楊小輝，陳楚楚，陳 亮

（高州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 茂名 525232）

糖尿病是以糖代謝紊亂與血糖升高為主要特征的慢性代謝性疾病，在臨床較為常見(jiàn)，終末期糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟結(jié)構(gòu)與功能損害性病變，糖尿病患者的病程、血糖、血壓、血脂水平紊亂是導(dǎo)致終末期糖尿病腎病發(fā)病的重要因素，臨床上大多數(shù)患者需要接受腎臟替代治療，但由于目前腎源的供應(yīng)量遠(yuǎn)不能滿足患者的需求，因此，腎透析成為了終末期糖尿病腎病患者所依賴的治療方法，而透析方法的選擇對(duì)于患者而言至關(guān)重要。血液透析（HD）是通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，從而清除體內(nèi)的代謝廢物，但其會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病率升高[1]。腹膜透析（PD）利用患者自身腹膜將灌入患者腹腔的透析液與血液分開(kāi)，腹膜的半透膜性質(zhì)可通過(guò)透析液產(chǎn)生滲透作用和擴(kuò)散作用，進(jìn)而達(dá)到清除其體內(nèi)代謝廢物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的[2]。本研究旨在探討終末期糖尿病腎病患者應(yīng)用PD治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取高州市人民醫(yī)院2019年10月至2020年9月收治的80例終末期糖尿病腎病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例）和觀察組（40例）。對(duì)照組患者中男性25例，女性15例；年齡42～70歲，平均（55.34±8.29）歲；病程6～10年，平均（7.32±1.10）年。觀察組患者中男性24例，女性16例；年齡43～71歲，平均（55.48±8.45）歲；病程6～11年，平均（7.53±1.14）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)符合且經(jīng)臨床檢查確診者；首次透析者；均使用胰島素控制血糖平穩(wěn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；精神或心理異常者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予硝苯地平緩釋片（浙江泰利森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991088，規(guī)格：20 mg/片）口服，20 mg/次，2次/d；骨化三醇軟膠囊[正大制藥（青島）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143142，規(guī)格：1.0 μg/粒 ]口服，1.0 μg/次，1 次 /d；葡萄糖酸鈣維D2咀嚼片（廣州白云山光華制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H44025032，規(guī)格：0.3 g/片）口服，0.6 g/次，2 次 /d；5 mL蔗糖鐵注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055756，規(guī)格：5 mL∶100 mg鐵與1 600 mg蔗糖）用0.9%氯化鈉溶液100 mL稀釋后靜脈滴注；皮下注射甘精胰島素注射液（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 S20173001，規(guī)格：3 mL∶300 U），0.2 U/（kg·d），1次/d，睡前注射。除基礎(chǔ)治療外，同時(shí)給予對(duì)照組患者HD治療：選用血透析機(jī)（德國(guó)費(fèi)森尤斯有限公司，型號(hào)：5008 S），聚砜膜透析器[貝朗愛(ài)敦（上海）貿(mào)易有限公司，型號(hào)：F 16]，膜面積為1.4 m2，超濾系數(shù)為10 mL/（h·mmHg）（1 mmHg = 0.133 kPa），中心靜脈或動(dòng)靜脈留置血管通道，應(yīng)用碳酸氫鹽透析液，透析液流速為500 mL/min，血流速度控制在180～240 mL/min，抗凝劑選用低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL∶5 000 AXa IU），透析頻率為4 h/次，3次/周。給予觀察組患者持續(xù)非臥位PD治療：腹膜透析管選用高分子硅膠管（Tenckhoff），將其置入患者腹腔，常規(guī)切開(kāi)置管，并應(yīng)用Y型透析裝置與含糖量為1.5%～2.5%的低鈣葡萄糖腹膜透析液，交換腹透析液2.5 L/次，3次/d，并保留腹腔內(nèi)約4 h，透析期間根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)和超濾情況調(diào)整透析次數(shù)及透析液用量，并在治療期間指導(dǎo)患者進(jìn)行低蛋白、低鈉飲食，定期復(fù)查心功能等指標(biāo)，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理透析引起的并發(fā)癥。兩組患者均治療1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。比較兩組患者治療后的臨床效果，療效評(píng)估參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，顯效：透析治療后患者血糖、血壓及腎功能指標(biāo)水平均恢復(fù)正常，臨床癥狀消失；有效：透析治療后患者血糖、血壓及腎功能水平較治療前改善均≥?50%，臨床癥狀有所緩解；無(wú)效：透析治療后患者血糖、血壓及腎功能水平較治療前改善均 ＜ 50%，臨床癥狀改善不明顯?？傆行?顯效率+有效率。②血壓與空腹血糖（FPG）。采用電子血壓計(jì)測(cè)量?jī)山M患者治療前后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平，早中晚各測(cè)血壓3次，取平均值，并取兩組患者治療前后空腹手指毛細(xì)血管血，將其滴于血糖儀試紙上，采用血糖儀檢測(cè)兩組患者治療前后的FPG水平。③腎功能。比較兩組患者治療前后的24 h尿量，采集兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血2 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取上清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清中血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。④并發(fā)癥。觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括感染、消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良、心腦血管意外等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率為87.50%，顯著高于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 血壓與FPG水平 與治療前比較，治療后兩組患者SBP、DBP及FPG水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血壓及FPG水平比較(?±s)

表2 兩組患者血壓及FPG水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；FPG：空腹血糖。1 mmHg =0.133 kPa。

組別 例數(shù) SBP(mmHg) DBP(mmHg) FPG(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 151.37±4.64 130.28±2.15* 99.78±5.42 84.55±4.73* 9.77±2.30 8.34±2.26*觀察組 40 151.56±4.61 119.58±1.74* 99.69±5.29 72.14±3.56* 9.46±2.32 6.50±2.06*t值 0.184 24.467 0.075 13.258 0.600 3.806 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 腎功能 治療后，兩組患者血清Scr、BUN水平較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者每日尿量較治療前顯著減少，且顯著少于觀察組（均P＜0.05），但觀察組患者治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腎功能比較(?±s)

表3 兩組患者腎功能比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Scr：血肌酐；BUN：尿素氮。

組別 例數(shù) 每日尿量(mL) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 792.23±70.85 650.96±78.87* 840.78±26.05 598.67±11.35* 34.25±5.41 22.66±2.21*觀察組 40 791.36±70.19 768.45±61.33 840.59±26.64 505.43±11.56* 34.38±5.62 9.72±1.44*t值 0.055 7.437 0.032 36.400 0.105 31.026 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 兩組患者治療期間的并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

終末期糖尿病腎病是由糖尿病導(dǎo)致的腎臟病變，患者會(huì)因腎功能的急劇減退，引發(fā)無(wú)尿或少尿現(xiàn)象，體內(nèi)蓄積的大量毒素及代謝產(chǎn)物無(wú)法排出體外，從而引起機(jī)體各系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[5]。糖代謝紊亂可通過(guò)非酶糖基化形成糖基化終末代謝產(chǎn)物，促進(jìn)腎小球基底膜增厚，細(xì)胞外基質(zhì)蓄積，降低腎小球?yàn)V過(guò)率，損害腎小球功能。臨床上常采用透析治療終末期糖尿病腎病患者，HD是利用人工半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散作用將患者體內(nèi)的毒素及多余代謝產(chǎn)物移出體外，以達(dá)到凈化血液、糾正機(jī)體水電解質(zhì)紊亂等目的，但維持性HD易造成患者體內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)重，血管外周阻力增加[6]。

PD治療的透析膜為患者自身腹腔內(nèi)的腹膜，腹膜具有半透膜性質(zhì)，且面積大、毛細(xì)血管豐富，可以把灌入腹腔中的透析液與血液分開(kāi)，起到良好的彌散、滲透、分泌和吸收功能，透析液與浸泡在透析液中腹膜毛細(xì)血管腔內(nèi)的血液可進(jìn)行廣泛的物質(zhì)交換。在PD治療中，溶質(zhì)主要采用彌散和對(duì)流的方式進(jìn)行物質(zhì)交換，水分的清除主要依靠提高滲透壓進(jìn)行超濾，能更好地去除大中分子物質(zhì)，效果更佳，且由于糖尿病患者自身血管條件較差，易出血，故在進(jìn)行HD時(shí)，建立血管內(nèi)瘺較為困難，且建立后使用壽命短、血流量不充分；而PD治療無(wú)需建立血管通路，從而可有效降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。終末期糖尿病腎病患者均存在明顯的糖代謝異常及血壓異常等情況，兩者與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，隨著病情進(jìn)展與蛋白尿排泄率的增加，腎臟功能損害加重，患者腎小球內(nèi)壓會(huì)出現(xiàn)升高，同時(shí)由于腎小球?yàn)V過(guò)率降低，近端腎小管水鈉重吸收增加，導(dǎo)致水、鈉潴留，從而引起血壓異常[8]。本研究中，觀察組治療后的總有效率顯著高于對(duì)照組，SBP、DBP及FPG水平均顯著低于對(duì)照組，治療期間的并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與HD治療相比，終末期糖尿病腎病患者應(yīng)用PD治療可明顯提高臨床療效，控制其血壓與血糖水平，且安全性較高。

臨床上一般通過(guò)尿量輔助評(píng)估患者糖尿病腎病患者病情，尿量過(guò)少則說(shuō)明腎小球的濾過(guò)率、腎小管的重吸收、稀釋及濃縮功能發(fā)生退化[9]；Scr是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，當(dāng)Scr高于正常值時(shí)則意味著腎臟受損，因此，臨床上檢測(cè)Scr是評(píng)估腎功能的常用方法之一；BUN是判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)，在腎功能不全失代償時(shí)，BUN水平將異常升高[10]。PD治療具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)需抗凝、超濾平穩(wěn)及可進(jìn)行持續(xù)緩慢的溶質(zhì)交換等多種優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)大中分子物質(zhì)清除效果較好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，從而減少因內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定而產(chǎn)生的透析并發(fā)癥；同時(shí)PD是最接近生理狀態(tài)的治療方案，治療過(guò)程中不會(huì)造成腎臟缺血，可有效保護(hù)殘余腎功能[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后對(duì)照組患者每日尿量顯著減少，觀察組患者的每日尿量治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血清Scr、BUN水平顯著低于對(duì)照組，提示終末期糖尿病腎病患者應(yīng)用PD治療可改善血清Scr、BUN水平，保護(hù)殘余腎功能，控制病情進(jìn)展。

綜上，與HD治療相比，終末期糖尿病腎病患者應(yīng)用PD治療效果更好，可更有效地穩(wěn)定其血壓、血糖水平，保護(hù)殘余腎功能，且安全性高，建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。