有利于術后蘇醒。在超聲引導下穿刺可增加神經(jīng)阻滯的準確性，從而發(fā)揮良好的輔助鎮(zhèn)痛作用[7]。

PECS聯(lián)合全身麻醉能提供較好的鎮(zhèn)痛效果，有利于患者早期功能鍛煉，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術后T0～T3時間點VAS評分低于對照組，且VAS評分隨時間呈變化趨勢，說明PECS可延長患者術后鎮(zhèn)痛及阻滯時間。

乳腺癌根治術患者在受到手術、麻醉、疼痛等強烈剌激后易發(fā)生應激反應，本研究中，PECS將局麻藥物羅哌卡因注射到前鋸肌與胸小肌間，可對第2～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，阻滯痛覺沖動傳導，進而降低手術創(chuàng)傷引起的應激反應和炎癥反應[9-10]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術后惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。提示，PECS聯(lián)合全身麻醉可減少不良反應發(fā)生。分析原因為，PECS聯(lián)合全身麻醉時可減少阿片類麻醉藥物瑞芬太尼的用量。

綜上所述，PECS聯(lián)合全身麻醉用于乳腺癌改良根治術臨床效果顯著，能減輕患者疼痛程度，縮短蘇醒時間，值得臨床推廣。