劉苑昉

（河源市源城區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 河源 517000）

上肢骨折為骨科常見疾病，患者多采用內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，但手術(shù)過程中的麻醉和侵入性操作可對患者術(shù)中血流動力學(xué)造成一定影響，進(jìn)而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。因此，在麻醉方面不僅需要手術(shù)操作過程中保持完善的鎮(zhèn)痛效果，更需要進(jìn)行精密操作時保持手術(shù)部位的絕對靜止。針對上肢手術(shù)臨床常用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉方式，其通過將局部藥物注入臂叢神經(jīng)干周邊，讓其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯為一種盲探式操作，通過尋找“異感”和依靠神經(jīng)刺激儀觸發(fā)肌肉收縮來尋找目標(biāo)神經(jīng)，會給患者帶來恐懼感和不適感，并可能在反復(fù)穿刺過程中損傷神經(jīng)或其他組織[1]。B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯能夠?qū)δ繕?biāo)神經(jīng)及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰地分辨，實時監(jiān)測和調(diào)控穿刺針的方向和深度，并動態(tài)觀察局麻藥的擴(kuò)散方向，從而可明顯縮短尋找目標(biāo)神經(jīng)和完成操作的時間，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生等[2]。本研究旨在探討B(tài)超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯與盲探法臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢骨折患者術(shù)中的穿刺效果及對其血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年3月至2021年3月于河源市源城區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的78例上肢骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（39例）中男、女患者分別為20、19例；年齡18～65歲，平均（48.76±15.55）歲；骨折類型：尺橈骨骨折29例，肱骨骨折10例。研究組（39例）中男、女患者分別為21、18例；年齡19～66歲，平均（48.81±15.56）歲；骨折類型：尺橈骨骨折28例，肱骨骨折11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：上肢骨折患者符合《實用骨科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過X線檢查確診為上肢骨折者；患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛及行動障礙等癥狀表現(xiàn)者；單側(cè)上肢骨折者；無臂叢神經(jīng)損害者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：阻滯部位有局部感染或局部麻醉藥過敏史者；存在感覺障礙者；患有傳染性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 對照組患者給予盲探法臂叢神經(jīng)阻滯，包括：調(diào)整患者為仰臥位姿勢，告知患者身體放松，對肌間溝實施標(biāo)記，消毒，開通靜脈通路后，連接無創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀（GE Healthcare Finland Oy，型號：B450），電壓：100～240 V，輸入頻率：50/60 Hz，最大功率：200 W，對穿刺部位消毒，應(yīng)用靜脈套管針45°角入針，當(dāng)感受到刺破鞘膜突破感可停止，將針芯取出，針套與延長管連接，注射10 mL鹽酸羅哌卡因注射液（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193218，規(guī)格：10 mL∶75 mg）與10 mL鹽酸利多卡因注射液（山東益健藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023261，規(guī)格：5 mL∶50 mg）。研究組患者給予B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，包括：先調(diào)整儀器相關(guān)參數(shù)，設(shè)置便攜彩色超聲系統(tǒng)（香港索諾聲有限公司上海代表處，型號：MicroMaxx）頻率為8 MHz，告知患者取仰臥位，通過B超對頸動脈、喉面、頸內(nèi)靜脈掃描，并對臂叢神經(jīng)的多個分支進(jìn)行觀察，通過B超引導(dǎo)確定臂叢神經(jīng)分布情況，獲取臂叢神經(jīng)橫縱切面圖，在最佳位置實施穿刺，然后注射利多卡因與羅哌卡因各10 mL，通過B超觀察，確保麻醉藥物浸潤手術(shù)涉及神經(jīng)分支。術(shù)中對患者機(jī)體疼痛程度進(jìn)行評估，若有需要可應(yīng)用咪達(dá)唑侖與芬太尼進(jìn)行麻醉；若疼痛強(qiáng)烈，無法保證手術(shù)順利進(jìn)行可實施補(bǔ)救性臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者穿刺情況（穿刺次數(shù)、腋路追加局麻藥、誤入血管及穿刺時間）。②比較兩組患者尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)以及正中神經(jīng)的感覺阻滯完善情況。麻醉后，應(yīng)用針刺法對患者實施檢測，患者處于安靜、無痛或輕度疼痛說明麻醉阻滯完善。③比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后 5 min（T1）、麻醉后 30 min（T2）、術(shù)畢時（T3）的平均動脈壓（MAP）與心率（HR）水平變化。④比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)（HR下降、惡心嘔吐、麻醉局部中毒、血腫）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，穿刺次數(shù)、腋路追加麻藥占比、誤入血管占比、臂叢神經(jīng)感覺阻滯完善率、不良反應(yīng)等計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；穿刺時間、血流動力學(xué)指標(biāo)水平等計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點間比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺情況 研究組患者1次穿刺成功率顯著高于對照組，2次穿刺成功率、腋路追加麻藥的占比均顯著低于對照組，穿刺時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），而兩組患者≥?3次穿刺成功率、誤入血管占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表1。

2.2 臂叢神經(jīng)感覺阻滯完善率 研究組患者正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的感覺阻滯完善率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2

表2 兩組患者臂叢神經(jīng)感覺阻滯完善率比較[ 例(%)]

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo) 與T0時比，T1～T3時兩組患者M(jìn)AP、HR水平均呈先升高后降低的趨勢，且T1～T3時研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

注：與 T0時比，*P ＜ 0.05；與 T1時比，#P ＜ 0.05；與 T2時比，△P ＜ 0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

HR( 次/min)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 39 82.75±5.55 97.55±6.15* 105.65±9.21*#101.21±9.00*#△ 76.55±4.59 86.54±6.00* 89.09±5.04*# 85.06±5.11*△研究組 39 82.71±5.51 88.51±5.89* 95.11±7.00*# 87.00±5.95*△ 76.56±4.60 80.55±5.01* 82.31±5.98* 79.11±5.01*△t值 0.032 6.630 5.690 8.225 0.010 4.786 5.414 5.192 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) MAP(mmHg)

2.4 不良反應(yīng) 研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.13%，顯著低于對照組的23.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

上肢骨折屬于骨科中的常見疾病，包含鎖骨骨折、橈骨骨折、掌指骨骨折等，其中跌倒、撞擊、交通意外等暴力因素均是導(dǎo)致骨折的常見原因，而且骨折部位可出現(xiàn)局部腫脹、疼痛及行動障礙等癥狀。臨床中，針對上肢骨折多選擇手術(shù)方案治療，但合理、高效的麻醉對手術(shù)操作的順利性與安全性有著積極的影響。肩部和手臂區(qū)域的手術(shù)麻醉常用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的方式，與全身麻醉相比，其具有對硬件設(shè)備要求低、對患者全身生理功能干擾小、術(shù)后可保持一定時間的鎮(zhèn)痛效果等特點，同時還可改善血流速度，促進(jìn)血管重建，但仍有神經(jīng)損傷、誤入血管造成局麻藥中毒的可能[4]。盲探法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉根據(jù)多數(shù)人群的生理解剖標(biāo)志進(jìn)行穿刺點的定位，雖然麻醉技術(shù)容易掌握、操作方法簡便，但穿刺過程中針尖輕觸神經(jīng)時能夠引發(fā)患者產(chǎn)生異物感，且易受到患者解剖結(jié)構(gòu)變異、操作者臨床經(jīng)驗和患者的配合程度等因素影響，麻醉成功率相對較低，此外，周圍神經(jīng)多與血管伴行，造成副神經(jīng)損傷導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險性提高[5-6]。

B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯能夠通過B超圖像清晰地分辨神經(jīng)、血管及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，對麻醉操作全過程進(jìn)行實時地觀察，有助于隨時調(diào)整針尖方向，使局麻藥在靶神經(jīng)周圍均勻擴(kuò)散，從而達(dá)到減少并發(fā)癥，提高麻醉成功率的效果，減少腋路追加局麻藥[7]。本研究中，研究組患者1次穿刺成功率、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的感覺阻滯完善率均顯著高于對照組，2次穿刺成功率、腋路追加麻藥的占比及不良反應(yīng)總發(fā)生率均顯著低于對照組，穿刺時間短于對照組，提示在上肢骨折患者手術(shù)中，B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可提高麻醉效果與安全性，還可保證臂叢神經(jīng)感覺阻滯完善率，減少麻醉藥物的應(yīng)用，促進(jìn)藥物盡快發(fā)揮作用，縮短神經(jīng)阻滯起效時間。B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可對穿刺部位進(jìn)行確認(rèn)，從而實施精確穿刺，可減少反復(fù)穿刺，保證一次性穿刺成功率，降低誤入血管發(fā)生率[8]。

相關(guān)研究顯示，在臨床麻醉中，神經(jīng)阻滯具有其獨特的優(yōu)勢，與全身麻醉相比較，其優(yōu)勢在于對生理功能干擾小，患者的血流動力學(xué)系統(tǒng)相對穩(wěn)定，避免了機(jī)械通氣引起的呼吸功能損害及術(shù)后蘇醒延遲、認(rèn)知功能障礙等麻醉相關(guān)并發(fā)癥，尤其對于存在誤吸風(fēng)險的患者，優(yōu)勢更加明顯[9-10]。本研究中，與T0時比，T1～T3時兩組患者M(jìn)AP、HR水平均呈先升高后降低趨勢，且T1～T3時研究組患者M(jìn)AP、HR水平均顯著低于對照組，提示在上肢骨折患者手術(shù)中，B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可合理加深麻醉深度，同時有效穩(wěn)定血流動力學(xué)水平。分析其原因可能為，B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可清晰看到腋動脈及其周圍組織圖像動態(tài)，使腋路臂叢阻滯麻醉不再是盲穿，有影像學(xué)支持的穿刺更加靈活，同時減少了特殊體位可能給患者帶來的痛苦[11-12]；另外，通過B超能夠?qū)ι窠?jīng)周圍的其他結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估并正確地識別臂叢神經(jīng)，避免穿刺針對血管和胸膜的損傷，并能實時監(jiān)測穿刺針及局麻藥在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散，從而減少對血流動力學(xué)指標(biāo)的影響[13]。

綜上，在上肢骨折患者手術(shù)中，B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可保證臂叢神經(jīng)感覺阻滯的完善率，減少麻醉藥物的應(yīng)用，促進(jìn)藥物盡快發(fā)揮作用，縮短神經(jīng)阻滯起效時間，同時有效穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)水平，提高麻醉效果與安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。