張靜姿，于月新

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，遼寧 沈陽 110003）

卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）屬于不孕癥的影響因素之一。DOR的病因眾多，主要臨床表現(xiàn)為生育功能降低甚至不孕，嚴(yán)重影響患者的身體健康和家庭和睦[1]。因此，探尋有效的治療措施具有重要意義。目前，臨床上治療DOR的方法較多，療效也存在明顯差異。體外受精（in vitro fertilization，IVF）與卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）均為輔助生殖技術(shù)，在臨床上應(yīng)用廣泛[2-3]。目前關(guān)于二者對DOR患者的治療效果的研究較少?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治霰驹菏罩蔚?00例DOR患者的臨床資料，旨在分析IVF與ICSI在DOR患者中的助孕妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年2月至2019年2月診治的200例高齡DOR患者的臨床資料。按照受精方式分為觀察組與對照組，各100例。觀察組年齡35～50歲，平均（40.32±4.11）歲；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均（22.15±2.34）kg/m2；不孕時(shí)間1～8年，平均（4.58±2.35）年。對照組年齡35～50歲，平均（40.41±4.25）歲；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均（22.26±2.27）kg/m2；不孕時(shí)間1～9年，平均（4.62±2.45）年。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲；促卵泡激素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）＞10 U/L；雙側(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle counting，AFC）＜5個(gè)；既往未行IVF/ICSI；男方精液正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎等重要臟器病史者；惡性腫瘤者；存在宮腔病變、子宮畸形者；有智力、精神障礙者；臨床資料不完整者。

1.2 方法 所有患者均給予常規(guī)促排卵方法，在注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）35～36 h后進(jìn)行取卵。男方需禁欲3～7 d，在取卵當(dāng)天手淫取精。觀察組接受IVF治療：聯(lián)合上游法、密度梯度離心分離精液，后形態(tài)分析運(yùn)用改良巴氏染色法，采取大體授精法微滴法，保持1微滴50μl G-IVF，培養(yǎng)皿行3～4滴后覆蓋礦物油，將卵母細(xì)胞、精子在取卵4 h后放入，比例為40 000∶1。將2～3個(gè)卵母細(xì)胞加入每個(gè)孔中，行5 h孵育，然后轉(zhuǎn)移卵母細(xì)胞至G-IVF中去除其四周的顆粒細(xì)胞。對照組接受ICSI治療：分離精液的方法同觀察組，在G-IVF中對卵母細(xì)胞進(jìn)行3 h的培養(yǎng)，采取透明質(zhì)酸酶脫顆粒細(xì)胞，后在G-IVF中對已處理的卵子進(jìn)行30 min的繼續(xù)培養(yǎng)，通過400倍放大鏡篩選出優(yōu)質(zhì)量精子進(jìn)行ICSI。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組胚胎植入率、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、受精率、妊娠率、早孕流產(chǎn)率（懷孕3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)流產(chǎn)）。

1.4 胚胎評級標(biāo)準(zhǔn) ①細(xì)胞大小一致、胞質(zhì)透亮無顆粒，碎片≤5%為I級胚胎；②細(xì)胞大小有細(xì)微差別，胞質(zhì)有些許顆粒，碎片在6%～20%為Ⅱ級胚胎；③細(xì)胞大小顯著不一致，胞質(zhì)內(nèi)顆粒顯著，碎片在21%～50%內(nèi)為Ⅲ級胚胎；④細(xì)胞大小極其不一致，胞質(zhì)內(nèi)顆粒嚴(yán)重多，碎片＞50%為Ⅳ級胚胎。優(yōu)質(zhì)胚胎為I、Ⅱ級胚胎，可用胚胎為I、Ⅱ、Ⅲ級胚胎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胚胎狀況比較 兩組胚胎植入率、可用胚胎率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胚胎狀況比較[n（%）]

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 兩組妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組受精率、早孕流產(chǎn)率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

卵巢儲(chǔ)備是指女性人群的卵巢皮質(zhì)內(nèi)所存在的原始卵泡。卵巢儲(chǔ)備功能主要反映卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡發(fā)育形成優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞的能力及女性生育潛能。DOR會(huì)影響育齡婦女的生育能力，影響患者身體健康。因此，探尋有效的治療方法有利于提高患者的生育機(jī)會(huì)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，IVF、ICSI等輔助生殖技術(shù)在不孕患者助孕中發(fā)揮重要作用。

IVF作為不孕患者助孕的一種重要方式，工作原理主要是在體外人工操控的環(huán)境下完成精子與卵子的受精過程，從而達(dá)到助孕的目的。IVF的適應(yīng)證為排卵障礙、免疫性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥、原因未明的不孕等，其應(yīng)用解除了多數(shù)不能生育患者的痛苦，緩解了不孕患者家庭壓力。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，不孕患者IVF治療的效果較好，能提高優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及臨床妊娠率。也有學(xué)者報(bào)道通過IVF治療不孕雖然能改善不孕現(xiàn)象，但其受精率仍較低[5]。ICSI又名第二代“試管嬰兒”，其工作原理主要是通過顯微操作技術(shù)完成精子與卵子的受精過程，從而達(dá)到助孕的目的。自1992年應(yīng)用ICSI成功使不孕患者妊娠并誕生了試管嬰兒開始，ICSI在臨床得到廣泛應(yīng)用。ICSI的適應(yīng)證為男方嚴(yán)重精子障礙、前次IVF失敗者、原因未明的不孕等，其臨床發(fā)展壯大的基礎(chǔ)為多種類型的顯微授精技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組胚胎植入率、可用胚胎率、妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IVF與ICSI技術(shù)對于DOR患者均有較好的助孕作用。IVF與ICSI技術(shù)均為輔助生殖技術(shù)，二者操作過程均包括促排卵這一環(huán)節(jié)。研究[6]報(bào)道，評價(jià)藥物誘導(dǎo)排卵效果的直接指標(biāo)是卵母細(xì)胞數(shù)，而且胚胎活產(chǎn)率與獲卵數(shù)密切相關(guān)。還有資料表明，胚胎活產(chǎn)率達(dá)到峰值時(shí)獲卵數(shù)有15個(gè)，而獲卵數(shù)更多時(shí)胚胎活產(chǎn)率反而降低[7]。因此，評價(jià)促排卵效果不應(yīng)僅局限于獲卵數(shù)量的最大值，而應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)質(zhì)胚胎率高于對照組（P＜0.05），提示相比ICSI技術(shù)，在高齡、卵巢儲(chǔ)備功能減退患者中，IVF技術(shù)更有利于胚胎質(zhì)量的完善。分析原因可能為，在ICSI實(shí)施過程中可能損害卵子，同時(shí)，ICSI技術(shù)的應(yīng)用避開了正常受精過程中自然篩選精子活力的過程，這也可能會(huì)使卵子中注入有問題的精子，進(jìn)而影響胚胎質(zhì)量[8]。本研究中觀察組早孕流產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)。另外，本研究結(jié)果也顯示，觀察組受精率低于對照組（P＜0.05），提示ICSI技術(shù)有助于提高受精率。分析原因可能與ICSI技術(shù)是將單一精子注入卵子完成受精，此過程僅需數(shù)條精子即可完成，克服了IVF受精失敗因素有關(guān)。

綜上所述，與ICSI助孕比較，對DOR患者采用IVF助孕能提高優(yōu)質(zhì)胚胎率，減少早孕流產(chǎn)現(xiàn)象，但采用ICSI助孕能提高患者受精率，故應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的助孕方式。