蘇真真，胡軍明

（廣東藥科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨三科，廣東 廣州 510410）

肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱和滑囊等軟組織退行性改變造成的特異性炎癥性疾病，中老年體力勞動(dòng)者是其主要患病人群，主要發(fā)病原因與中老年體質(zhì)下降導(dǎo)致軟組織退行性病變有關(guān)，臨床主要癥狀為肩部局部壓痛、怕冷并日益加重。目前，臨床上肩周炎的臨床治療方式較多，如物理治療、口服藥物、封閉治療等，但療效欠佳；而開放手術(shù)、肩關(guān)節(jié)鏡等皆為有創(chuàng)治療，雖取得一定治療效果，但創(chuàng)傷應(yīng)激大且治療費(fèi)用也相對高昂[1]。肩周炎在中醫(yī)屬于“肩痹”范疇，還被稱為露肩風(fēng)和五十肩，多由正氣不足、營衛(wèi)漸虛、筋脈受壓遂致氣血阻滯而發(fā)病，治療應(yīng)遵循疏經(jīng)通絡(luò)、解除粘連的治療原則[2]。針灸主要運(yùn)用針刺的方法來治療疾病，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下按照一定的角度刺入患者體內(nèi)，運(yùn)用一定的手法刺激人體的穴位，從而達(dá)到治療疾病的目的，是中醫(yī)的重要組成部分之一[3]。中藥洗劑通過熱敷并利用皮膚分泌、排泄、滲透、吸收等多種功能，使中藥藥性通過皮膚表層吸收，角質(zhì)層滲透和真皮層轉(zhuǎn)運(yùn)逐漸進(jìn)入血液循環(huán)，從而將中藥的有效成分直接作用于患處，通過藥物理化作用有利于行氣活血[4]。本研究旨在研究中藥洗劑熱敷聯(lián)合針灸治療肩周炎患者的臨床療效及對患者血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將廣東藥科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2019年12月至2020年12月收治的110例肩周炎患者分為對照組與觀察組，各55例。對照組中男、女患者分別為18例、37例；年齡38～69歲，平均（52.69±12.36）歲；病發(fā)位置：左側(cè)26例，右側(cè)23例，雙側(cè)6例。觀察組中男、女患者分別為20例、35例；年齡39～70歲，平均（51.86±11.64）歲；病發(fā)位置：左側(cè)26例，右側(cè)23例，雙側(cè)6例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《臨床診療指南：骨科分冊》[5]，中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肩痹的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT檢查確診為肩周炎者；年齡35～70歲者；肩關(guān)節(jié)疼痛劇烈、關(guān)節(jié)活動(dòng)受損者；臂力降低者；近期無任何治療史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天或后天身體畸形者；合并同側(cè)肩胛骨或上肢骨折者；伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；對本研究藥物過敏者等。本研究經(jīng)廣東藥科大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予兩組患者常規(guī)治療，主要包括抗炎、鎮(zhèn)痛等。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療，針灸選穴，主穴：風(fēng)池、肩髎、肩髃、肩貞、阿是穴。配穴：手少陽三焦經(jīng)外關(guān)穴、手陽明大腸經(jīng)合谷穴、手太陽小腸經(jīng)后溪穴。操作：選用華佗牌直徑0.3 mm、長15 mm的毫針，囑患者取仰臥位或坐位，對患側(cè)皮膚予以常規(guī)消毒，針刺深度10 mm，留針20～30 min，患者有觸電樣抽搐感時(shí)，迅速出針，針刺行提插捻轉(zhuǎn)手法，以得氣為主，1次/2 d。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥洗劑熱敷治療，中藥洗劑組方：白術(shù)、茯苓、牛膝、防風(fēng)、川芎、獨(dú)活、炙甘草、透骨草各10 g，杜仲、羌活、紅花各15 g，伸筋草25 g，將上述中藥裝入紗布縫制的藥袋中，置于溫水中充分浸泡約20 min，將藥物水煎30 min。囑患者取坐位，充分暴露患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)，選取肩關(guān)節(jié)局部壓痛點(diǎn)，以壓痛點(diǎn)為中心，半徑為10 cm常規(guī)酒精消毒3遍，取出經(jīng)過煎煮的中藥紗布藥袋，將中藥袋稍擠干，靜置至藥袋溫度下降到約41 ℃后（防止因溫度過高燙傷患者肌膚），以壓痛點(diǎn)為中心外敷于肩部，用無菌紗布固定20 min，每副中藥可反復(fù)使用2次，2 次/d。兩組患者均進(jìn)行為期28 d的治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。治療后兩組患者參照《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，痊愈：肩痛、怕冷等臨床癥狀完全消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)也完全恢復(fù)正常。顯效：肩痛、怕冷等臨床癥狀明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常；有效：肩痛、怕冷等臨床癥狀有所改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有所恢復(fù)但輕度受限。無效：肩痛、怕冷等臨床癥狀和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況未見改善甚至加重。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[7]、Consmnt Murley肩關(guān)節(jié)評分[8]。采用VAS評分評估兩組患者治療前后疼痛程度，0分：無痛；0～3分：有輕微疼痛感；4～6分：痛感尚且可以忍受；7～10分：疼痛感劇烈，無法忍耐。采用Consmnt Murley肩關(guān)節(jié)評分評估肩關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛（15分）、肌力（25分）、日?；顒?dòng)能力（活動(dòng)水平、活動(dòng)位置各10分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（前屈、外展、外旋、內(nèi)旋各10分），4個(gè)部分8個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③比較兩組患者炎性狀態(tài)。分別于治療前后抽取兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血約5 mL，經(jīng)3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定血清白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -10（IL-10）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料（臨床療效）、計(jì)量資料（VAS評分、Consmnt Murley肩關(guān)節(jié)評分，血清IL-6、TNF-α、IL-10水平）分別采用 [ 例 (%)]、(±s)表示，組間比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[ 例(%)]

2.2 VAS評分、Consmnt Murley肩關(guān)節(jié)評分 治療后兩組患者VAS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，而兩組患者Consmnt Murley肩關(guān)節(jié)評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者VAS評分、Consmnt Murley肩關(guān)節(jié)評分比較 (?±s?,分 )

表2 兩組患者VAS評分、Consmnt Murley肩關(guān)節(jié)評分比較 (?±s?,分 )

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS評分 Consmnt Murley肩關(guān)節(jié)評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 55 8.11±1.30 3.52±1.08* 30.65±5.46 76.34±8.71*觀察組 55 8.02±1.25 2.31±1.02* 30.17±5.12 85.16±7.22*t值 0.370 6.041 0.476 5.782 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性狀態(tài) 治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，而血清IL-10水平均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血清 IL-6、TNF-α、IL-10 水平比較 (?±s?,ng/L)

表3 兩組患者血清 IL-6、TNF-α、IL-10 水平比較 (?±s?,ng/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-10：白細(xì)胞介素 -10。

組別 例數(shù) IL-6 TNF-α IL-10治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 55 95.01±15.33 31.45±10.27* 32.57±7.86 15.96±3.87* 11.84±3.20 19.58±4.07*觀察組 55 94.28±14.21 18.95±6.25* 34.22±6.27 9.91±2.58* 11.12±3.54 31.35±4.21*t值 0.259 7.711 1.217 9.647 1.119 14.907 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

肩周炎在臨床中屬于較為常見的疾病之一，主要是肩部的慢性特異性炎癥表現(xiàn)，發(fā)病人群主要趨向于中老年，肩周炎主要癥狀有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)及周圍疼痛等，不良姿勢、不良生活習(xí)慣、長期過度體力勞動(dòng)等均是其發(fā)病的誘因，患病以后患者的疼痛程度呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如果其未能得到及時(shí)有效的治療，則會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和周圍粘連的情況。臨床中，西醫(yī)對肩周炎患者的治療大部分采用消炎、鎮(zhèn)痛藥物和物理局部封閉的方法，雖然表現(xiàn)出一定的治療效果，但長期的口服消炎、鎮(zhèn)痛藥物治療只能減緩病情發(fā)展，無法對其進(jìn)行根治，治療效果欠佳[9]。

中醫(yī)認(rèn)為，肩周炎屬“痹癥”范疇，氣血虧虛受阻、肝腎虧損、外感風(fēng)寒可導(dǎo)致肩部脈絡(luò)受到風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲入體，造成肩部關(guān)節(jié)及其周圍組織出現(xiàn)不同程度的損傷，初期主要因血凝受限和氣滯受阻而出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限，繼而進(jìn)展為肩關(guān)節(jié)周圍炎，治療應(yīng)遵循活血止痛、舒筋通絡(luò)的原則[10-11]。中藥洗劑中的杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；羌活祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)；紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛；白術(shù)燥濕利水、化濁、止痛；茯苓生津?qū)狻⒗疂B濕；牛膝鎮(zhèn)痛解痙、散瘀血、消癰腫；防風(fēng)祛風(fēng)解表、除濕止痛、疏肝解痙；川芎活血行氣；獨(dú)活通痹止痛；炙甘草益氣補(bǔ)血；透骨草祛風(fēng)除濕；伸筋草舒經(jīng)活絡(luò)，諸藥和奏補(bǔ)氣益血、補(bǔ)肝固表、舒經(jīng)活絡(luò)之效[12]。肩周炎患者肩部疼痛明顯，而中藥洗劑通過外敷給藥比較溫和，不會(huì)給皮膚造成太大刺激，還可以使藥物通過皮膚到達(dá)患處，從而實(shí)現(xiàn)對患處的充分治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對照組，VAS評分低于對照組，而Consmnt Murley肩關(guān)節(jié)評分高于對照組，表明中藥洗劑熱敷聯(lián)合針灸治療肩周炎可有效改善患者肩功能，減輕患者疼痛，且療效顯著。

TNF-α是一種由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的多肽細(xì)胞因子，可以促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，提高單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的黏附性，并誘導(dǎo)IL-6的產(chǎn)生，加重機(jī)體炎性反應(yīng)，參與疼痛的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；IL-10是體內(nèi)具有代表性的機(jī)體抗炎因子，即可以抑制炎性因子的合成與釋放，還可以抑制炎性細(xì)胞的遷移和黏附，減輕炎性反應(yīng)，緩解疼痛[13-14]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，中藥洗劑熱敷方中杜仲中含有的桃葉珊瑚苷具有明顯的抗炎活性；白術(shù)內(nèi)含白術(shù)內(nèi)酯可以抑制血管通透性增加，減輕炎性反應(yīng)[15-16]。將藥物敷于體表可進(jìn)入機(jī)體刺激神經(jīng)末梢，通過對血管進(jìn)行反射擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善周圍組織營養(yǎng)，達(dá)到消腫、消炎和鎮(zhèn)痛的目的；同時(shí)藥物還可以通過患處的皮膚滲透到達(dá)皮下組織，使局部的藥物濃度較高，從而加強(qiáng)藥理作用[17-18]。針灸治療可有效改善局部及病變周圍組織的血管運(yùn)行能力；另外，還能有效改善局部炎癥區(qū)域的血管通透能力，進(jìn)而抑制局部炎癥的發(fā)生[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清IL-6、TNF-α水平均低于對照組，而血清IL-10水平高于對照組，表明中藥洗劑熱敷聯(lián)合針灸治療肩周炎可有效調(diào)節(jié)患者炎癥狀態(tài)，提高治療效果。

綜上，中藥洗劑熱敷聯(lián)合針灸治療可有效改善肩周炎患者肩功能，調(diào)節(jié)其炎性狀態(tài)，減輕機(jī)體疼痛，且療效顯著，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。