朱明麗，葉衛(wèi)國，楊湘英，夏柳勤，胡玲琳，席紹松

浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

在救治不可逆心搏驟?；螂y治性心搏驟停時，國內(nèi)外指南均推薦在常規(guī)心肺復(fù)蘇同時可快速啟動體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，行體外心肺復(fù)蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)治療[1-3]。“999”是院內(nèi)急救代碼，當非ICU住院患者發(fā)生心搏驟停等需緊急搶救時，即啟動“999”急救。ECPR技術(shù)的實施對整個心搏驟停治療和護理過程有嚴格的要求，尤其預(yù)充、置管等ECMO上機階段一旦啟動院內(nèi)“999”急救，其難度進一步加大。為此，浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院ECMO醫(yī)護團隊制定院內(nèi)“999”急救情況下實施ECMO治療的管理方案，經(jīng)臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 背景資料

根據(jù)醫(yī)院普通病房曾發(fā)生一起心搏驟停需要緊急建立ECMO程序的實際案例，ECMO醫(yī)護團隊查閱文獻、預(yù)知分析、預(yù)案演練、經(jīng)驗總結(jié)等，討論院內(nèi)“999”急救中在“前ICU期”(指入ICU前普通病房救治期)階段實施ECMO治療的護理重點與難點：患者發(fā)生難治性心搏驟停，常規(guī)心肺復(fù)蘇效果不佳時，盡早建立ECMO穩(wěn)定患者循環(huán)，保證重要臟器的灌注，但在“前ICU期”實施ECMO治療存在很多設(shè)施及技術(shù)上的不便之處；實施ECPR的重點在于強調(diào)心肺復(fù)蘇的高質(zhì)量和提高ECMO置管的效率[4]，而心搏驟停狀態(tài)下患者的血管條件及心肺復(fù)蘇過程給ECMO置管的醫(yī)生及護士帶來了新的挑戰(zhàn)，如何提高置管效率與成功率成為新的難題；院內(nèi)“999”急救往往是突發(fā)的，常發(fā)生在夜間或節(jié)假日，對醫(yī)護團隊應(yīng)急搶救能力提出了更高的要求；在“前ICU期”實施ECMO治療可借鑒的病例少。因此，需要醫(yī)護共同制定并完善相關(guān)流程與應(yīng)急預(yù)案。

2 方法

2.1 完善院內(nèi)“999”急救ECMO護理團隊管理

科室ECMO護理團隊由護士長任組長，同時根據(jù)能級進階模式[5]完成ECMO護理團隊組建，成員由ECMO預(yù)充護士、器械護士以及其他有ECMO護理經(jīng)驗的24名護士組成。參與院內(nèi)“999”急救的ECMO護理團隊主要由11名ECMO護理骨干組成，其中1名男護士曾在北京某醫(yī)院接受ECMO相關(guān)護理培訓1年，10名護士取得浙江省成人ICU?？谱o士資格證書。護士長根據(jù)排班，將11名ECMO護理骨干合理分布在科室6個護理小組中，確保每個班次都有急救ECMO護理團隊成員在崗。11名成員均具有良好的急救護理技能，并取得美國心臟協(xié)會頒發(fā)的“基礎(chǔ)生命支持”或“高級生命支持”相關(guān)證書，同時熟悉院內(nèi)“999”急救處理流程，聽到院內(nèi)廣播“地點+999”呼救后，能迅速做出反應(yīng)，并在5 min內(nèi)到達目的科室，參與搶救。團隊定期組織成員進行ECMO相關(guān)知識的培訓、應(yīng)急演練及考核，并進行分析總結(jié)。演練內(nèi)容包括ECMO在ICU病房內(nèi)和“前ICU期”開展的相同點與不同點；考核內(nèi)容包括ECMO預(yù)充和ECMO置管時的醫(yī)護配合、突發(fā)狀況的應(yīng)急處理能力、ECMO轉(zhuǎn)運時不良事件的預(yù)見性判斷、團隊成員之間的默契配合度等。

2.2 制訂相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及流程

醫(yī)院“院內(nèi)突發(fā)事件醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案”要求：急診科、ICU、麻醉科的急診值班人員(包括護理人員)為院內(nèi)快速反應(yīng)急救小組(簡稱急救小組)核心成員，負責院內(nèi)突發(fā)事件(如院內(nèi)突發(fā)心搏驟停)的現(xiàn)場醫(yī)療救治。救治中，一旦常規(guī)心肺復(fù)蘇無效，患者又符合實施ECPR指征時，即啟動ECMO程序。因此，在醫(yī)務(wù)部與護理部共同指導與審核下，ECMO醫(yī)護團隊根據(jù)上述要求完善ICU接獲院內(nèi)“999”急救后啟動ECMO程序的應(yīng)急處理流程與預(yù)案，見圖1。

圖1 ICU接獲院內(nèi)“999”急救后啟動ECMO程序的應(yīng)急處理流程與預(yù)案

2.3 ECMO搶救用物的管理

一旦在院內(nèi)“999”急救過程中啟動ECPR治療，ECMO護理團隊需要準備好ECMO搶救用物，到達搶救目的地后便可及時開展ECPR程序。為此，ECMO護理團隊對ECMO搶救用物加強管理，制作ECMO手術(shù)治療車,并建立ECMO用物清單。

2.3.1ECMO手術(shù)治療車

在非ICU病房開展ECMO過程的主要障礙為ECMO置管相關(guān)用物到位不及時或不齊全，普通病房缺少適合ECMO置管用的操作臺，影響了ECMO血管通路的建立。為此，ECMO護理團隊成員設(shè)計、制作了ECMO手術(shù)治療車，見圖2。該治療車有兩大主要功能：內(nèi)部可以把ECMO置管用物分類放置，上鎖管理；治療車臺面可以向左右兩邊拉伸，變成一個操作臺，便于順利開展ECMO置管。

圖2 ECMO手術(shù)治療車

2.3.2建立ECMO用物清查單

ECMO相關(guān)的物資與儀器，平時由ECMO護理團隊管理。為盡量縮短團隊外出時間，以及節(jié)省用物準備時間，制訂清查單進行用物管理。清查單包括ECMO駕車設(shè)備、ECMO手術(shù)治療車耗材及用物清查單。ECMO駕車指用于固定ECMO主機及輔助儀器的車，設(shè)備用物清查單羅列ECMO主要設(shè)備名稱，包括ECMO主機、空氧混合儀、血氧飽和度監(jiān)測儀、變溫水箱、ECMO手動驅(qū)動裝置、儲備電源設(shè)備、10 L氧氣鋼瓶、電插板、管道鉗2把；ECMO手術(shù)治療車耗材及用物清查單見表1。ECMO駕車設(shè)備用物清查單懸掛于ECMO駕車上，每天由辦公班護士根據(jù)清查單內(nèi)容檢查設(shè)備性能、儲備電情況等；ECMO上機所需耗材、用物根據(jù)ECMO手術(shù)治療車耗材及用物清查單放于ECMO手術(shù)治療車內(nèi)，每班由護理組長核查，按清查單核查耗材數(shù)目及有效期，每班次耗材使用后組長負責及時補全。此外，ECMO設(shè)備及ECMO耗材由ECMO護理團隊負責人根據(jù)清查單每周總查1次，確保每次順利實施ECMO。

表1 ECMO手術(shù)治療車耗材及用物清查單

2.4 實施ECPR搶救過程中的醫(yī)護配合

2.4.1明確搶救團隊成員職責

搶救人員分為兩組：一組由急救小組及患者所在科室的醫(yī)護人員組成，主要負責氣管插管、用藥、胸外心臟按壓等搶救工作，并做好生命體征監(jiān)測及記錄；另一組為ECMO團隊醫(yī)護人員，負責ECMO預(yù)充、置管及ECMO連接與運行。

2.4.2強調(diào)醫(yī)護置管有效配合

院內(nèi)“999”急救實施ECPR環(huán)節(jié)的重點在于持續(xù)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，在非熟悉的環(huán)境下建立ECMO需要醫(yī)護人員良好配合度。置管前護士對環(huán)境作出快速評估，減少不必要人員走動，并對現(xiàn)有環(huán)境做好合理安排，如患者床單位、搶救車、手術(shù)臺擺放等，同時規(guī)范洗手進入手術(shù)配合程序；醫(yī)護人員共同快速確定置管部位及置管方式，循環(huán)衰竭患者選擇靜脈-動脈ECMO(V-A ECMO)，常選擇股動脈、股靜脈置管，置管方法采取經(jīng)皮穿刺置管和外科直視下切開置管兩種方式[6-7]，為提升置管速度，可采用超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管，困難置管及經(jīng)皮穿刺失敗時轉(zhuǎn)外科直視下切開置管。

2.4.3重視重要臟器灌注

為保證腦組織的灌注及減少腦細胞耗氧量[8]，ECMO團隊給患者建立ECMO后，護士及時予頭部置冰帽，通過降低體溫以降低機體代謝率，減少腦細胞耗氧量，保護腦細胞及預(yù)防腦水腫。實施目標性體溫管理，通過調(diào)節(jié)水箱溫度，初期適當控制患者低體溫狀態(tài)，一般在35～36℃。同時嚴密監(jiān)測患者腎功能及乳酸情況。

2.5 攜帶ECMO儀器安全院內(nèi)轉(zhuǎn)運

ECMO成功運行后，需將患者轉(zhuǎn)運至ICU進一步治療。規(guī)劃好轉(zhuǎn)運路線，對不同醫(yī)療單元樓制定不同的路線規(guī)劃，同時保衛(wèi)科協(xié)助,以確保轉(zhuǎn)運路線的通暢。

3 效果評價

2016年12月至2020年1月，浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院院內(nèi)“999”急救“前ICU期”需行 ECMO治療的心搏驟?；颊?0例，男6例，女4例；年齡 34～68歲，平均(49.8±5.6)歲；急性心肌梗死5例，暴發(fā)性心肌炎心源性休克2例，重癥肺炎感染性休克2例，不明原因心搏驟停1例；ECMO建立在導管室5例、普通病房3例、急診科1例、門診小手術(shù)室1例；入院探視親屬時而發(fā)生急性心肌梗死繼發(fā)心搏驟停的外來人員1例，醫(yī)院普通病房患者9例。患者接受ECMO治療均符合2015年美國心臟協(xié)會對于病因可逆的心搏驟?；颊邔嵤〦CMO循環(huán)支持的適應(yīng)證[9]，均在常規(guī)心肺復(fù)蘇治療效果無效或效果不佳時，實施ECMO治療。10例患者均在“前ICU 期”成功建立ECMO，第1次心搏驟停發(fā)生至ECMO成功轉(zhuǎn)機時間 38～74 min，平均(49.5±6.2)min?；颊叱晒π性簝?nèi)轉(zhuǎn)運至ICU繼續(xù)治療，ECMO總運行時間 44～356 h，平均(257.1±61.8)h，其中5例成功撤離ECMO治療后康復(fù)出院，隨訪3個月，未有腦功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥；3例ECMO治療>14 d，心功能無法逆轉(zhuǎn)，家屬提出自動出院；2例ECMO治療48 h內(nèi)，再次出現(xiàn)心搏驟停合并嚴重的多臟器功能衰竭死亡。

4 體會

院內(nèi)“999”應(yīng)急系統(tǒng)啟動后，醫(yī)院組建的急救小組快速做出反應(yīng)，第一時間對患者開展急救處理。對于部分心搏驟?；颊撸瑔渭兂Ｒ?guī)心肺復(fù)蘇治療無效，若符合指征，ECMO團隊接到需建立ECMO指令后，攜設(shè)備及用物快速至現(xiàn)場，實施ECPR搶救。院內(nèi)“999”急救中在“前ICU期”成功開展 ECPR的難點在于心肺復(fù)蘇時ECMO置管難度的提升與病房實施ECMO治療時硬件設(shè)施的限制。重點在于提高ECMO醫(yī)護團隊應(yīng)急及快速處理能力，盡早建立ECMO穩(wěn)定患者循環(huán)，保證患者重要臟器的灌注。因此，持續(xù)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和就地快速完成ECMO運行是搶救重中之重，而精干的ECMO醫(yī)護急救團隊是搶救成功的保障，ECMO用物合理化管理與改進及應(yīng)急預(yù)案的制訂是有效實施搶救的基礎(chǔ)，規(guī)范的搶救程序及良好的醫(yī)護配合是開展ECPR的關(guān)鍵。