崔 英，姚燕群，孫 琴

嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000

標本溶血是指各種原因?qū)е录毎さ姆至雅c破壞[1]，從而使紅細胞內(nèi)血紅蛋白和其他物質(zhì)釋放到血漿中，是造成血標本不合格的主要因素之一。標本溶血對大多數(shù)生化檢驗項目產(chǎn)生顯著性影響，直接導(dǎo)致醫(yī)生誤判[2]。美國病理協(xié)會將血標本溶血率2%作為臨床最佳實踐的標準[3]。美國梅奧診所針對0～169 d嬰兒的調(diào)查顯示所有標本溶血率33%[4]。國內(nèi)某三級甲等醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)顯示標本溶血率為30.52%[5]。因此，本研究探索導(dǎo)致小兒標本溶血的風險因素，建立風險預(yù)測模型，以期指導(dǎo)兒科臨床護士采血操作，降低標本溶血發(fā)生率，從而提高兒科血標本的質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得嘉興市第一醫(yī)院倫理委員會批準(審批號：LS2019-223)，患兒監(jiān)護人均知情同意，簽署書面知情同意書。采用便利抽樣法，選取入住嘉興市第一醫(yī)院且入院當天接受靜脈輸液和靜脈采血的患兒為研究對象。納入標準：年齡29 d～8歲。排除標準：存在高溶血狀態(tài)的患兒，如燒傷、彌散性血管內(nèi)凝血、溶血性貧血等；1周內(nèi)輸注紅細胞、24 h內(nèi)使用甘露醇的患兒。根據(jù)建模樣本量計算公式的要求[6]，樣本量應(yīng)取變量數(shù)的10倍，本研究共納入13個風險因素，樣本量為130，考慮標本溶血發(fā)生率為33%[4]和20%的樣本流失，因此，本研究所需樣本量為13×10×(1+0.2)÷0.33=473。選取2019年8月至12月符合納入、排除標準的546例患兒進入建模組；選取2020年1月至7月符合納入、排除標準的361例患兒進入驗證組。

1.2 方法

1.2.1采血用物

采用24G 或26G型號Y型留置針，5.5號真空采血針、3.5 mL惰性分離促凝真空采血管、4 mL肝素鋰真空采血管。

1.2.2采血方法

1名護士根據(jù)患兒靜脈條件選擇24G或26G型號Y型留置針，按操作規(guī)范進行留置針穿刺和采血，將真空采血管與留置針連接，采血過程中松止血帶，完成血標本采集后連接輸液管輸液；另1名護士負責采集相關(guān)資料。血標本采集后30 min內(nèi)由后勤工人送檢。

1.2.3資料收集

由1名經(jīng)過培訓(xùn)的護士通過標本溶血影響因素調(diào)查表收集建模組患兒行靜脈輸液和靜脈采血時相關(guān)資料。該調(diào)查表根據(jù)國內(nèi)外標本溶血影響因素的研究[7-8]和臨床經(jīng)驗自行設(shè)計，內(nèi)容包括患兒性別、診斷、年齡(依據(jù)兒童不同年齡組分類[9])、采血部位(手背、手腕、頭部、內(nèi)踝、足背)、耳指溫差(耳部溫度與中指指端溫度差)、穿刺靜脈外觀直徑(由穿刺者在穿刺前用高精度卡尺測量，以0.5 mm距差[10]分類)、靜脈充盈度(分明顯充盈、較充盈、不充盈3個等級[11])、擠壓程度(重度為擠壓力度造成皮膚紅暈，輕度為有擠壓但未造成紅暈，無擠壓)、留置針的型號(24G、26G)、采血速度(采集血量除以所用的時間，以0.05 mL/s為間距分類)、靜脈穿刺順利度(順利為一次穿刺送管成功，不順利為反復(fù)穿刺或送管不暢)、采血管類型(惰性分離促凝真空采血管及肝素鋰真空采血管)、室溫(采血時的室內(nèi)溫度)等。耳溫測量用美國產(chǎn)耳溫儀、中指指端皮膚測溫用美國產(chǎn)紅外線測溫儀，采血前測量3次取平均值。

1.2.4判斷方法

標本靜置1 h后以高速離心機3 500轉(zhuǎn)離心10 min后，由1名非試驗參與人員與不知情的檢驗室人員共同對照標準色卡[12]肉眼觀察，同時將血清在生化儀中檢測，如血清顏色為黃色系并且生化免疫分析儀溶血指數(shù)<15則判斷標本無溶血[13]；如血清顏色為紅色系或生化儀溶血指數(shù)≥15，考慮有溶血，再次測定血清血紅蛋白含量判斷溶血程度。輕度溶血：血清血紅蛋白<1 000 mg/L；中度溶血：血清血紅蛋白1 000～3 000 mg/L；重度溶血：血清血紅蛋白>3 000 mg/L[14]。

1.2.5統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，對建模組資料進行單因素分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，構(gòu)建預(yù)測模型采用多元Logistic回歸分析，通過 R3.4.0軟件中的rms程序?qū)θ脒x變量建立預(yù)測列線圖模型，并使用Hosmer-Lemeshow 驗證模型的擬合度，P值越大說明擬合度越優(yōu)。以受試者工作特征曲線下面積評價模型的預(yù)測能力。以靈敏度、特異度和正確率來驗證模型的實際應(yīng)用效果。

2 結(jié)果

2.1 患兒的一般資料

建模組患兒中男330例、女216例；年齡29 d～8歲，平均(2.48±2.17)歲；呼吸系統(tǒng)疾病302例，消化系統(tǒng)疾病122例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病64例，免疫系統(tǒng)疾病33例，其他疾病25例；使用24G留置針287例，26G留置針259例；室溫20～32℃，平均(23.67±2.21)℃。其他一般資料見表1。

2.2 標本溶血發(fā)生率

建模組546例患兒入院當天共采集546份標本，發(fā)生溶血227份(41.6%)，其中重度溶血12份(5.3%)、中度溶血 53份(23.3%)、輕度溶血162份(71.4%)；未發(fā)生溶血319份(58.4%)。

2.3 標本溶血相關(guān)因素的單因素分析

根據(jù)標本溶血判斷情況，將546份標本分為溶血組227份、未溶血組319份。單因素分析顯示，不同性別、年齡、疾病類型、留置針、室溫的標本溶血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同采血部位、耳指溫差、穿刺靜脈外觀直徑、靜脈充盈度、擠壓程度、采血速度、靜脈穿刺順利度、采血管類型的標本溶血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患兒一般資料及溶血相關(guān)因素的單因素分析(n=546) 例

表1(續(xù))

2.4 風險模型的建立

2.4.1多因素分析

將單因素分析P<0.05的變量納入多元Logistic回歸模型，變量賦值見表2，采用Back-LR法建立標本溶血的風險模型，最終進入模型的變量有穿刺靜脈外觀直徑、采血速度、采血管類型、擠壓程度。見表3。

表2 多元Logistic回歸變量的名稱及賦值

表3 溶血多元Logistic回歸分析

2.4.2建立列線圖模型

應(yīng)用R3.4.0軟件，運用R語言的foreign程序包讀取原始數(shù)據(jù)，運用rms程序?qū)⒍嘣狶ogistic回歸結(jié)果顯示的危險因素代入建立函數(shù)模型，再調(diào)取gg-plot2程序包根據(jù)函數(shù)模型進行繪圖，建立預(yù)測標本溶血風險的列線圖模型，見圖1。列線圖顯示導(dǎo)致兒童溶血主要因素依次：采血速度、采血管類型、穿刺靜脈外觀直徑、擠壓程度。模型風險總分區(qū)間為0～240分，風險率為0.001～0.999，隨著分值的升高，溶血發(fā)生的概率增大。如某患兒血標本使用肝素鋰真空采血管(得分=51)，選擇>1.5～2.0 mm的靜脈(得分=2)，采血速度0.10～0.15 mL/s(得分=78)，采血過程中護士重度擠壓(得分=28)，則列線圖模型評分總得分=51+2+78+28=159分，對應(yīng)的標本溶血風險概率為0.96， 屬標本溶血高風險患兒。

圖1 預(yù)測標本溶血風險的列線圖模型

2.5 風險預(yù)測模型擬合及預(yù)測效果的分析

對預(yù)測模型進行Hosmer-Lemeshow檢驗驗證擬合效果，P=0.408，見圖2。 采用受試者工作特征曲線檢驗?zāi)Ｐ皖A(yù)測實際溶血的靈敏度與特異度，見圖3，以約登指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值。最終測得受試者工作特征曲線下面積為0.906(95%CI為0.881～0.930)，約登指數(shù)為0.665，靈敏度為0.806， 特異度為0.859。

圖2 預(yù)測模型的擬合度曲線

圖3 預(yù)測模型的受試者工作特征曲線

2.6 小兒留置針采血標本溶血風險模型臨床應(yīng)用效果分析

驗證組361例患兒,其中男220例、女141例；年齡30 d～8歲，平均(2.66±2.56)歲；呼吸系統(tǒng)疾病199例、消化系統(tǒng)疾病84例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病41例、免疫系統(tǒng)疾病21例、其他疾病16例。應(yīng)用本預(yù)測模型對驗證組361例患兒進行標本溶血預(yù)測驗證,361例患兒共采集361份標本，實際發(fā)生溶血152份，發(fā)生率42.1%，模型判斷為121份，誤判31份，靈敏度為79.6%；實際未發(fā)生溶血209份，模型判斷為186份，誤判23份，特異度為89.0%。模型總正確率為(121+186)/361=85.0%。

3 討論

3.1 小兒留置針采血標本溶血風險預(yù)測列線圖具有臨床指導(dǎo)意義

血標本的質(zhì)量關(guān)系到檢驗結(jié)果是否能夠真實反映患者的病情，是判斷患者病情進展程度及疾病治療效果的重要依據(jù)。近幾年，研究發(fā)現(xiàn)，通過留置針進行采血可以避免反復(fù)穿刺痛苦，尤其符合廣大患兒家長的意愿；而且通過留置針采血標本溶血率在實驗室要求的標本合格率范圍內(nèi)(血液標本溶血率<2%)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)小兒留置針采血標本的總體溶血率為41.6%(227/546)，可能與研究對象不同有關(guān)，兒童有其生理特殊性，進而出現(xiàn)不同溶血率[17-18]。本模型中的穿刺靜脈外觀直徑、采血速度、采血管類型是公認的導(dǎo)致溶血的因素，但對標本溶血風險預(yù)測研究相對缺乏。列線圖是一種將臨床結(jié)局與相關(guān)因素整合的模型工具，每個變量對應(yīng)列線圖相應(yīng)變量軸上相應(yīng)點，以該點做變量軸的垂直線對應(yīng)至上方評分標尺，得到該變量得分，通過各相關(guān)因素對應(yīng)分數(shù)相加得到總分，以總分對應(yīng)在溶血風險軸上的點，得出臨床結(jié)局發(fā)生的概率，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學領(lǐng)域，對于個體化、精確化預(yù)測結(jié)局有著重要意義[19]。本研究通過收集臨床采血過程中的相關(guān)風險因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型發(fā)現(xiàn)：采血速度、采血管類型、穿刺靜脈外觀直徑、擠壓程度是小兒留置針采血標本溶血的高危因素。經(jīng)過驗證，本列線圖模型的受試者工作特征曲線下面積為0.906，Hosmer-Lemeshow 的P>0.05，說明模型有較好的預(yù)測效果。因此，臨床可以應(yīng)用該模型識別小兒留置針采血標本溶血的危險因素，并采取針對性的干預(yù)措施，如主動選擇直徑粗大的靜脈；采血時避免過度擠壓；遇到采血速度慢，采集困難時，及時改為鋼針采血等措施 ，從而有效降低標本溶血發(fā)生率，提高臨床血標本檢驗的正確性。

3.2 小兒留置針采血標本溶血風險預(yù)測模型相關(guān)危險因素分析

本研究建立的風險預(yù)測模型，在單因素分析時共篩選出8個變量，多因素分析時穿刺靜脈外觀直徑、采血速度、采血管類型、擠壓程度4個變量是小兒留置針采血標本溶血發(fā)生的危險因素。

3.2.1穿刺靜脈外觀直徑越細溶血風險越高

McCaughey等[7]研究發(fā)現(xiàn)，用留置針從肘部靜脈采血標本溶血發(fā)生率較低，可能與肘部靜脈粗大，血流量大有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，采血靜脈直徑≤1.0 mm發(fā)生標本溶血概率高于>2.0 mm的靜脈(OR=2.597)。分析可能原因，小兒靜脈細小，24G留置針直徑為0.73 mm，置入≤1.0 mm的靜脈，導(dǎo)管占據(jù)血管內(nèi)徑 1/2以上，直接阻礙血液回流，導(dǎo)致血流量減少，采血困難而發(fā)生溶血。

3.2.2采血速度越慢溶血風險越高

陳嵐等[8]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈采血不通暢的患者發(fā)生溶血的可能性為通暢者的5.542倍。本研究發(fā)現(xiàn)，采血速度<0.10 mL/s發(fā)生標本溶血概率高于>0.20 mL/s采血速度(OR=5.882)，說明速度越慢，標本越容易溶血，可能與血液在采血管路中停留時間過長，負壓的環(huán)境下容易使紅細胞破裂發(fā)生溶血有關(guān)。

3.2.3采血管負壓高容易發(fā)生溶血

有研究證實，低負壓采血管能夠減少標本溶血的發(fā)生率，采血量小于試管容量一半溶血發(fā)生率更高[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝素鋰真空采血管(快速血生化)溶血發(fā)生率高于惰性分離促凝真空采血管(OR=19.762)，這可能與肝素鋰真空采血管內(nèi)負壓較高有關(guān)，負壓高采血流速快，血流成一直線，直濺管底，導(dǎo)致紅細胞撞擊破裂，同時兒童采血量普遍不足，導(dǎo)致采血后管內(nèi)仍有負壓存在，紅細胞膨脹破裂而溶血。

3.2.4采血時擠壓程度重易發(fā)生溶血

本研究發(fā)現(xiàn)，采血時重度擠壓發(fā)生溶血的概率高于不擠壓(OR=2.022)。分析可能原因，紅細胞表面積大呈雙凹盤狀，其膜以脂質(zhì)雙層、膜蛋白鑲嵌在脂質(zhì)雙層間相互連接形成膜的骨架，受到外力作用時，骨架非常容易斷裂[21],故采血時用力擠壓會導(dǎo)致紅細胞破裂溶血。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性，在收集樣本時局限于單中心的樣本，是否適用于其他機構(gòu)還有待于進一步驗證，期待開展大樣本、多中心的臨床研究來驗證本項研究成果。