常淑敏，王永，侯愛潔, 欒波，趙雨婷，曾佑發(fā)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管疾病中致死率極高的疾病之一，院內病死率達4%～21%[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)仍是開通罪犯血管的首選方法。然而，即使經(jīng)優(yōu)化的PCI治療后，因冠狀動脈慢血流(coronary slow flow，CSF)的發(fā)生，部分抵消了PCI的臨床獲益[2]。CSF現(xiàn)象已證實與心力衰竭等不良預后相關[3]，雖術后已有應對措施但均為補救性措施，因此CSF的術前預測至關重要?？扇苄陨L刺激表達基因2蛋白(solube growth stimulation expressed gene 2 protein,sST2)是機械應力下由心肌細胞和成纖維細胞分泌的蛋白,已被認為是評估心血管疾病風險的重要指標[4-6]。但是sST2水平對CSF現(xiàn)象的預測價值尚無相關報道。現(xiàn)分析血清sST2對STEMI患者急診PCI術后CSF的預測價值，以期PCI術前識別CSF高風險患者，預防CSF發(fā)生，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年11月—2021年6月遼寧省人民醫(yī)院心臟中心首次確診并行急診PCI的STEMI患者213例為研究對象。根據(jù)PCI術后患者連續(xù)校正的TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)計數(shù)法[7]分為CSF組(CTFC≥27幀)43例及血流正常組(CTFC<27幀)170例。CSF組患者年齡、患糖尿病比例、NT-proBNP、CK-MB、cTNI、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、空腹血糖(FPG)水平高于血流正常組(P<0.05)。2組患者性別、既往高血壓病史、吸煙史、胸痛至再灌注時間、WBC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(2021KS008)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合2019版“急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南”中1型心肌梗死[8],即自發(fā)性心肌梗死者；②行急診PCI者；③臨床資料完整者。(2)排除標準：①“指南”中2～5型急性心肌梗死；②符合STEMI診斷但因各種原因而未行急診冠狀動脈介入治療的患者；③臨床資料不全患者；④合并心源性休克患者；⑤ 既往心肌梗死病史患者；⑥合并急、慢性炎性疾病者；⑦合并腫瘤者；⑧合并風濕免疫性疾病者。

表1 血流正常組及CSF組患者臨床資料比較

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 血清sST2測定[9]：于冠狀動脈介入治療前橈動脈或股動脈穿刺成功后采集動脈血2 ml，離心取血清，采血后24 h內應用全自動干式熒光免疫分析儀(購自中國廣西艾美益公司，型號A2000)，以熒光免疫分析法按照說明書步驟檢測血清sST2水平。

1.3.2 PCI術后觀察：(1)觀察PCI前后罪犯血管的血流情況，PCI術前血流評估采用TIMI血流分級，PCI術后采用CTFC分級[7]：以經(jīng)橈動脈或股動脈入路行多體位冠狀動脈造影，以30幀/s的TIMI計幀法測定造影劑通過冠狀動脈各分支的時間，當造影劑接觸到冠狀動脈內側壁，并以著染血管直徑70%以上的狀態(tài)穩(wěn)定前進時定義為第一幀，當造影劑的前沿抵達冠狀動脈各分支的末端時定義為最后一幀。正常冠狀動脈血流速度在前降支為(36.2±2.6)幀，回旋支為(22.2±4.1)幀，右冠狀動脈為(20.4±3.0)幀，由于前降支長度較長，將其所得TIMI幀數(shù)除以1.7，即得到校正的前降支幀數(shù)。(2)術后對罪犯血管的操作及術后用藥等由術者判斷。記錄術后患者生命體征、術后用藥、梗死相關動脈、Gensini評分、術中血栓抽吸等情況。

2 結 果

2.1 2組血清sST2 水平比較 CSF組患者血清sST2為80.1(54.2，121.1)ng/ml，高于血流正常組的47.1(36.1，62.0)ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義(Z=5.085，P<0.001)。

2.2 2組PCI術后情況比較 PCI術后發(fā)生CSF 43例，發(fā)生率為20.2%，CSF組患者術后出現(xiàn)低血壓比例高于血流正常組(P<0.01)。2組梗死罪犯血管、是否存在彌漫性長病變、Gensini評分、術中是否進行血栓抽吸、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 血清sST2與急診行PCI術STEMI患者臨床/病理特征的相關分析 Pearson相關及Spearman相關檢驗結果顯示，血清sST2水平與NT-proBNP、cTNI呈低度正相關(r/P=0.326/0.000, 0.327/0.001)，與CK-MB、NLR、FPG呈意義不大的正相關(r/P=0.226/0.001, 0.279/0.000, 0.284/0.000)。

2.4 急診STEMI患者PCI術后CSF現(xiàn)象發(fā)生危險多因素Logistic回歸分析 以慢血流現(xiàn)象為因變量，表1、2中具有統(tǒng)計學意義的指標為協(xié)變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果提示，患者NLR水平升高、術后出現(xiàn)低血壓、術前血清sST2水平升高為STEMI患者PCI術后CSF現(xiàn)象發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

2.5 血清sST2預測STEMI患者急診PCI術后CSF現(xiàn)象的價值分析 ROC曲線分析表明，血清sST2的AUC為0.751，OR(95%CI)=1.014(1.007～1.022)，P<0.001，截斷值為70.12 ng/ml,敏感度為0.705，特異度為0.800，約登指數(shù)為0.505；NLR的AUC為0.655，OR(95%CI)=1.081(1.009～1.158)，P=0.026，截斷值為6.020，敏感度0.581，特異度為0.718，約登指數(shù)為0.299。血清sST2的預測價值高于NLR，見圖1。

表2 血流正常組與CSF組患者PCI術后情況比較

表3 急診STEMI患者PCI術后發(fā)生CSF現(xiàn)象的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究證實，STEMI患者行急診PCI術CSF的發(fā)生率為20.2%，這與文獻報道的CSF發(fā)生率12%～32.8%相符[2]。相對于NLR，血清sST2水平對STEMI患者PCI術后CSF現(xiàn)象有更高的預測能力，血清sST2可能是STEMI患者PCI術前CSF的新預測因子，其作為臨床易得的檢驗指標，與現(xiàn)有臨床指標具有良好的相關性，可應用于STEMI患者PCI術前對CSF的預測。

對于STEMI患者，早期開通罪犯血管可改善患者癥狀、降低病死率，但是盡管95%的PCI手術可成功解決冠狀動脈機械狹窄，但部分患者心肌不能得到有效灌注，其主要歸因于CSF現(xiàn)象[10]。CSF的發(fā)生機制尚不完全清楚，現(xiàn)有研究證實，CSF與組織水腫、自由基形成、中性粒細胞聚集、缺血再灌注損傷、冠狀動脈介入治療相關的血管痙攣及微血栓形成等因素相關[11-12]。CSF增加術后不良心血管事件發(fā)生風險，因此術前對CSF進行有效預測，術后進行針對性防治具有重要臨床意義。目前研究證實，NLR、Cys-C、CHA2DS2-VASc評分等指標可預測CSF的發(fā)生[13-15]。NLR作為冠狀動脈粥樣硬化的炎性標志物，2015年Dogan[16]首次證實NLR與CSF現(xiàn)象的相關性，考慮NLR水平升高使彈性酶釋放增加引起微血管損傷進一步導致CSF發(fā)生。Heusch等[17]發(fā)現(xiàn)，低血壓的出現(xiàn)與缺血再灌注損傷相關，冠狀動脈適當?shù)墓嘧簽槿毖笤俟嘧⑻峁l件，而術后低血壓使微血管內血液流變學改變，大量血小板在P-選擇素和細胞因子的作用下在缺血組織中形成血小板栓子和微血栓，導致了CSF的發(fā)生。

圖1 血清sST2及NLR對STEMI患者急診PCI術后發(fā)生CSF現(xiàn)象預測價值

炎性反應及氧化應激參與了動脈粥樣硬化的各個階段，與內皮功能障礙和微血管冠狀動脈功能障礙的發(fā)生相關，也參與了CSF的發(fā)生[18-19]。以往有研究表明，CSF患者外周靜脈血及冠狀動脈血IL-6和hsCRP水平均顯著升高[20]。Balta等[21]發(fā)現(xiàn)，STEMI患者基線單個核細胞水平升高與CSF的發(fā)生相關。本研究發(fā)現(xiàn)，血清sST2升高是STEMI患者急診PCI術后CSF的獨立危險因素，對CSF具有較好的預測價值。

血清sST2是在心肌舒縮功能障礙及機械應力狀態(tài)下由心肌細胞和心肌成纖維細胞釋放的ST2亞型之一[22],當急性心肌梗死發(fā)生后，心肌壞死部位及缺血半暗帶區(qū)舒縮功能降低，血漿中sST2水平顯著升高。sST2作為一種炎性因子，其受體量增加可介導IL-6在炎性反應中的作用，而IL-6可通過刺激炎性細胞及內皮細胞，增加TNF-α、hs-CRP等炎性因子的表達，使血管內皮的活性氧(ROS)生成增多，氧自由基激發(fā)氧化應激反應，造成血管內皮損傷，損傷的內皮又可使TNF-α、hs-CRP釋放增加，再次促進IL-6的釋放，造成氧化應激、炎性反應在體內的惡性循環(huán)，從而導致CSF的發(fā)生[23-24]。此外，現(xiàn)研究表明，由于中性粒細胞的浸潤，肺炎、慢性阻塞性肺疾病惡化患者sST2水平顯著增加，sST2已被證明在巨噬細胞介導的炎性反應中發(fā)揮重要作用[25]，該類細胞因子可能在STEMI患者急性期引起炎性反應從而導致CSF現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述，STEMI患者急診PCI術后CSF發(fā)生者血清中sST2表達水平升高，血清sST2水平對STEMI患者急診PCI術后CSF的發(fā)生具有一定的臨床預測價值。由于樣本量較小，需擴大樣本量進一步行相關研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

常淑敏：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；王永：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;侯愛潔、欒波：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;趙雨婷、曾佑發(fā)：進行統(tǒng)計學分析