毛穎佳，王曉紅，李連友，王原，李玲

血流感染(bloodstream infection，BSI)是臨床較為常見(jiàn)的全身感染性疾病，其發(fā)展迅速，可損害機(jī)體各器官功能，甚至引起患者死亡[1-2]。近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥物的濫用，多重耐藥菌在BSI占比逐漸升高，可直接影響B(tài)SI患者的治療效果，增加患者及醫(yī)院負(fù)擔(dān)[3-4]。此外，血培養(yǎng)雖是判斷BSI的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)較長(zhǎng)、陽(yáng)性率低，延誤病情診斷，使患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，因此，可通過(guò)借助感染相關(guān)指標(biāo)，盡早確定多重耐藥菌BSI，給予合理抗菌藥物至關(guān)重要[5]。研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)在尿路感染患者中水平異常，其具有輔助診斷尿路感染的潛在價(jià)值[6]；另外，腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)在肺部感染患兒中水平較高，其可作為診斷肺部感染、評(píng)估患兒病情的有效指標(biāo)[7]?；诖?，本研究通過(guò)測(cè)定血清NGAL、BNP在多重耐藥菌BSI患者中的水平，旨在分析二者是否可診斷多重耐藥菌BSI，為臨床提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月—2021年4月赤峰市醫(yī)院收治多重耐藥菌感染患者480例進(jìn)行研究，男268例，女212例；年齡30～80(50.78±12.80)歲，且同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，按血培養(yǎng)結(jié)果分為血培養(yǎng)陰性組(n=379)、血培養(yǎng)陽(yáng)性組(n=101)，2組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及應(yīng)用呼吸機(jī)、氣管插管、置入胃管等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與血培養(yǎng)陰性組比較，血培養(yǎng)陽(yáng)性組置入尿管、深靜脈置管患者占比較高(P<0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)LTDS-2017094)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②臨床檢查資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)送檢的感染患者；②血培養(yǎng)呈現(xiàn)多種細(xì)菌混合感染的患者；③既往存在器官移植者；④既往存在血液系統(tǒng)疾病者。

表1 2組多重耐藥菌感染患者臨床資料比較

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 血樣收集：患者治療前采取肘靜脈血約5 ml，分成2份，1份離心獲得血清；1份進(jìn)行血培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定。

1.3.2 血培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定：利用全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(型號(hào)BacT/ALERT 3D，法國(guó)梅里埃公司)及配套培養(yǎng)瓶對(duì)血樣進(jìn)行血培養(yǎng)；采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(型號(hào)Bact/ALERT Virtuo，法國(guó)梅里埃公司)鑒定菌種。

1.3.3 血清NGAL、BNP水平檢測(cè)：分別按照人NGAL(北京索萊寶科技有限公司)、BNP(南京森貝伽生物科技有限公司)酶聯(lián)免疫吸附試劑盒說(shuō)明書(shū)制備N(xiāo)GAL、BNP的標(biāo)準(zhǔn)樣品溶液，于450 nm處以酶標(biāo)儀(型號(hào)CLARIOstar Plus，德國(guó)BMG公司)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)品溶液吸光度，繪制NGAL、BNP的回歸曲線。取適量血清，測(cè)定吸光度，結(jié)合NGAL、BNP的回歸方程，計(jì)算血清NGAL、BNP水平。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定 多重耐藥菌感染患者480例中血培養(yǎng)陽(yáng)性101例(21.04%，血培養(yǎng)陽(yáng)性組)，血培養(yǎng)陰性379例(78.96%，血培養(yǎng)陰性組)。101例血培養(yǎng)陽(yáng)性患者中革蘭陽(yáng)性(G+)菌感染者41例(40.59%，G+亞組)，革蘭陰性(G-)菌感染者60例(占59.41%，G-亞組)。

2.2 2組血清NGAL、BNP水平比較 與血培養(yǎng)陰性組比較，血培養(yǎng)陽(yáng)性組患者血清NGAL、BNP水平升高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者血清NGAL、BNP水平比較

2.3 血培養(yǎng)陽(yáng)性組亞組患者血清NGAL、BNP水平比較 與G-亞組比較，G+亞組患者血清NGAL、BNP水平降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2亞組患者血清NGAL、BNP水平比較

2.4 血清NGAL、BNP對(duì)多重耐藥菌BSI的診斷價(jià)值 ROC曲線顯示，血清NGAL診斷多重耐藥菌BSI的AUC為0.852(95%CI0.806～0.898)，血清BNP為0.866(95%CI0.816～0.916)，兩者聯(lián)合為0.931(95%CI0.901～0.962)，高于NGAL、BNP各自單獨(dú)診斷者(Z/P=2.820/0.005、2.129/0.033)，見(jiàn)表4、圖1。

注：NGAL.中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；BNP.腦鈉肽

2.5 血清NGAL、BNP對(duì)多重耐藥G-菌BSI的診斷價(jià)值 ROC曲線顯示，血清NGAL診斷多重耐藥G-菌BSI的AUC為0.887(95%CI0.824～0.950)，血清BNP為0.660(95%CI0.554～0.766)，兩者聯(lián)合為0.893(95%CI0.833～0.954)，高于BNP單獨(dú)診斷者(Z/P=3.742/0.000)，但與NGAL單獨(dú)診斷者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z/P=0.135/0.893)，見(jiàn)表5、圖2。

表4 血清NGAL、BNP對(duì)多重耐藥菌BSI的診斷價(jià)值

表5 血清NGAL、BNP對(duì)多重耐藥G-菌BSI的診斷價(jià)值

注：NGAL.中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；BNP.腦鈉肽

3 討 論

BSI是由各種毒素、病原菌微生物進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)全身感染、炎性反應(yīng)及中毒反應(yīng)，使患者血壓降低，纖溶、凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，器官功能發(fā)生障礙的一種嚴(yán)重疾病，其起病隱匿、缺少特異性癥狀，早期難以診斷[8-9]。另外，臨床常以血培養(yǎng)診斷BSI，其在BSI診治中起重要的指導(dǎo)作用，但血培養(yǎng)結(jié)果影響因素眾多，易造成陽(yáng)性結(jié)果偏低[10-11]，此外，G+、G-是造成BSI的兩類(lèi)細(xì)菌，兩類(lèi)細(xì)菌分泌不同的細(xì)菌毒素(外毒素、內(nèi)毒素)，引發(fā)不同程度的氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，因此，尋找可早期診斷多重耐藥菌BSI及其細(xì)菌感染類(lèi)型的標(biāo)志物，對(duì)減少醫(yī)療費(fèi)用、降低細(xì)菌耐藥性、提高多重耐藥菌BSI患者生存率有現(xiàn)實(shí)意義。本研究顯示，480例多重耐藥菌感染患者中有101例血培養(yǎng)陽(yáng)性，占比為21.04%，且以G-菌感染者居多(59.41%)，與夏飛等[10]研究結(jié)果相近，此外，血培養(yǎng)陽(yáng)性者置入尿管、深靜脈置管患者占比高于血培養(yǎng)陰性者，提示臨床應(yīng)密切關(guān)注置入尿管、深靜脈置管的患者，及時(shí)防治BSI的發(fā)生。

機(jī)體感染細(xì)菌后，在激活炎性反應(yīng)進(jìn)程中，不僅分泌多種炎性因子，還可合成多種急性時(shí)相蛋白。NGAL是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族的一員，細(xì)菌感染機(jī)體后，可激活中性粒細(xì)胞，促進(jìn)NGAL合成、釋放[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，NGAL在膿毒癥患兒中呈高表達(dá)，其可評(píng)估患兒病情，有利于指導(dǎo)臨床治療膿毒癥早產(chǎn)兒[14]；另外，NGAL在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者血漿中水平較高，其可作為判斷ICU患者細(xì)菌感染的標(biāo)志物[15]。本研究中血培養(yǎng)陽(yáng)性組感染者血清NGAL水平高于血培養(yǎng)陰性組，與其在膿毒癥中的趨勢(shì)一致[14]，且G-亞組患者血清NGAL水平高于G+亞組，提示血清NGAL水平異?？赡芘c多重耐藥菌BSI及細(xì)菌感染類(lèi)型有關(guān)。分析原因，細(xì)菌感染人體后，中性粒細(xì)胞被激活，NGAL合成、釋放量增加，造成多重耐藥菌BSI患者血清NGAL水平升高；另外，由于G+菌、G-菌主要產(chǎn)生的分別是外毒素、內(nèi)毒素，且內(nèi)毒素激活炎性反應(yīng)的強(qiáng)度高于外毒素，導(dǎo)致炎性介質(zhì)分泌也有所不同，造成G-菌感染后有關(guān)急性時(shí)相蛋白分泌較多。此外，血清NGAL診斷多重耐藥菌BSI、多重耐藥G-菌BSI的AUC分別為0.852、0.887，當(dāng)血清NGAL水平>3.69 ng/ml或>5.38 ng/ml時(shí)，多重耐藥菌感染者發(fā)生BSI、BSI為G-菌感染的幾率較高，提示血清NGAL可作為判定多重耐藥菌BSI、鑒別多重耐藥菌BSI感染類(lèi)型的輔助指標(biāo)。

BNP是利鈉肽家族的一員，主要由心室肌細(xì)胞合成，其可擴(kuò)張血管、降低血容量、促進(jìn)尿鈉排泄，減少水鈉潴留，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)，BNP在預(yù)后不良的肺部感染患者中水平較高，其有望成為評(píng)估肺部感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[18]；另外，BNP在BSI患者中呈高表達(dá)，其可輔助評(píng)估BSI患者預(yù)后[19]。本研究顯示，血培養(yǎng)陽(yáng)性者血清BNP水平較高，與孫海偉等[19]研究結(jié)果相似，且G-亞組患者血清BNP水平較G+亞組高，提示BNP可能與多重耐藥菌BSI及其細(xì)菌感染類(lèi)型相關(guān)，推測(cè)細(xì)菌感染人體后釋放內(nèi)毒素，引起B(yǎng)NP水平升高，但其機(jī)制有待進(jìn)一步探究。盧秋維等[20]發(fā)現(xiàn)，BNP不能鑒別引發(fā)膿毒癥的細(xì)菌種類(lèi)。本研究中，血清BNP診斷多重耐藥菌BSI、多重耐藥G-菌BSI的AUC分別為0.866、0.660，當(dāng)血清BNP水平>353.22 pg/ml時(shí)，多重耐藥菌感染者發(fā)生BSI風(fēng)險(xiǎn)較大，提示血清BNP可作為診斷多重耐藥菌BSI的潛在標(biāo)志物，但對(duì)多重耐藥菌BSI感染類(lèi)型的鑒別價(jià)值較低，血清BNP不宜作為鑒別多重耐藥菌BSI感染類(lèi)型的指標(biāo)，與盧秋維等[20]研究結(jié)果相似。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清NGAL、BNP聯(lián)合診斷多重耐藥菌BSI、多重耐藥G-菌BSI的AUC分別為0.931、0.893，高于二者單獨(dú)檢測(cè)，提示血清NGAL、BNP聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)多重耐藥菌BSI和多重耐藥G-菌BSI的診斷價(jià)值。

綜上所述，在多重耐藥菌引發(fā)的BSI患者中血清NGAL、BNP水平升高，且在多重耐藥G-菌引發(fā)的BSI中升高更為顯著，二者可輔助診斷多重耐藥菌BSI和鑒別多重耐藥菌BSI患者的感染類(lèi)型，且血清NGAL、BNP聯(lián)合可提高診斷效能，早期測(cè)定血清NGAL、BNP水平有助于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高對(duì)多重耐藥菌BSI的早期治療效果。后續(xù)仍需結(jié)合基礎(chǔ)研究進(jìn)一步探討血清NGAL、BNP在多重耐藥菌BSI中的機(jī)制，為臨床診治多重耐藥菌BSI提供更有力證據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

毛穎佳：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；王曉紅：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；李連友：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理；王原：文獻(xiàn)調(diào)研與整理；李玲：論文修改