胡 美，殷春芳，朱海霞，唐紅輝

（丹陽市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

腹腔鏡手術(shù)是膽囊結(jié)石患者常用的治療方法，該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕微、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢。然而，對于老年患者而言，因為身體機能差，麻醉藥物排出時間長，導致其麻醉風險較大。丙泊酚是老年腹腔鏡手術(shù)麻醉的常用藥，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，但該藥對患者血流動力學的影響較大，易引起應激反應，繼而影響患者術(shù)后恢復[1]。七氟烷是全身麻醉的常用藥物，可保證重要臟器灌注內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，對心血管、血流動力學影響較小，且該藥幾乎對房室傳導無影響，相對安全[2]。本研究旨在探討七氟烷麻醉對老年膽囊結(jié)石行腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學、應激反應及認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取丹陽市中醫(yī)院2020年1月至12月收治的行腹腔鏡手術(shù)老年膽囊結(jié)石患者60例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各30例。對照組患者中男性18例，女性12例；年齡60～82歲，平均（69.24±5.78）歲；體質(zhì)量47～61 kg，平均（54.63±5.13） kg。研究組患者中男性13例，女性17例；年齡60～82歲，平均（69.27±5.75）歲；體質(zhì)量47～61 kg，平均（54.66±5.10） kg。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《外科學》[3]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；出現(xiàn)不同程度的腹部絞痛、寒顫、發(fā)熱癥狀，呈陣發(fā)性，經(jīng)超聲、CT、MRI檢查確診者；年齡≥?60歲者；無麻醉禁忌證者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]為Ⅰ ～ Ⅱ級者等。排除標準：中轉(zhuǎn)開腹者；重要器官功能不全者；精神病、血液病、凝血功能異常者；對麻醉藥物過敏者等。本研究經(jīng)丹陽市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 囑兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，兩組患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療。進入手術(shù)室后立刻建立外周靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率（HR）等生命體征。肌注0.08 mg/kg體質(zhì)量咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg），無不良反應可進行麻醉誘導：靜注0.04 mg/kg體質(zhì)量咪達唑侖、5 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）+1.5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、1～2 mg/kg體質(zhì)量羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）。用藥后5 min置入喉罩，行機械通氣，潮氣量8～12 mg/kg體質(zhì)量，氣腹壓力1.6～1.86 kPa，呼吸頻率10～12次/min。麻醉維持：對照組患者術(shù)中予以 4～8 mg/（kg·h）丙泊酚、0.2 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg/支）靜脈滴注；研究組患者術(shù)中予以1%～3%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20040771，規(guī)格：120 mL）吸入麻醉，復合0.2 μg/（kg·min）體質(zhì)量瑞芬太尼，并根據(jù)具體情況調(diào)整用藥濃度。術(shù)中間斷予以注射用維庫溴銨（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20084581，規(guī)格：4 mg/支）0.02～0.03 mg/kg體質(zhì)量，靜脈滴注，以保持肌肉松弛。術(shù)中監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓，保持血壓搏動的基礎(chǔ)值處于25%區(qū)間內(nèi)，脈搏血氧飽和度為90%以上，腦電雙頻指數(shù)控制在40～60。在切口縫合過程中，醫(yī)護人員按要求停止進行相關(guān)麻醉藥物的使用，避免出現(xiàn)意外。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果：比較兩組患者恢復自主呼吸時間、指令動作恢復時間、言語順利應答時間、拔管時間。②血流動力學指標：采用脈波指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測兩組患者平均動脈壓（MAP）和HR，對比分析兩組患者在麻醉前、麻醉后20 min、手術(shù)開始10 min、術(shù)后即刻MAP、HR的變化。③應激反應：于術(shù)前、術(shù)后48 h采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，取其中2 mL置于預先盛有抗凝劑的采血管中，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，取血漿，采用全自動生化分析儀檢測血漿皮質(zhì)醇（Cor）、心鈉素（ANP）水平；剩余3 mL待其自行凝固后，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平。④警覺 -?鎮(zhèn)靜（OAAS）[5]、簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）[6]評分：根據(jù)OAAS對兩組患者蘇醒后、蘇醒后30 min的蘇醒質(zhì)量進行評估，分值為1～5分，得分越高表示患者越清醒；根據(jù)MMSE評分對兩組患者術(shù)前與術(shù)后48 h的認知進行評估，滿分30分，＜26分表示存在認知功能障礙。⑤不良反應：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后 48 h內(nèi)的不良反應，主要包括惡心嘔吐、寒顫、呼吸抑制、頭暈等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)指標 研究組患者恢復自主呼吸時間、指令動作恢復時間、言語順利應答時間、拔管時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標對比(?±s?,min)

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標對比(?±s?,min)

組別 例數(shù) 恢復自主呼吸時間 指令動作恢復時間 言語順利應答時間 拔管時間對照組 30 5.13±1.54 6.83±1.47 10.16±1.76 14.43±1.87研究組 30 4.37±1.02 6.10±1.32 7.74±1.05 12.12±1.22 t值 2.254 2.024 6.468 5.667 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流動力學 與麻醉前比，麻醉后20 min至術(shù)后即刻對照組患者MAP先降低后升高，研究組患者各時間點MAP均顯著高于對照組；與麻醉前比，麻醉后20 min至術(shù)后即刻兩組患者HR先升高后降低，且研究組患者各時間點HR均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；麻醉后20 min至術(shù)后即刻研究組患者MAP變化不顯著，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者MAP、HR水平比較(?±s)

表2 兩組患者MAP、HR水平比較(?±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與麻醉后20 min比，#P＜0.05；與手術(shù)開始10 min比，△P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

MAP(mmHg)麻醉前 麻醉后20 min 手術(shù)開始10 min 術(shù)后即刻對照組 30 98.26±2.78 86.14±4.37* 89.65±3.76*# 94.85±3.48*#△研究組 30 98.22±2.83 97.04±3.82* 97.67±4.09 98.15±3.13 t值 0.055 10.286 7.907 3.862 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)HR(次/min)麻醉前 麻醉后20 min 手術(shù)開始10 min 術(shù)后即刻對照組 30 73.48±3.29 94.54±6.00* 91.87±4.33*# 88.47±5.25*#△研究組 30 73.45±3.36 88.93±5.57* 84.15±3.89*# 79.75±4.00*#△t值 0.035 3.753 7.264 7.236 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 應激反應 與術(shù)前比，術(shù)后48 h兩組患者血漿Cor、ANP、血清E及對照組患者血清NE水平均顯著升高，但研究組上述指標顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者應激反應指標比較(?±s)

注：與術(shù)前比，▲P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；ANP：心鈉素；E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素。

Cor(ng/L) ANP(nmol/L) E(ng/L) NE(ng/L)術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h對照組 30 353.42±4.67 409.51±20.14▲ 0.27±0.04 0.35±0.05▲ 33.00±3.44 54.40±7.30▲ 152.54±42.33 181.90±52.65▲研究組 30 354.01±4.72 384.15±14.72▲ 0.26±0.06 0.29±0.03▲ 32.96±3.50 37.17±5.95▲ 151.49±42.29 154.78±45.80 t值 0.487 5.568 0.760 5.636 0.045 10.021 0.096 2.129 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 OASS、MMSE評分 研究組患者蘇醒后即刻、蘇醒后30 min OAAS均顯著高于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后48 h兩組患者MMSE評分均顯著降低，但研究組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者OASS、MMSE評分比較(?±s?,分)

表4 兩組患者OASS、MMSE評分比較(?±s?,分)

注：與術(shù)前比，▲P＜0.05。OAAS：警覺 -?鎮(zhèn)靜評分；MMSE：簡明精神狀態(tài)量表。

組別 例數(shù) OAAS MMSE評分蘇醒后即刻 蘇醒后30 min 術(shù)前 術(shù)后48 h對照組 30 3.95±0.74 4.11±0.57 28.49±2.11 24.15±1.57▲研究組 30 4.67±0.22 4.70±0.22 28.84±2.15 26.88±1.31▲t值 5.108 5.289 0.636 7.313 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 不良反應 術(shù)后48 h研究組患者不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

對于身體機能較差的老年手術(shù)患者而言，術(shù)中選擇合適的麻醉方法非常重要。全麻是老年膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者的常用麻醉方法，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，但患者術(shù)中易出現(xiàn)血流動力學波動大，且其麻醉藥用量較大，不易排出，導致不良反應發(fā)生率較高，患者術(shù)后恢復慢[7]。丙泊酚是全麻手術(shù)中麻醉維持的常用藥，屬于短效靜脈麻醉藥物，起效快、半衰期短，毒性小，因此在臨床中獲得了廣泛運用，但有報道指出，大量使用丙泊酚會抑制中性粒細胞、自由基釋放、鈣離子流失[8]。

七氟烷的用藥安全性相對較高，該藥是一種新的吸入麻醉藥品，具有穩(wěn)定的理化性質(zhì)，血氣分布系數(shù)小，吸入后可快速起效，且可調(diào)控性好，對肝臟血流影響小，術(shù)后蘇醒快。七氟烷主要經(jīng)呼吸代謝，可擴張支氣管、冠脈血管，還可保護心肌供氧平衡，對心肌細胞損害小，不良反應少[9]。術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定，對手術(shù)的順利完成具有非常重要的意義，七氟烷可降低自主神經(jīng)張力，尤其是抑制交感神經(jīng)而引發(fā)的血壓、HR降低，對患者血流動力學的影響較輕微，可確?；颊咝g(shù)中生命體征的穩(wěn)定，使手術(shù)順利完成。認知功能對患者術(shù)后恢復會產(chǎn)生一定的影響，若認知功能恢復效果不好，會導致住院時間延長。七氟烷在維持麻醉效果的同時，對海馬神經(jīng)突觸的可塑性會產(chǎn)生一定的影響，能夠?qū)颊叩挠洃浌δ墚a(chǎn)生一定的保護作用，因此可預防認知功能障礙的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者恢復自主呼吸時間、指令動作恢復時間、言語順利應答時間、拔管時間均顯著短于對照組；麻醉后20 min至術(shù)后即刻對照組患者MAP、HR波動明顯，而研究組患者MAP、HR波動幅度較?。谎芯拷M患者OAAS、MMSE評分均顯著高于對照組；研究組患者不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，顯示七氟烷聯(lián)合丙泊酚進行麻醉可有效提高老年腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉效果，對患者血流動力學和意識、智力狀態(tài)影響小，術(shù)后不良反應少，安全性高。

應激反應是機體因應激源而引發(fā)的一種個體非特異性反應，屬于正常的生理現(xiàn)象，但強度較大或較長時間的應激反應會對機體造成一定的傷害。Cor、ANP、E、NE均是臨床常用的應激反應指標，其表達水平越高，提示機體的應激反應越強烈。應激反應還會激活下丘腦 -?垂體 -?腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，使其處于興奮狀態(tài)，繼而導致E、NE等濃度升高[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組患者血漿Cor、ANP及血清E、NE水平均顯著低于對照組，顯示七氟烷聯(lián)合丙泊酚進行麻醉對老年腹腔鏡手術(shù)患者的應激反應輕微，可能是由于七氟烷通過和中樞神經(jīng)與外周神經(jīng)的交感神經(jīng)突觸前膜、后膜上的受體結(jié)合，繼而減少NE的釋放，抑制交感活性并提高迷走神經(jīng)張力，增加循環(huán)穩(wěn)定性；且該藥具有心肌保護作用，并兼具鎮(zhèn)痛作用，可加強鎮(zhèn)痛效果，因此患者的應激反應較輕微[12]。

綜上，在老年腹腔鏡手術(shù)中應用七氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉取得的麻醉效果理想，對患者血流動力學和意識、認知狀態(tài)影響小，且應激反應輕微，術(shù)后不良反應少，值得臨床進一步推廣。