王芳珍，鐘堯仙

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.紹興市上虞婦幼保健院，浙江紹興 312300

母乳是嬰幼兒理想的天然食品，但母乳喂養(yǎng)過程中的問題卻越來越多，如少奶、堵奶、急性乳腺炎(乳癰)等。2017年我國0～5個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為20.8%[1]，距離實(shí)現(xiàn)《中國兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》中提到“6月齡嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%”的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)[2]。母乳喂養(yǎng)狀況不容樂觀，提高母乳喂養(yǎng)率對(duì)嬰幼兒健康生長(zhǎng)發(fā)育具有至關(guān)重要的促進(jìn)作用[3]。積極提供干預(yù)措施，促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁早分泌以及減少母乳喂養(yǎng)中的問題已成為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的工作重點(diǎn)[4-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)手法能治療早期乳腺炎[6]。本研究以紹興市上虞婦幼保健院產(chǎn)科300例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，觀察手指點(diǎn)穴加乳房按摩對(duì)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(批件號(hào):虞婦醫(yī)20191201)。選取2019年1月至12月在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；單胎妊娠；孕足月37～42周；經(jīng)陰道自然分娩；有母乳喂養(yǎng)意愿；新生兒出生體質(zhì)量≥2.5 kg，1 min Apgar評(píng)分≥7分；產(chǎn)婦自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺發(fā)育不良；乳頭嚴(yán)重凹陷、平坦；患有心臟病、糖尿病等妊娠合并疾病；產(chǎn)后出血；合并感染性疾??；溝通障礙，配合度差；新生兒有先天疾病；有其他母乳喂養(yǎng)禁忌證。產(chǎn)后2 h內(nèi)按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)選取600例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，均簽署知情同意書，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組各300例。觀察組：年齡20～38歲，平均(27.88±4.60)歲；孕次1～5次，平均(2.21±1.13)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.59±0.64)次；大專及以上124例，高中72例，初中及以下104例；參加過孕婦培訓(xùn)學(xué)校13例。對(duì)照組：年齡18～40歲，平均(28.12±4.90)歲；孕次1～6次，平均(2.20±1.22)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.59±0.65)次；大專及以上125例，高中69例，初中及以下106例；參加過孕婦培訓(xùn)學(xué)校14例。兩組產(chǎn)婦一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

按照產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施,做好母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。產(chǎn)后立即開始母嬰肌膚接觸，幫助母親盡快開始母乳喂養(yǎng)，實(shí)行母嬰同室，及時(shí)幫助母親識(shí)別和回應(yīng)嬰兒需要進(jìn)食的跡象。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于分娩后第1～3天每天1次實(shí)施手指點(diǎn)穴加乳房按摩。方法：環(huán)境整潔，光線明亮，室溫26～28℃。產(chǎn)婦仰臥位，充分暴露胸部。操作者溫?zé)犭p手，取適量橄欖油作為介質(zhì)涂于手上，用大拇指或食指點(diǎn)揉乳根、期門、天池、乳中、膻中等穴位，每穴5～6次，每次30～60 s，力度適中；拇指、食指輕輕按壓乳暈四周，至局部柔軟、少量出乳后，用掌摩法按摩乳房3～5次；再一手托住乳房，另一手輕輕地用梳法從乳根方向向乳房按摩，重復(fù)3～5次；然后再用指推法從內(nèi)下象限開始從乳根到乳暈按摩乳房，每次指推法后都進(jìn)行乳暈按壓排奶，指推法實(shí)施過程中可以配合掌摩法、梳法、抖法等操作。按摩結(jié)束后用溫水清潔產(chǎn)婦乳房皮膚。整個(gè)操作過程持續(xù)約30～40 min，一般在上午進(jìn)行，避免飽餐或饑餓時(shí)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1首次泌乳充足時(shí)間

由產(chǎn)科護(hù)士記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后第一次泌乳充足時(shí)間。泌乳充足標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦泌乳量可滿足新生兒需求，24 h喂哺8次以上，2次喂奶之間新生兒滿足，24 h小便次數(shù)正常[7]。

1.3.2生理性乳脹

采用乳房脹痛作為評(píng)價(jià)生理性乳脹的指標(biāo)[8]。產(chǎn)后3 d內(nèi)每日由產(chǎn)科護(hù)士記錄產(chǎn)婦乳房脹痛等級(jí)，乳房脹痛使用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，將疼痛程度從無痛至劇痛分別用0～10分表示,分為四個(gè)等級(jí),即0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛[9]。以產(chǎn)后3 d內(nèi)乳房脹痛最高等級(jí)作為最終觀察數(shù)據(jù)。

1.3.3乳房常見問題

統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)堵奶及乳腺炎發(fā)生情況。住院期間由產(chǎn)科護(hù)士觀察評(píng)價(jià)，出院后由母乳喂養(yǎng)門診護(hù)士每周1次電話隨訪評(píng)價(jià)，同時(shí)收集母乳喂養(yǎng)門診就診信息。乳腺炎的診斷由乳腺外科醫(yī)生開具，結(jié)合產(chǎn)婦的主訴、體溫、局部和全身癥狀，以及B超檢查、血常規(guī)結(jié)果綜合判定。1例產(chǎn)婦產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生≥1次堵奶計(jì)為1例，發(fā)生≥1次乳腺炎計(jì)為1例。

1.3.4母乳喂養(yǎng)情況

統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)情況。產(chǎn)后3 d由產(chǎn)科護(hù)士觀察記錄，產(chǎn)后1個(gè)月時(shí)由母乳喂養(yǎng)門診護(hù)士電話隨訪評(píng)價(jià)。喂養(yǎng)判定標(biāo)準(zhǔn)：純母乳喂養(yǎng)，不使用任何代乳品；產(chǎn)后第1天加奶，產(chǎn)后24 h內(nèi)護(hù)士判斷母乳不足，需添加代乳品；混合喂養(yǎng)，母乳不足，補(bǔ)充代乳品；純?nèi)斯の桂B(yǎng)，完全使用代乳品進(jìn)行喂養(yǎng)。

1.3.5新生兒體質(zhì)量及黃疸指數(shù)

住院期間每天上午固定時(shí)間由產(chǎn)科護(hù)士對(duì)新生兒裸體體質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量，收集出生及第4天體質(zhì)量，生理性體質(zhì)量下降率=(出生時(shí)體質(zhì)量-出生第4天體質(zhì)量)/出生時(shí)體質(zhì)量×100%。黃疸指數(shù)以新生兒前額正中眉弓上方1 cm處作為測(cè)量點(diǎn)，利用經(jīng)皮黃疸儀(型號(hào)JH20-1B)緊貼皮膚進(jìn)行垂直測(cè)量，每日上午固定時(shí)間連續(xù)測(cè)量3次，取其平均數(shù)作為當(dāng)天的測(cè)量值，記錄新生兒出生第1、2、3、4天黃疸指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦首次泌乳充足時(shí)間比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后首次泌乳充足時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦首次泌乳充足時(shí)間比較

2.2 兩組產(chǎn)婦生理性乳脹比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d內(nèi)生理性乳脹比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦生理性乳脹比較 例

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)乳房常見問題比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)堵奶及乳腺炎發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)乳房常見問題比較 例(%)

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)情況比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d及1個(gè)月的母乳喂養(yǎng)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d及1個(gè)月的母乳喂養(yǎng)情況比較 例(%)

2.5 兩組新生兒體質(zhì)量及黃疸指數(shù)比較

觀察組新生兒出生第4天體質(zhì)量高于對(duì)照組，生理性體質(zhì)量下降率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。黃疸指數(shù)比較，僅在時(shí)間效應(yīng)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5 兩組新生兒住院期間體質(zhì)量的比較

表6 兩組新生兒住院期間黃疸指數(shù)的比較 mg/dL

3 討論

3.1 手指點(diǎn)穴和乳房按摩促進(jìn)乳汁分泌的理論基礎(chǔ)

明代《景岳全書》言：“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳”，乳汁的正常分泌與經(jīng)絡(luò)順暢、氣血健旺密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》又有記載“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”。在此理論基礎(chǔ)上選取與乳房密切相關(guān)的經(jīng)絡(luò)穴位護(hù)理，包括乳根、乳中、期門、天池和膻中。乳根穴行氣解郁、通乳化瘀，與乳中穴同屬足陽明胃經(jīng)，手指點(diǎn)穴和按摩此穴位有促進(jìn)乳汁分泌、治療乳腺炎的功效。期門穴屬足厥陰肝經(jīng)，主治胸脅脹滿疼痛、乳癰，手指點(diǎn)穴和按摩此穴位有疏肝利膽、調(diào)氣活血的功能，還可調(diào)節(jié)情志。天池穴屬手厥陰心包經(jīng)，手指點(diǎn)穴和按摩此穴位可寬胸理氣，能有效緩解乳汁分泌不足、乳癰等癥狀，改善乳房的松弛、外擴(kuò)現(xiàn)象。膻中穴屬任脈，手指點(diǎn)穴和按摩此穴位可寬胸理氣，調(diào)暢乳部氣血，達(dá)到通絡(luò)催乳的效果。同時(shí)，點(diǎn)按乳房穴位能運(yùn)行氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，使乳腺通暢，消除乳汁的淤積[10]。乳房按摩是一種按摩手法，其作用機(jī)制是模擬新生兒吸吮行為，通過刺激乳房，將沖動(dòng)信號(hào)傳遞到下丘腦，反射性引起腦垂體前葉釋放催乳素、泌乳素，作用于乳腺，引起乳房分泌乳汁并維持[11]，同時(shí)腦垂體后葉分泌縮宮素，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。此外，乳房按摩還利于減少乳房腫脹，緩解產(chǎn)婦焦慮和恐懼，放松心身，增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的信心[12]。

3.2 手指點(diǎn)穴加乳房按摩能有效促進(jìn)產(chǎn)后乳汁分泌及減少產(chǎn)后乳房問題的發(fā)生

乳汁為促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。由于產(chǎn)婦本身原因以及沒有得到有效護(hù)理和指導(dǎo)等，導(dǎo)致產(chǎn)后乳汁分泌不足，并由此產(chǎn)生了各種乳房問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后首次泌乳充足時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)后3 d內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率優(yōu)于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)后第1天加奶及混合喂養(yǎng)各1例，對(duì)照組分別有26例、24例，也進(jìn)一步佐證了觀察組泌乳充足。產(chǎn)后3 d內(nèi)觀察組生理性乳脹程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)觀察組未發(fā)生一例乳腺炎，堵奶率明顯少于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明手指點(diǎn)穴加乳房按摩起到疏通乳房經(jīng)絡(luò)，行氣活血作用，有效疏通乳腺管，促進(jìn)乳汁分泌，消除乳房腫脹，減少產(chǎn)后乳房問題的發(fā)生。

3.3 手指點(diǎn)穴加乳房按摩有助于提高純母乳喂養(yǎng)率

產(chǎn)后早期純母乳的喂養(yǎng)方式為母乳喂養(yǎng)的持續(xù)成功奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，而產(chǎn)后1周是產(chǎn)婦能否堅(jiān)持做到純母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵階段[13]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)關(guān)于《母乳喂養(yǎng)促進(jìn)策略指南(2018版)》[3]的推薦意見，醫(yī)護(hù)人員要找尋對(duì)策促進(jìn)泌乳，盡早幫助乳母并提高其堅(jiān)持哺乳的信心。本研究出院1個(gè)月電話隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組無一例人工喂養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)率89.3%，優(yōu)于對(duì)照組的71.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明手指點(diǎn)穴加乳房按摩干預(yù)取得成效，產(chǎn)后早期純母乳喂養(yǎng)的支持和經(jīng)歷幫助產(chǎn)婦建立了良好的喂養(yǎng)循環(huán)，增強(qiáng)了堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的信心，有助于提高純母乳喂養(yǎng)率。

3.4 手指點(diǎn)穴加乳房按摩促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育

新生兒生后2～4 d體質(zhì)量下降，4 d后回升，10 d內(nèi)恢復(fù)到出生水平，稱為生理性體質(zhì)量下降。生理性體質(zhì)量下降的幅度是有效反映新生兒初期營(yíng)養(yǎng)攝入是否充足的一個(gè)重要指標(biāo)[14]。新生兒黃疸是新生兒出生后體內(nèi)紅細(xì)胞破壞增加，產(chǎn)生大量間接膽紅素，而出現(xiàn)以皮膚、鞏膜黃染為特征的高膽紅素血癥。與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸分為母乳喂養(yǎng)不足性黃疸和晚發(fā)性母乳性黃疸，其中母乳喂養(yǎng)不足性黃疸與母乳喂養(yǎng)本身無關(guān)，而與母乳喂養(yǎng)量不足相關(guān)[15]。有文獻(xiàn)表明，充足的母乳喂養(yǎng)能提高新生兒動(dòng)脈血氧含量，提高耐低氧能力，促進(jìn)膽紅素的代謝功能，降低黃疸指數(shù)和黃疸發(fā)生率[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒出生第4天體質(zhì)量高于對(duì)照組，且生理性體質(zhì)量下降率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明手指點(diǎn)穴和乳房按摩的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)乳汁分泌，喂養(yǎng)母乳的充足促進(jìn)了新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。從黃疸指數(shù)的干預(yù)效應(yīng)上來看，本研究采取的干預(yù)措施僅觀察到了時(shí)間效應(yīng)對(duì)黃疸指數(shù)的影響(P<0.001) ，但并未取得明顯的降低黃疸指數(shù)的時(shí)間與組間交互效應(yīng)(P=0.310)。