蔣 瓊，黃明輝，朱 華

（贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

開顱手術(shù)（craniotomy）是治療顱腦疾病的有效術(shù)式，但是會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)變化，容易增加高血壓、心動(dòng)過速、顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。同時(shí)開顱術(shù)后疼痛發(fā)生率較高，容易增加不良應(yīng)激反應(yīng)[3]。因此，開顱術(shù)麻醉的關(guān)鍵是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、確保術(shù)后穩(wěn)定蘇醒，且達(dá)到一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。近年來，頭皮神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用于開顱手術(shù)；常用的局部麻醉藥物為利多卡因，部分患者不良反應(yīng)多，耐受性較差[4]。羅哌卡因?qū)儆陂L效局麻藥，具有感覺運(yùn)動(dòng)分離的特點(diǎn)[5]；但是關(guān)于羅哌卡因在開顱手術(shù)患者頭皮神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用研究較少，具體的臨床效果尚不清楚[6]。本研究結(jié)合2020年6月-2021年6 月在我院行開顱手術(shù)的56例患者的臨床資料，觀察羅哌卡因用于開顱手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6 月-2021年6 月在贛州市人民醫(yī)院行開顱手術(shù)的56例患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各28例。對照組男16例，女12例；年齡23～62歲，平均年齡（45.19±2.09）歲。觀察組男15例，女13例；年齡25～64歲，平均年齡（44.20±1.80）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合開顱手術(shù)指征[7]；②麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)后1 h 內(nèi)清醒并拔管；③格拉斯哥昏迷評分（GCS）[8]≥15 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②合并精神疾病、長期使用鎮(zhèn)痛藥；③無法耐受手術(shù)者。

1.3 方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)儀，開放外周靜脈，備好血管活性藥物。依次靜脈注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 ml∶10 mg）0.05 mg/kg，丙泊酚（河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093542，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）1～2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20150125，規(guī)格：2 ml∶100 μg）0.3～0.5 μg/kg，維庫溴銨（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084581，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中均采用丙泊酚4～6 mg/（kg·h）泵注和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg）0.08～0.2 μg/（kg·min）維持鎮(zhèn)痛，維庫溴銨1 μg/（kg·min）維持肌肉松弛狀態(tài)。采用超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯，觀察組與對照組分別在側(cè)眶上神經(jīng)（2 ml）、滑車上神經(jīng)（2 ml）、耳顳神經(jīng)（5 ml）、枕大神經(jīng)（5 ml）、枕小神經(jīng)（5 ml）以及對側(cè)頭釘所在位置注射麻醉藥，包括注射用0.5%羅哌卡因（AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20020248，規(guī)格：200 mg∶100 ml）和1%利多卡因（上海福達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020487規(guī)格：2 ml∶40 mg），注射時(shí)保持針頭垂直皮膚進(jìn)入，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作要求，且在給藥前回抽，避免藥物誤入血管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、不同時(shí)間段（術(shù)后5、10、15、24 h）疼痛（VAS）評分、不同時(shí)間段（誘導(dǎo)后、切皮時(shí)、鉆顱骨時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)）平均動(dòng)脈壓和心率、術(shù)后24 h 不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)）發(fā)生情況。VAS 評分[9，10]：采用視覺模擬法（VAS）評估，量表總分10 分，分為無、輕度、中度、重度4個(gè)疼痛等級(jí)，分別為0、1～3、4～6、7～10 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用（）表示計(jì)量資料，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較 觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為（256.23±31.02）min，大于對照組的（206.45±30.06）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.119，P=0.015）。

2.2 兩組不同時(shí)間段疼痛評分比較 觀察組術(shù)后5、10、15、24 h 的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間段疼痛評分比較（，分）

表1 兩組不同時(shí)間段疼痛評分比較（，分）

2.3 兩組不同時(shí)間段平均動(dòng)脈壓比較 兩組誘導(dǎo)后、切皮時(shí)、鉆顱骨時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓均低于誘導(dǎo)前，且觀察組各時(shí)間段平均動(dòng)脈壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間段平均動(dòng)脈壓比較（，mmHg）

表2 兩組不同時(shí)間段平均動(dòng)脈壓比較（，mmHg）

注：與誘導(dǎo)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組不同時(shí)間段心率比較 觀察組誘導(dǎo)后、切皮時(shí)、鉆顱骨時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間段心率比較（，次/min）

表3 兩組不同時(shí)間段心率比較（，次/min）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

頭皮上分布較多的C 類神經(jīng)纖維，進(jìn)行頭皮神經(jīng)阻滯時(shí)，可有效阻斷C 類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，且可抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生[11，12]。而開顱手術(shù)時(shí)間長，對患者創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，為了確保手術(shù)順利進(jìn)行，減輕術(shù)后疼痛，臨床通常給予頭皮神經(jīng)阻滯麻醉，以期獲得良好的麻醉效果[13]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，頭皮神經(jīng)阻滯技術(shù)不斷趨于成熟[14]。利多卡因作用時(shí)間較短，單獨(dú)應(yīng)用于頭皮神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛效果有限[15]。有研究顯示[16，17]，羅哌卡因阻斷痛覺效果較強(qiáng)，對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)作用較弱，對中樞神經(jīng)和心血管毒副作用較低，但是關(guān)于兩者頭皮神經(jīng)阻滯效果的比較研究較少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間大于對照組（P＜0.05），提示羅哌卡因用于開顱手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯效果良好，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間長，有助于減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者的康復(fù)，該結(jié)論與王志剛等[18]的研究結(jié)果相似。同時(shí)觀察組術(shù)后5、10、15、24 h 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），提示采用羅哌卡因進(jìn)行頭皮神經(jīng)阻滯可顯著減輕患者疼痛評分，進(jìn)一步減少疼痛引起的不良應(yīng)激反應(yīng)。可能是由于羅哌卡因在鎮(zhèn)痛的同時(shí)可阻滯術(shù)后炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而減輕由此引起的疼痛，從而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[19]。觀察組誘導(dǎo)后、切皮時(shí)、鉆顱骨時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓和心率均低于對照組（P＜0.05），表明羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯可維持患者血流動(dòng)力學(xué)、血壓及心率的穩(wěn)定，提高手術(shù)安全性。分析認(rèn)為可能是由于羅哌卡因阻斷痛覺效果較強(qiáng)，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)[20]，減少神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放，從而使血流動(dòng)力學(xué)維持相對穩(wěn)定，有助于手術(shù)的平穩(wěn)進(jìn)行。此外，觀察組術(shù)后24 h 不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%，低于對照組的17.86%（P＜0.05），表明采用羅哌卡因臨床不良反應(yīng)少，安全性較好。

綜上所述，開顱手術(shù)患者采用羅哌卡因進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯，可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，減輕患者術(shù)后24 h 疼痛評分，維持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和心率，且不良反應(yīng)少；同時(shí)頭皮神經(jīng)阻滯操作簡單、安全。因此，羅哌卡因可實(shí)現(xiàn)良好的阻滯作用，且可保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，是一種安全、有效的頭皮神經(jīng)阻滯藥物。