孫嘉憶

（大連市中心醫(yī)院甲乳外科，遼寧 大連 011600）

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌患者最重要的預(yù)后因素[1-2]。前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）是一種評(píng)估腋窩狀態(tài)的成熟方法。相關(guān)研究表明，SLNB是獲得乳腺癌患者準(zhǔn)確腋窩淋巴結(jié)分期安全且可靠的技術(shù)[3]。SLNB通過(guò)注射美藍(lán)（PB）或放射性核素，或兩者聯(lián)合等不同的技術(shù)來(lái)實(shí)施，獲得較高的前哨淋巴結(jié)（SLN）成功率，但最佳技術(shù)尚未統(tǒng)一[4]。PB具有易用性高、成本低和安全性高的優(yōu)勢(shì)，但其成功率低于核素探針?lè)ɑ騼烧呓Y(jié)合；而核素具有獲得性差、成本高、醫(yī)護(hù)人員的放射線暴露風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)。此外，當(dāng)使用基于放射性同位素的淋巴造影術(shù)時(shí)，淋巴引流途徑的可視分辨率較差。因此，更多的外科醫(yī)生選擇單獨(dú)使用美藍(lán)進(jìn)行SLNB。隨著研究發(fā)現(xiàn)，吲哚菁綠（ICG）可用于乳腺癌患者的SLNB[5]，聯(lián)合使用ICG的光動(dòng)力眼（PDE），可清晰顯示淋巴引流途徑，并在手術(shù)過(guò)程中提供準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)的SLN檢測(cè)。但很少有報(bào)道將ICG與其他示蹤劑聯(lián)合用于乳腺癌患者的SLN檢測(cè)。基于此，本研究選取2017年11月至2019年10月本院收治的86例乳腺癌患者，旨在評(píng)估使用ICG熒光聯(lián)合美藍(lán)進(jìn)行乳腺癌SLNB的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月至2019年10月本院收治的早期乳腺癌患者86例。排除標(biāo)準(zhǔn)：可觸及的腋窩淋巴結(jié)，腫瘤直徑＞3 cm，多中心腫瘤，先前有乳房或腋窩手術(shù)，妊娠以及對(duì)碘或貝類過(guò)敏?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者分別進(jìn)行單獨(dú)使用ICG和ICG聯(lián)合美藍(lán)方法。進(jìn)行乳腺部位相關(guān)切除術(shù)前進(jìn)行SLNB，操作如下：麻醉后，將2 ml美藍(lán)（亞甲藍(lán)注射液體，Bleu Patente V，Guerbet，布魯塞爾，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827）注射于乳暈和腫瘤上方的皮下，按摩注射部位約5 min，再將1∶20稀釋的ICG溶液（注射用吲哚菁綠，Diagnogreen，Daiichi Pharmaceuticals，東京，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045514）1 ml注入乳暈區(qū)域皮下，按摩注射部位30 s，促進(jìn)ICG吸收進(jìn)入淋巴管，按摩結(jié)束，關(guān)閉手術(shù)燈。使用光動(dòng)力眼（日本濱松市）在近紅外光（NIR，λ=760 nm）下進(jìn)行圖像采集。跟蹤ICG發(fā)出的熒光沿乳暈朝向腋窩的方向，觀察皮下淋巴引流途徑。在熒光信號(hào)消失處的皮膚上劃線標(biāo)記，再標(biāo)記出切開(kāi)的皮膚及皮下組織，可見(jiàn)通過(guò)ICG識(shí)別的淋巴管，將主淋巴管結(jié)扎在第1個(gè)SLN的近端，防止ICG在手術(shù)區(qū)域積聚外溢，污染視野。行進(jìn)一步的熒光成像，去除所有識(shí)別強(qiáng)熒光部位與周圍組織。經(jīng)ICG解剖后，開(kāi)手術(shù)燈，肉眼下切除藍(lán)染結(jié)節(jié)，收集所有熒光和/或藍(lán)染SLN，見(jiàn)圖1。

圖1 使用吲哚菁綠熒光成像的SLNB

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的I級(jí)和Ⅱ級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND），以驗(yàn)證SLNB后的腋窩淋巴結(jié)狀況。切取的所有SLN立即送至病理科，進(jìn)行3 mm切片和HE染色，行術(shù)中冷凍切片。所有SLNB操作均由2名高級(jí)別乳房外科醫(yī)生操作或監(jiān)督。福爾馬林固定SLN和非SLN，石蠟包埋的組織切片行HE染色組織病理學(xué)評(píng)估。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腋窩淋巴結(jié)活檢結(jié)果診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有樣本均由同1名具有多年診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資病理學(xué)醫(yī)師，參照阮雅君等[6]所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。結(jié)果分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：腺上皮分化良好，細(xì)胞排列呈腺樣、乳頭狀或樹(shù)枝樣，良性裸核細(xì)胞多；Ⅱ級(jí)：腺上皮細(xì)胞輕度異型，細(xì)胞排列出現(xiàn)擁擠重疊或片狀，良性裸核細(xì)胞數(shù)量減少；Ⅲ級(jí)：腺上皮細(xì)胞中度異型，細(xì)胞排列以擁擠重疊團(tuán)塊為主，偶見(jiàn)良性裸核細(xì)胞，可見(jiàn)核分裂象及壞死，細(xì)胞粘附性差；Ⅳ級(jí)：腺上皮細(xì)胞明顯異型，細(xì)胞排列成不規(guī)則團(tuán)塊狀，核分裂與壞死多見(jiàn)，細(xì)胞松散。Ⅰ、Ⅱ級(jí)診斷為良性結(jié)果，Ⅲ、Ⅳ級(jí)診斷為惡性結(jié)果，良性結(jié)果為陰性，惡性結(jié)果為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例患者中，平均年齡（52.60±12.22）歲；原發(fā)腫瘤：右側(cè)40例（46.5%），左側(cè)46例（53.5%）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：陰性61例，陽(yáng)性25例；均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。除1例未發(fā)現(xiàn)SLN的患者外，其他患者的SLN中均可識(shí)別出至少1種ICG熒光成像和/或藍(lán)色染色，且其腋窩解剖證實(shí)沒(méi)有陽(yáng)性淋巴結(jié)。SLN成功率為98.8%（85/86），其中5例患者的SLN僅通過(guò)美藍(lán)鑒別出，15例患者的SLN僅通過(guò)ICG鑒別出。所有患者中共鑒定出染色SLN291個(gè)：僅熒光顯色36個(gè)，僅藍(lán)染10個(gè)，熒光和藍(lán)色雙染245個(gè)。僅使用美藍(lán)進(jìn)行鑒定，成功率為81.4%（70/86）；僅使用ICG，成功率為93.0%（80/86）。SLN鑒別中，ICG聯(lián)合美藍(lán)與單獨(dú)使用ICG成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.723，P=0.054）。

25例淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中，有24例通過(guò)雙染鑒定出含有轉(zhuǎn)移灶的SLN。假陰性的患者只活檢出1個(gè)雙染的陰性淋巴結(jié)，但ALND顯示2個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)。雙染識(shí)別出多個(gè)SLN，24例SLN陽(yáng)性患者中，2例均被ICG及美藍(lán)染色，但轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)僅被美藍(lán)所識(shí)別。其中1例患者，染色法檢出2個(gè)SLN，其中僅通過(guò)美藍(lán)法檢測(cè)到1個(gè)陽(yáng)性SLN，而另1個(gè)陰性SLN呈熒光及美藍(lán)雙染，但是該患者的ALND顯示還有2個(gè)未染色的陽(yáng)性淋巴結(jié)。另1例患者中，僅檢測(cè)到2個(gè)均為藍(lán)染的陰性SLN，但ALND顯示1個(gè)未被染色的陽(yáng)性淋巴結(jié)。另有3例患者的SLN陽(yáng)性僅通過(guò)ICG識(shí)別。24例陽(yáng)性患者中，2例淋巴結(jié)僅用藍(lán)色染料鑒別，3例陽(yáng)性僅被ICG識(shí)別。單獨(dú)使用美藍(lán)的假陰性率為16%（4/25）。單獨(dú)使用ICG的假陰性率為12%(3/25)。陽(yáng)性組合SLN只有1例漏檢，假陰性率為4%（1/25）。此外，與ICG組相比，聯(lián)合組中檢測(cè)到的SLN的平均數(shù)量為（3.6±0.5）個(gè)，高于單純使用熒光示蹤組（2.4±0.5）個(gè)（t=16.125，P＜0.001）。

3 討論

患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)患者的整體預(yù)后具有重要影響。SLNB是判斷早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的公認(rèn)方法，不同的示蹤方法有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。有研究主張僅使用美藍(lán)，有研究則僅主張使用放射性同位素（RI），也有將兩者聯(lián)合使用的研究[7-8]。相關(guān)研究表明，結(jié)合使用美藍(lán)和RI可提高成功率，降低假陰性率[9]。McMasters等[10]報(bào)道，結(jié)合RI和美藍(lán)染料，成功率為98.0%，假陰性率為6.5%。目前使用染料和RI兩種示蹤劑檢測(cè)乳腺癌患者的SLN是一種具有較高診斷價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。但是，放射性示蹤劑費(fèi)用昂貴，且需要采取防輻射措施，因此，應(yīng)用RI受限，且不能清楚地觀察淋巴引流途徑[11-12]。一些臨床醫(yī)生僅使用美藍(lán)對(duì)乳腺癌進(jìn)行SLNB，該方法對(duì)SLN的成功率僅為85%，表明較低的成功率與外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)無(wú)關(guān)，是由該技術(shù)的內(nèi)在因素決定的[13]。

相關(guān)研究表明，ICG作為示蹤劑已被證明是安全的[14]。Kitai等[15]報(bào)道了在SLNB期間使用ICG熒光成像技術(shù)治療乳腺癌，與常規(guī)方法相比，具有經(jīng)皮原位引導(dǎo)，實(shí)時(shí)淋巴造影，不良反應(yīng)發(fā)生率低以及無(wú)放射性且靈敏度高等優(yōu)勢(shì)，不存在也不會(huì)增加美藍(lán)引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[16]。

但目前為止，關(guān)于SLNB與ICG和其他示蹤劑聯(lián)合治療乳腺癌的研究較少。本研究中所有SLN均通過(guò)明亮的熒光和/或染料標(biāo)記進(jìn)行識(shí)別。ICG引導(dǎo)的SLN的檢出率為93.0%，使用ICG聯(lián)合美藍(lán)進(jìn)行SLN的成功率為98.8%，與通過(guò)RI和美藍(lán)染色聯(lián)合方法獲得SLN的其他研究者報(bào)道相似或更好[17]。單獨(dú)使用ICG與ICG聯(lián)合美藍(lán)組合使用的SLN成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054）。86例患者中，1例患者的腋窩中未檢測(cè)到任何染色的SLN，但觀察到縱隔淋巴結(jié)有微弱的ICG痕跡，但無(wú)明確的腋窩路徑。該患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，未發(fā)現(xiàn)任何熒光和/或藍(lán)色染色的淋巴結(jié)，也無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)。本研究中，對(duì)于腋窩以外的淋巴結(jié)不予以處理。由于該病例可能為內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，因此，該患者腋窩中未發(fā)現(xiàn)染色的SLN。

McMasters等[10]研究還發(fā)現(xiàn)，雙重示蹤劑染色較單一染色可降低假陰性率。本研究中，僅通過(guò)熒光方法引導(dǎo)SLNB時(shí)，假陰性率為12%，導(dǎo)致SLN漏檢的風(fēng)險(xiǎn)增加。但通過(guò)組合法，假陰形率可降至4%，＞5%的假陰性率是不可接受的，因此，即使雙染方法僅將成功率提高了5%，但假陰性率從12%降低至臨床可接受的4%。由于假陰性結(jié)果的數(shù)量相對(duì)較少，單獨(dú)使用ICG與ICG聯(lián)合美藍(lán)的組合方法間的假陰性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，每例患者平均檢出帶有雙染SLN3.6個(gè)，準(zhǔn)確度為98.8%。單獨(dú)使用ICG，每例患者平均僅檢出2.4個(gè)SLN。最新的研究顯示，檢出2個(gè)淋巴結(jié)，評(píng)估腋窩狀態(tài)的準(zhǔn)確度為91%～98%，而檢出4個(gè)淋巴結(jié)的準(zhǔn)確度可達(dá)98%以上[18]。

獲得有效的SLNB需較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線過(guò)程[19]。隨著外科醫(yī)生獲得需要SLNB的病例增多，增加手術(shù)例數(shù)，可以更快、更準(zhǔn)確地檢測(cè)到SLN。ICG熒光還可顯示從乳房至腋窩的淋巴液引流途徑[18]。通過(guò)引入熒光可更快速、更輕松地鑒定和切除SLN，該方法在難以通過(guò)染料法鑒定SLN的情況下具有重要作用[20]。ICG熒光的缺點(diǎn)為ICG泄漏和污染會(huì)導(dǎo)致圖像光暈。當(dāng)去除第1個(gè)SLN并切除相關(guān)的淋巴管時(shí)，ICG會(huì)擴(kuò)散到手術(shù)區(qū)域，從而很難檢測(cè)到另1個(gè)熒光結(jié)節(jié)。通過(guò)結(jié)扎靠近第1個(gè)SLN的主淋巴管以避免淋巴液滯留可解決此問(wèn)題，因?yàn)榻Y(jié)扎傳入淋巴管可防止ICG在手術(shù)區(qū)域積聚[18]。

綜上所述，將ICG熒光與美藍(lán)染料結(jié)合的方法應(yīng)用于SLNB，有助于乳腺癌腋窩狀態(tài)的鑒定，該方法具有高準(zhǔn)確度、臨床可接受的假陰性率，且不暴露于放射線的優(yōu)勢(shì)，在放射性示蹤劑使用受限制的機(jī)構(gòu)中，可使用雙示蹤劑-ICG熒光與美藍(lán)染料的結(jié)合蹤劑方法。