孟偉正，田林強，任文杰，張 勇，周田華

脊柱側凸在青少年中的發(fā)病率為0.1%～0.3%[1]，其中以青少年特發(fā)性脊柱側凸較為常見，約占全部側凸的70%[2]。脊柱矯形手術時間長、創(chuàng)面大、術中出血量多，而且椎體多為血供豐富的松質(zhì)骨，大量出血易導致脊髓的有效灌注不足而增加神經(jīng)損傷風險，甚至威脅患者生命。隨著血液保護技術的日益成熟，如何安全、有效地降低術中出血量并減少異體血的輸注已成為許多臨床醫(yī)師關注的焦點。一項Meta分析[3]表明，抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸能大幅度減少術后出血量和降低輸血率。2012年2月～2020年2月，我們采用靜脈輸注大劑量氨甲環(huán)酸降低脊柱側凸圍手術期的出血量，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡10～25歲；② 主要側凸Cobb角45°～90°；③ 確診為脊柱側凸行單一后路側凸畸形融合固定術治療。排除標準:① 凝血障礙、貧血；② 有脊柱手術史、脊柱感染史(如脊柱結核)、血管栓塞史或血栓栓塞癥；③ 脊髓空洞；④ 有氨甲環(huán)酸或低分子肝素使用禁忌證；⑤ 無法配合完成隨訪。

1.2 病例資料本研究納入38例，按是否使用氨甲環(huán)酸將患者分為A組(22例)和B組(16例)。① A組：術前15 min靜脈滴注100 mg/kg氨甲環(huán)酸，術中以10 mg/(kg·h)氨甲環(huán)酸維持至術畢。② B組：術前靜脈滴注與A組等量的生理鹽水。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組手術均由同一術者主刀完成。

1.3 手術方法全身麻醉。患者俯臥位。嚴格按照脊柱側凸后路同一矯形理論和原則選擇最長的融合節(jié)段進行手術。在腰背部后正中做切口，在關鍵椎上置入椎弓根螺釘并放置塑形鈦棒，通過撐開、加壓矯正冠狀面畸形，對暴露的椎體棘突、椎板去皮質(zhì)化，植入足量同種異體骨顆粒，常規(guī)安裝橫連桿。放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標① 手術時間，融合固定節(jié)段，異體輸血率，異體血紅細胞輸入量，術后24 h引流量，總出血量(術中出血量+術后引流量)，置管時間，血紅蛋白(Hb)，術后切口感染情況。② 使用自體血液回輸系統(tǒng)對自體血回輸量和血細胞比容進行記錄，根據(jù)自體血回收裝置以及手術紗布的稱重估計術中出血量。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～24個月。兩組術后均未見切口感染。融合固定節(jié)段個數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.68)。手術時間、術中出血量、自體血回輸量、異體輸血率、異體血紅細胞輸入量、術后24 h引流量、總出血量、置管時間、術后各時間段Hb各項指標A組均明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

氨甲環(huán)酸是一種合成的賴氨酸衍生物和同系物，它能強有力地抑制纖溶酶原的激活，競爭性地和纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原結合，因此可抑制纖維蛋白降解[4-5]。它雖然本身并不促進凝血，但對正在進行中的凝血幫助很大，因此對于術后出血作用明顯。因為這一時期術中止血已完成，纖溶酶的活性需要被抑制，以便在不增加靜脈血栓形成的同時輔助止血，阻止纖溶酶降解纖維蛋白。一項納入65個隨機對照試驗的Cochrane系統(tǒng)評價[6]指出，氨甲環(huán)酸使術后輸血的風險降低了近1/3， 并能減少術中和術后出血量，同時不會增加血栓栓塞事件的發(fā)生率。藥理研究[7]證實靜脈使用氨甲環(huán)酸5～15 min后，藥效可達到峰值。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 兩組手術相關指標比較

圖1 A組患者，女，25歲，特發(fā)性脊柱側凸，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸Cobb角52°，腰椎側凸Cobb角65°；B.術后脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸矯正率90%，腰椎側凸矯正率80%；C.術后1年脊柱全長X線片,顯示矯形未見丟失，內(nèi)固定物位置良好 圖2 A組患者，男，19歲，特發(fā)性脊柱側凸，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸Cobb角45°；B.術后脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸矯正率90%；C.術后9個月脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內(nèi)固定物位置良好

圖3 A組患者，男，12歲，先天性脊柱側凸，半椎體位于L3，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片,顯示腰椎側凸Cobb角50°；B.術后脊柱全長X線片，顯示腰椎側凸矯正率100%；C.術后1年脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內(nèi)固定物位置良好 圖4 B組患者，女，15歲，特發(fā)性脊柱側凸，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片，顯示腰椎側凸Cobb角45°；B.術后脊柱全長X線片，顯示腰椎側凸矯正率100%；C.術后6個月脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內(nèi)固定物位置良好 圖5 B組患者，男，14歲，神經(jīng)纖維瘤病致萎縮性脊柱側凸，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸Cobb角49°，后凸Cobb角45°；B.術后脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸矯正率85%，胸椎后凸矯正率80%；C.術后2年脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸Cobb角13°，腰椎側凸Cobb角18°，胸椎后凸Cobb角73°

脊柱側凸后路矯形手術為外科中較復雜、風險相對較高的手術[8-10]。術中在置釘、放置矯形棒及截骨時常出血較多，加上植骨床上的去皮質(zhì)化，術后松質(zhì)骨不斷滲血，故術后引流量較大，血容量丟失較多。Pong et al[6]報道,在脊柱后路矯形手術中使用氨甲環(huán)酸可以減少D-二聚體形成、阻礙纖維蛋白降解，從而減少術中出血量的30%～40%。與其他研究[11-14]相比，本研究術前資料分析更為詳細，使研究結果可信度進一步提升。A組術前15 min按100 mg/kg單次使用氨甲環(huán)酸有效減少了出血量，分析其原因可能為：氨甲環(huán)酸半衰期為80 min，作用高峰時間為1 h，使其可在手術關鍵步驟(置釘、置棒、截骨)出血較多時發(fā)揮作用；術中再以10 mg/(kg·h) 氨甲環(huán)酸維持至術畢，使其產(chǎn)生可持續(xù)的抗纖溶作用，從而有效減少總出血量。手術時間、術中出血量、自體血回輸量、異體輸血率、異體血紅細胞輸入量、術后24 h引流量、總出血量、置管時間、術后各時間Hb A組均明顯優(yōu)于B組(P<0.01)。說明應用大劑量氨甲環(huán)酸可有效、安全地降低脊柱側凸矯形術圍手術期的出血量，且不會增加術后切口感染率。

圖6 B組患者，男，14歲，特發(fā)性脊柱側凸，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸Cobb角62°；B.術后脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸矯正率85%；C.術后9個月脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內(nèi)固定物位置良好