王麗昀，商秀洋，吳華芹，褚瑜光，杜柏，石潔

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征的一種異質(zhì)性心肌病，是引起心力衰竭的常見(jiàn)疾病之一[1]。心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，屬于慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，病死率和再住院率居高不下。有研究發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性發(fā)作的患者在出院后早期(一般認(rèn)為3個(gè)月)最易發(fā)生再入院和死亡，于是針對(duì)此類患者預(yù)后差、病死率和再入院率高，提出了“心力衰竭易損期”這一概念[2]。既往研究證實(shí)，芪藶強(qiáng)心膠囊治療新近診斷的DCM患者具有免疫調(diào)節(jié)和改善患者心功能的作用，可多靶點(diǎn)治療心力衰竭，療效確切[3]，但芪藶強(qiáng)心膠囊治療心力衰竭易損期的報(bào)道鮮見(jiàn)。本研究旨在探討急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代償住院的DCM患者，在西醫(yī)優(yōu)化治療好轉(zhuǎn)出院后3個(gè)月內(nèi)的心力衰竭易損期，應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)于患者心功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月—2020年7月廣安門(mén)醫(yī)院心血管科治療好轉(zhuǎn)出院DCM伴心力衰竭患者80例，按照密封信封法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,每組40例。2組患者性別、年齡、病程、住院次數(shù)、住院誘因、血壓、心率、并發(fā)癥、NYHA心功能分級(jí)、吸煙史、飲酒史、藥物治療、家族遺傳史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(審批號(hào)2017-132-KY)，全部患者及家屬知情同意并且簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn): 符合“中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南”中的標(biāo)準(zhǔn)[4]，具有心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低的客觀證據(jù)：①左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>5.0 cm(女性)或>5.5 cm(男性)；②左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%(Simpson法)，左心室短軸縮短率(LVFS)<25%；③發(fā)病時(shí)除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病[3]；符合“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南”中的標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括心力衰竭癥狀、體征、LVEF降低和NT-proBNP≥450 pg/ml；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)者;年齡18～75歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):心臟瓣膜病、先天性心臟病、心包疾病、曾經(jīng)或計(jì)劃于12周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療、左心室流出道梗阻、心肌炎、動(dòng)脈瘤、難以控制的惡性心律失常、心源性休克、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、嚴(yán)重的原發(fā)性肝臟疾病、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、血清肌酐水平>265.2 μmol/L者及妊娠期或哺乳期女性。

表1 2組DCM伴心力衰竭患者臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組按照優(yōu)化的出院治療方案繼續(xù)服用相應(yīng)藥物，優(yōu)化的治療方案按照“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2018)”[5]的推薦,根據(jù)患者具體情況選用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、洋地黃類藥物等進(jìn)行規(guī)范治療。觀察組在優(yōu)化的出院治療方案基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，每次1.2 g口服，每天3次。療程均為12周。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.4.1 心臟超聲指標(biāo)檢測(cè)：在出院前和治療12周后對(duì)患者進(jìn)行心臟超聲檢查。采用EPIQ5型心臟彩色超聲儀( Philips公司生產(chǎn)，探頭頻率2.0～4.0 MHz)，受試者取左側(cè)臥位，休息10 min 后行心臟彩色超聲檢查，取橫位四腔心切面，M型彩色多普勒以左心室腱索水平為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量區(qū)記錄LVEF、LVEDD、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取平均值。對(duì)照組及觀察組全部檢查由廣安門(mén)醫(yī)院超聲科醫(yī)師專人完成。

1.4.2 血漿NT-proBNP及心功能指標(biāo)檢測(cè)：(1)血漿NT-proBNP，在出院前和治療12周后抽取患者肘靜脈血5 ml，抗凝離心后采用瑞士ROCHE公司2010型電化學(xué)發(fā)光儀，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)；(2)6 min步行距離試驗(yàn)(6MWD)，在出院前1～3 d內(nèi)和治療12周后對(duì)患者進(jìn)行檢查，測(cè)量6 min總步行距離。

1.4.3 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查(MLHFQ)評(píng)分：在出院前和出院治療12周后，對(duì)其生活質(zhì)量進(jìn)行MLHFQ評(píng)分，問(wèn)卷量表包括21項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按無(wú)、很少、少、多、很多分別記為0～5分，總分為105分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4.4 復(fù)合心臟事件(composite cardiac event，CCE):記錄治療期間患者CCE的發(fā)生情況，包括死亡、心搏驟停后復(fù)蘇、因心力衰竭再住院或靜脈滴注治療、腦卒中等。

1.5 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在治療12周后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，獲取患者癥狀、生命體征等，評(píng)估患者心功能分級(jí)。顯效：NYHA心功能分級(jí)改善≥2級(jí)；有效：NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)；無(wú)效：NYHA心功能分級(jí)無(wú)改善或惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果比較 治療12周后，觀察組總有效率為87.2%，高于對(duì)照組的69.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 2組治療前后心臟超聲指標(biāo)比較 治療12周后，2組LVEF均升高(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；2組LVEDD、LVESD均下降(P<0.01)，但2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 2組治療前后血漿NT-proBNP水平和6MWD、MLHFQ評(píng)分比較 治療12周后，2組患者血漿NT-proBNP水平均較治療前下降(P<0.01)，觀察組血漿NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組NT-proBNP降幅≥30%比例(41.02%，10/39)高于對(duì)照組(25.64%，16/39),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/P=2.077/0.150)；2組患者6MWD和MLHFQ評(píng)分均較治療前升高(P<0.01)，觀察組6MWD高于對(duì)照組(P<0.05)，2組MLHFQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 2組DCM伴心力衰竭患者治療效果比較 [例(%)]

表3 2組DCM伴心力衰竭患者治療前后LVEF、LVEDD、LVESD比較

表4 2組DCM伴心力衰竭患者治療前后血漿NT-proBNP及6MWD、MLHFQ比較

2.4 2組復(fù)合心臟事件發(fā)生情況比較 觀察組死亡1例(2.5%)；對(duì)照組死亡1例(2.5%)，因心力衰竭再住院或靜脈滴注治療2例(5.0%)，腦卒中1例(2.5%)，總發(fā)生率10.0%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.875,P=0.176)。

3 討 論

擴(kuò)張型心肌病是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常見(jiàn)疾病之一[4]。2014年我國(guó)一項(xiàng)報(bào)道顯示，767例DCM隨訪52個(gè)月病死率為42.24%[6]。大量DCM患者因?yàn)樾牧λソ呤Т鷥敹磸?fù)住院治療。有研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者在出院后3個(gè)月內(nèi)易發(fā)生死亡或再住院事件，其中有25%的患者在出院后1個(gè)月內(nèi)再住院，有30%的患者在出院后2個(gè)月內(nèi)因心力衰竭或其他心臟事件再次入院治療，因此，將這一特殊時(shí)期稱為“心力衰竭易損期”[7]。持續(xù)的肺循環(huán)和/或體循環(huán)充血是心力衰竭易損期患者病情惡化和再住院的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為肺部啰音、外周水腫和持續(xù)升高的NT-proBNP水平[8-9]。而循環(huán)系統(tǒng)的充血與神經(jīng)內(nèi)分泌的持續(xù)激活密切相關(guān)，表現(xiàn)為心力衰竭易損期患者常伴有較高的左心室充盈壓和NT-proBNP水平。因此，改善循環(huán)系統(tǒng)充血和降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性是改善DCM心力衰竭易損期患者心功能，降低死亡或再住院的關(guān)鍵所在。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭屬于“胸痹”“心痛”“心水”等范疇，病位在心，與肺脾腎相關(guān)，多屬虛實(shí)夾雜證。心氣不足、心陽(yáng)衰微，使運(yùn)血無(wú)力，血脈不暢，一使血脈淤滯，瘀血內(nèi)生，一使血不歸經(jīng)，血溢脈外，津液運(yùn)化失常，濕聚為水而發(fā)病。治療多以益氣、溫陽(yáng)、活血、利水為大法。芪藶強(qiáng)心膠囊由人參、附子、黃芪、葶藶子、桂枝、丹參、紅花、香加皮等藥物組方而成，具有益氣溫陽(yáng)、活血通絡(luò)、利水消腫等功效。既往研究用于冠心病、高血壓所致的輕、中度心力衰竭，發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊既可以改善心力衰竭癥狀和血流動(dòng)力學(xué)障礙[10-13]，又可以干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活、抑制心室重構(gòu)、改善心肌細(xì)胞能量代謝、減少心肌細(xì)胞凋亡和自噬、促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖分裂、延緩心力衰竭進(jìn)程，改善預(yù)后[14-15]。本研究顯示，在優(yōu)化的西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊治療12周，可以有效地改善DCM易損期患者的心功能，降低NT-proBNP水平，提高LVEF和6MWD。NYHA分級(jí)和6MWD是評(píng)估心力衰竭患者生活質(zhì)量的可靠指標(biāo)。LVEF為心臟超聲參數(shù)，是評(píng)估心臟收縮功能重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，與心力衰竭預(yù)后密切相關(guān)。血NT-proBNP更是評(píng)估慢性心力衰竭患者預(yù)后的“金標(biāo)準(zhǔn)”[16]。有研究顯示，芪藶強(qiáng)心膠囊能夠升高心力衰竭患者血中一氧化氮(NO)水平，降低內(nèi)皮素-1(ET-1)、可溶性血管內(nèi)皮黏附因子-1(sICAM-1)水平，從而改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，起到擴(kuò)張血管抑制血管收縮的作用，這可能是其改善易損期心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)的機(jī)制之一。NT-proBNP由心肌細(xì)胞分泌的B型利鈉肽前體經(jīng)內(nèi)切酶裂解產(chǎn)生，反映了心室容積擴(kuò)張或壓力負(fù)荷升高的水平，在心力衰竭的診斷、預(yù)后評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)治療方面均有一定價(jià)值。血漿NT-proBNP水平升高可獨(dú)立預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者的全因死亡和心血管病死亡，出院時(shí)或治療后的檢測(cè)水平對(duì)預(yù)后評(píng)估更有價(jià)值[17]。大量研究顯示，芪藶強(qiáng)心膠囊能夠進(jìn)一步降低心力衰竭患者血NT-proBNP水平，證明其有進(jìn)一步降低心力衰竭患者心室充盈壓的作用，這可能是其改善易損期心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)的另一個(gè)機(jī)制。

綜上所述，對(duì)于DCM失代償心力衰竭治療好轉(zhuǎn)出院患者在優(yōu)化西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用芪藶強(qiáng)心膠囊，可以在心力衰竭易損期進(jìn)一步改善患者的心功能、降低NT-proBNP，提高生活質(zhì)量，為臨床合理治療此類患者提供了新的思路。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王麗昀、石潔：負(fù)責(zé)研究的整體設(shè)計(jì)及文章撰寫(xiě)；商秀洋：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，論文審核；吳華芹、褚瑜光：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理，統(tǒng)計(jì)分析；杜柏：負(fù)責(zé)試驗(yàn)的臨床觀察和數(shù)據(jù)錄入