劉文勝，蔡 瑋，謝樹(shù)波，桑海軍

（潮州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 潮州 521000）

動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，意識(shí)障礙、血性腦脊液、劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、惡心嘔吐等均是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)癥狀。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血若不及時(shí)進(jìn)行治療，則可能引發(fā)腦積水、腦血管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。腦脊液置換術(shù)是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的常用手段，其能夠降低顱內(nèi)壓，迅速緩解患者臨床癥狀。腰椎穿刺術(shù)、持續(xù)腰大池引流術(shù)是常見(jiàn)的腦脊液置換方式，其中腰椎穿刺術(shù)可通過(guò)引流改善患者臨床癥狀，但是反復(fù)穿刺可增加患者臨床治療的痛苦，增加顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。與腰椎穿刺術(shù)相比，持續(xù)腰大池引流術(shù)腦脊液引流量大，蛛網(wǎng)膜下腔積血清除速度快，且無(wú)需反復(fù)穿刺、創(chuàng)傷小，可以減輕患者痛苦[2]。因此，本研究旨在探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后持續(xù)腰大池引流術(shù)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2021年1月潮州市中心醫(yī)院收治的40例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（20例）與研究組（20例）。對(duì)照組患者中男性13例，女性7例；年齡30～74歲，平均（47.05±8.63）歲；Hunt-Hess分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)7例。研究組患者中男性14例，女性6例；年齡29～72歲，平均（46.81±8.10）歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)8例。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)腦血管造影、頭顱CT平掃證實(shí)為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血者；首次發(fā)病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰大池發(fā)育畸形者；陳舊性腦梗死者；合并嚴(yán)重腎、心功能不全者等。本研究經(jīng)潮州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬均知情同意并已簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)治療：采用血管造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤位置，判斷動(dòng)脈瘤大小，在血管造影的指導(dǎo)下，導(dǎo)入微導(dǎo)管，注意在該過(guò)程中不要刺破血管壁或瘤體；然后根據(jù)瘤體大小選擇合適的彈簧圈，并將其通過(guò)微導(dǎo)管放入預(yù)計(jì)位置上；將經(jīng)皮穿刺鋼針與彈簧圈金屬裸露處與解脫裝置兩極相連，調(diào)整電壓、電流，脫下導(dǎo)管，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物、降壓藥控制血壓等治療。對(duì)照組患者術(shù)后進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，以L4-L5椎間隙部位作為穿刺部位，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)消毒后，進(jìn)行穿刺釋放腦脊液，單次25～30 mL。研究組患者在動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后進(jìn)行持續(xù)腰大池引流術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，以L4-L5椎間隙部位作為穿刺部位，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)消毒后，采用穿刺針進(jìn)行穿刺；置入引流管并固定，進(jìn)行持續(xù)引流，引流量調(diào)節(jié)為200～250 mL/d。兩組患者均每2 d檢測(cè)1次腦脊液紅細(xì)胞水平，若腦脊液紅細(xì)胞＜100×106/L，腦脊液蛋白＜0.4 g/L，腦脊液壓力＜180 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），則可停止操作，治療時(shí)間為7～10 d，且均于術(shù)后定期隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療情況，包括顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間、頭痛消失時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[5]，使用GOS評(píng)估患者預(yù)后情況，分值范圍1～5分，分值越高，說(shuō)明患者預(yù)后越好。②比較兩組患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后第3、5、7、10天腦脊液紅細(xì)胞水平，取患者腦脊液3 mL，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)腦脊液紅細(xì)胞水平。③比較兩組患者術(shù)后2、4、6個(gè)月改良Rankin量表[6]評(píng)分，分值范圍0～7分，分值越低，說(shuō)明患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、腦血管痙攣、腦積水等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 研究組患者顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間、頭痛消失時(shí)間均短于對(duì)照組，而術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療情況比較(?±s)

表1 兩組患者治療情況比較(?±s)

注：GOS：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分。

術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分(分)組別 例數(shù) 顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間(d)頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間(h)頭痛消失時(shí)間(d)對(duì)照組 20 6.03±1.45 10.58±1.35 7.30±2.01 4.03±0.46研究組 20 4.54±1.26 8.47±1.42 5.77±1.74 4.52±0.41 t值 3.469 4.816 2.574 3.556 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平 兩組患者術(shù)后第3、5、7、10天腦脊液紅細(xì)胞水平均呈降低趨勢(shì)，且各時(shí)間點(diǎn)研究組患者腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較(?±s?,×106/L)

表2 兩組患者腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較(?±s?,×106/L)

注：與術(shù)后第3天比，*P＜0.05；與術(shù)后第5天比，#P＜0.05；與術(shù)后第7天比，△P＜0.05。

腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)術(shù)后第3天 術(shù)后第5天 術(shù)后第7天 術(shù)后第10天對(duì)照組 20 419.27±56.01 276.15±41.29* 110.78±39.62*# 64.56±10.32*#△研究組 20 277.38±45.84 160.33±36.80* 89.71±22.32*# 32.52±7.91*#△t值 8.767 9.365 2.072 11.020 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 改良Rankin量表評(píng)分 術(shù)后2～6個(gè)月，兩組患者改良Rankin量表評(píng)分均逐漸降低，且各時(shí)間點(diǎn)研究組患者改良Rankin量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者改良Rankin量表評(píng)分比較(?±s?,分)

表3 兩組患者改良Rankin量表評(píng)分比較(?±s?,分)

注：與術(shù)后2個(gè)月比，▲P＜ 0.05；與術(shù)后4個(gè)月比，□P ＜ 0.05。

組別 例數(shù) 改良Rankin量表評(píng)分術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后4個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 20 3.12±1.05 2.02±0.65▲ 1.49±0.48▲□研究組 20 2.41±0.51 1.51±0.42▲ 0.72±0.32▲□t值 2.720 2.947 5.969 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在發(fā)病后腦脊液紅細(xì)胞開(kāi)始崩解，并釋放出氧合血紅蛋白致自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化物增多，從而刺激血管和腦膜，影響一氧化氮和血管內(nèi)皮素 -1的平衡，導(dǎo)致腦血管痙攣、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者病情產(chǎn)生不利影響[7]。因此，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，除給予病因治療外，還要通過(guò)引流以清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血紅蛋白與其代謝產(chǎn)物減輕顱內(nèi)壓，同時(shí)降低腦血管痙攣、腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也是治療重點(diǎn)。動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的常用手段，該手術(shù)方案是通過(guò)導(dǎo)入生物彈簧圈并將其填塞于瘤體中，從而阻斷或減緩動(dòng)脈瘤體內(nèi)的血液流動(dòng)，使瘤體血栓機(jī)化，達(dá)到消除顱內(nèi)血腫、緩解病情的目的。腰椎穿刺置換術(shù)是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血常用的腦脊液置換術(shù)式，其從患者脊椎骨間隙內(nèi)抽取腦脊液，從而達(dá)到縮小顱內(nèi)容積，快速緩解患者頭痛的目的，但需反復(fù)操作，患者痛苦較大，且可增加顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，難以長(zhǎng)期進(jìn)行[8]。

持續(xù)腰大池引流術(shù)是通過(guò)腰椎穿刺的方法將引流管分別放置在腰大池內(nèi)與患者體外，使腦脊液沿著腦室 -?腦蛛網(wǎng)膜下腔 -?硬脊膜下腔 -?體外的途徑引流出來(lái)，在引流過(guò)程中可以沖洗腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，從而清除蛛網(wǎng)膜下腔血腫及其分解代謝產(chǎn)物，從而縮小顱內(nèi)容積，迅速減輕顱內(nèi)壓，減輕腦脊液對(duì)腦膜造成的刺激，緩解腦痙攣，且可以加快腦脊液循環(huán)，減少紅細(xì)胞沉積在蛛網(wǎng)膜顆粒上，避免蛛網(wǎng)膜粘連，促進(jìn)腦供血恢復(fù)正常，預(yù)防腦積水的發(fā)生[9-10]。腦脊液中紅細(xì)胞含量增高，可引起腦脊液循環(huán)受阻，進(jìn)而影響腦脊液被吸收，引發(fā)腦積水，而當(dāng)紅細(xì)胞分解吸收后，腦積水癥狀可有效好轉(zhuǎn)[11]。本研究中，研究組患者顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間、頭痛消失時(shí)間均短于對(duì)照組，而術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分高于對(duì)照組，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后第3、5、7、10天研究組患者腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均低于對(duì)照組，治療后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明與動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)結(jié)合腰椎穿刺術(shù)治療相比，結(jié)合持續(xù)腰大池引流治療可以加速腦脊液循環(huán)，快速緩解患者病情，改善患者預(yù)后，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療的安全性。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致患者腦組織或腦神經(jīng)處于受損狀態(tài)，若治療不及時(shí)易致殘。腰大池引流術(shù)作為引流蛛網(wǎng)膜下腔出血的有效方法，符合腦脊液循環(huán)再生的生理特點(diǎn)，已廣泛并成熟地應(yīng)用于臨床[12]。改良Rankin量表是評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況的重要指標(biāo)，可評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況[13]。本次研究數(shù)據(jù)指出，術(shù)后2、4、6個(gè)月研究組患者改良Rankin量表評(píng)分均低于對(duì)照組，表明相比于腰椎穿刺術(shù)，持續(xù)腰大池引流術(shù)能夠顯著改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。分析其原因可能為，持續(xù)腰大池引流直接通過(guò)開(kāi)放腦脊液循環(huán)將蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)聚集的血液盡快排出體外，從而快速降低顱內(nèi)壓，緩解腦細(xì)胞水腫，減輕腦膜刺激征，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)；同時(shí)還可及時(shí)減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血后聚集的血液對(duì)腦血管的壓迫，有效改善和促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[14]。

綜上，與腰椎穿刺術(shù)比，在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中應(yīng)用持續(xù)腰大池引流術(shù)可加速患者腦脊液循環(huán)，快速緩解患者病情，有效改善患者神經(jīng)功能，改善患者預(yù)后，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。