陳穎，唐夏楠，姚文，喬瓊，肖瑩，蔡芙英，岳靜，姚海霞*

供精人工授精(artificial insemination with donor sperm，AID)是通過非性交的方法，將供精者的精子在合適的時(shí)間置入女性生殖道，以達(dá)到讓女性受孕的一項(xiàng)輔助生殖技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)適用于各種原因所導(dǎo)致的無精子癥患者，特別是非梗阻性無精子癥、睪丸穿刺未見精子者，或男方有遺傳性疾病如精神病、癲癇、嚴(yán)重智力低下，或夫婦因特殊血型導(dǎo)致嚴(yán)重母嬰血型不合經(jīng)治療無效者。對(duì)排卵障礙的女性促排卵后進(jìn)行供精人工授精已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但是對(duì)于排卵正常的女性選擇自然月經(jīng)周期進(jìn)行還是促排卵周期進(jìn)行AID，以及哪種促排卵方案更為安全有效，目前臨床上尚無統(tǒng)一意見[1-3]。本文回顧性分析本生殖中心就診的年齡≤35歲、排卵正常的女性行AID的臨床資料,比較自然周期和不同促排卵方案患者的臨床結(jié)局,為這部分患者臨床選擇安全有效的AID方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月至2016年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖中心就診,年齡≤35歲、排卵正常、因男方因素行AID治療的1 530對(duì)夫婦 (共2 188個(gè)周期) 的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):① 患者年齡≤35歲;② 輸卵管造影或腹腔鏡檢查提示雙輸卵管通暢;③ 月經(jīng)周期25～35天；④ 既往B超檢查提示排卵正常。排除標(biāo)準(zhǔn):① 年齡>35歲;② 合并甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥;③ 合并子宮肌瘤、子宮腺肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥;④ 卵巢儲(chǔ)備功能減退;⑤ 合并子宮畸形、宮腔粘連;⑥ 一側(cè)輸卵管梗阻；⑦ 第3次及以上行AID。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)：TJ-IRB20201204)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 將入組患者按是否促排卵分為自然周期組(NC組，106個(gè)周期)和促排卵周期組(COS組，2 082個(gè)周期)；后者按促排卵方案進(jìn)一步分為：單用來曲唑(Letrozole,LE)組(1 728個(gè)周期)，LE聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopause gonadotrophin,hMG)(LE+hMG)組(354個(gè)周期)。比較分析各組患者的一般情況、妊娠結(jié)局，根據(jù)各組基線資料情況進(jìn)行組間匹配，比較各組患者臨床妊娠率、活產(chǎn)率、多胎妊娠、流產(chǎn)及異位妊娠情況。

1.2.2 治療方案 ① 自然周期:在月經(jīng)的第10～12天陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。② 促排卵周期:LE組:月經(jīng)第3～5天開始口服來曲唑(LE，江蘇恒瑞制藥) 5 d(2.5～5.0 mg/d) ;LE+hMG組:月經(jīng)周期第3～5天開始口服LE(2.5～5.0 mg/d)5 d,月經(jīng)周期的第6、8、10天隔日使用hMG 75 U注射,根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整后續(xù)hMG用量。對(duì)存在排卵障礙的患者行AID時(shí)，選用的均為促排卵周期。對(duì)于排卵正常的年輕女性，方案的選擇是根據(jù)醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及患者既往排卵監(jiān)測(cè)的卵泡生長發(fā)育情況而定。促排卵周期hMG的添加根據(jù)醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及患者卵泡發(fā)育情況酌情選擇。

1.2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式 當(dāng)至少有1個(gè)卵泡平均直徑≥18 mm給予注射用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)4 000 IU 肌內(nèi)注射，注射hCG后24～36 h行AID，術(shù)式為宮腔內(nèi)人工授精。第2日超聲觀察是否排卵并記錄。如未排卵，第3日加做一次AID。具體手術(shù)方法:患者取膀胱截石位,生理鹽水擦洗陰道,用人工受精管(COOK公司，美國)抽吸0.5 mL優(yōu)化后的精子懸液,緩慢輕柔地放置入宮頸內(nèi)口,推注入宮腔,術(shù)后患者平臥20～30 min。

1.2.4 精液處理方法 所有冷凍精液使用37°C水浴復(fù)蘇10 min，解凍后用Makler計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)精子密度及活動(dòng)率。采用上游法處理精液，要求洗滌后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10×106/mL。

1.2.5 黃體支持及隨訪 術(shù)后常規(guī)黃體支持,口服地屈孕酮 (蘇威制藥,荷蘭) 10 mg,bid,共14 d。所有患者術(shù)后14 d行血hCG檢測(cè),陽性者術(shù)后28～30 d陰道超聲檢查確定是否臨床妊娠,并隨訪至新生兒出生。

1.2.6 觀察指標(biāo) 比較各組間年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、基礎(chǔ)內(nèi)分泌等一般情況,hCG日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、宮外孕率、活產(chǎn)率、出生缺陷率等臨床指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

1 530位年輕、排卵正常的女性共進(jìn)行了2 188周期的供精人工授精，妊娠506周期，總?cè)焉锫蕿?3.13%；其中44例為多胎妊娠，多胎率為8.7%，流產(chǎn)率為14.82%(75/506)，共分娩469個(gè)新生兒，活產(chǎn)率為21.44%。

2.2 自然周期與促排卵周期患者的一般資料比較

NC組和COS組患者平均年齡分別為(28.36±4.25)歲和(27.76±3.76)歲，基礎(chǔ)FSH分別為(6.82±2.04)和(7.21±3.35)mIU/mL，AFC分別為(10.32±2.28)和(9.38±2.54)個(gè)。NC組和COS組的原發(fā)、繼發(fā)不孕占比分別為84.91% vs 89.24%、15.09% vs 10.75%。兩組患者年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、AFC、既往人工授精(intra-uterine insemination,IUI)次數(shù)和本周期IUI次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 NC組和COS組患者一般情況比較

2.3 自然周期及促排卵周期組間臨床治療指標(biāo)比較

兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率、異位妊娠率、多胎率、活產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；COS組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)高于NC組(P<0.05)，其流產(chǎn)率低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 NC組和COS組患者臨床結(jié)局比較

2.4 不同促排卵方案間患者一般資料比較

1 728周期選用了單用LE促排，LE合并hMG促排組一共有384個(gè)周期。兩種排卵方案組間年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、AFC、既往IUI次數(shù)和本周期IUI次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同促排方案患者一般資料比較

2.5 不同促排卵方案組患者臨床治療指標(biāo)比較

單用LE組和LE合并hMG組患者的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、流產(chǎn)率、多胎率、異位妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是前者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同促排方案患者臨床結(jié)局比較

3 討論

AID因其操作簡單、患者痛苦小且經(jīng)濟(jì)等原因，越來越被更多患者接受，但目前針對(duì)排卵正常的女性行AID是否需要促排卵治療仍有爭議。2013年NICE指南提出，針對(duì)這部分人群推薦采用自然周期[3]，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為在IUI患者中，促排卵周期的累積活產(chǎn)率高于自然周期[4]。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)擬定的《輔助生殖技術(shù)促排卵藥物治療專家共識(shí)》中亦提及“誘導(dǎo)排卵可用于配合宮腔內(nèi)人工授精”[5]，但對(duì)于排卵正常的女性行AID聯(lián)合促排卵治療是否有益于臨床結(jié)局目前尚無定論。

3.1 助孕方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響

本研究選取了年輕、排卵正常、因男方因素行AID的女性患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示促排卵治療可增加患者優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)，但并不增加臨床妊娠率和活產(chǎn)率，此結(jié)果與張蔚等[6]、李冬蘭等[7]、Ferrara I等[8]的分析結(jié)果一致。2019年一項(xiàng)大樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)女方年齡、不孕年限、不孕類型是影響 AID臨床妊娠率的重要因素；促排卵并不增加AID的妊娠率，但會(huì)增加多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[9]。甄英賢等[10]的研究同樣發(fā)現(xiàn)在AID周期中，自然周期和促排卵周期的臨床妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果與目前報(bào)道的研究結(jié)果相似。但促排卵方案是否會(huì)對(duì)流產(chǎn)率產(chǎn)生影響尚不明確，2010年劉金勇等[11]3年的大樣本回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于非排卵障礙患者行夫精人工授精時(shí)，促排卵周期和自然周期兩組間流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2019年倪麗莉等[12]研究也發(fā)現(xiàn)3組促排卵方案(氯米芬組、來曲唑組及單純Gn組)與自然周期方案相比，促排卵組的流產(chǎn)率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多胎妊娠率增加。本研究發(fā)現(xiàn)促排卵組較自然周期組的流產(chǎn)率下降，可能與本中心常規(guī)用LE進(jìn)行促排卵有關(guān)，而其他研究的促排卵方案中均納入了克羅米芬(Clomiphene，CC)的促排卵方案，相較于CC對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的負(fù)面影響，LE可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長、改善內(nèi)膜血流，從而促進(jìn)胚胎著床，因此與其他研究結(jié)果不一致。雖然促排卵周期能降低流產(chǎn)率，但是并不增加臨床妊娠率和活產(chǎn)率，因此在臨床上實(shí)施AID方案需要個(gè)體化，嚴(yán)格把握促排卵適應(yīng)證，根據(jù)患者具體情況來決定用藥方案，同時(shí)還要避免多胎妊娠和卵巢過度刺激帶來的不良影響。

3.2 不同促排卵方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響

多種促排卵藥物在AID中都有不同程度的應(yīng)用，如CC、LE、hMG和基因重組卵泡刺激素。FSH因?yàn)槠淇赡軐?dǎo)致多胎妊娠、卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用等問題，不作為AID促排卵治療的一線藥物；CC和LE是人工授精臨床最常用的口服促排卵藥物。CC是排卵障礙患者的一線促排卵藥物，但因其可使宮頸黏液變黏稠，精子不易穿過，且降低子宮內(nèi)膜容受性，不利于胚胎著床，近年逐漸被LE取代。LE是第3代芳香化酶抑制劑，可刺激卵泡生長發(fā)育，其半衰期短(約45 h)，不占據(jù)雌激素受體，對(duì)子宮內(nèi)膜和宮頸黏液沒有明顯作用，近年來應(yīng)用廣泛[5,13]。近期一篇發(fā)表于《英國醫(yī)學(xué)期刊》(British Medical Journal，BMJ)的文章對(duì)8 082例WHOⅡ型無排卵患者的治療策略進(jìn)行了系統(tǒng)綜述和Meta分析，發(fā)現(xiàn)與CC相比，LE具有更高的妊娠率和活產(chǎn)率[14]。張蔚等[15]一篇回顧性研究亦發(fā)現(xiàn)在AID中單用LE促排卵可以獲得比單用CC更高的臨床妊娠率。故本中心對(duì)部分排卵正常的患者行AID選用單用LE促排卵或LE+hMG促排卵，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LE+hMG組臨床妊娠率和活產(chǎn)率均高于單用LE組，此結(jié)論和楊潔等[16]的研究結(jié)果一致。因此本研究結(jié)果提示可能對(duì)于排卵正常的年輕女性行AID如果考慮促排卵周期，更推薦選擇LE+hMG方案，但是該研究為回顧性研究，仍然需要更大樣本量的前瞻性研究加以驗(yàn)證。

3.3 研究優(yōu)勢(shì)和局限

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)年齡、AID次數(shù)以及輸卵管通暢程度是影響AID成功的關(guān)鍵因素，為排除這些因素的影響，本研究嚴(yán)格限制了入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選在本中心年齡≤35歲、AID次數(shù)不超過3次且輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管均通暢的AID患者。

本研究的局限性在于是單中心回顧性研究，導(dǎo)致了各組的樣本量和研究對(duì)象的不均一性，因?yàn)镃C的樣本量太少，沒有比較CC等其他促排卵方案的效果，對(duì)于排卵正常的女性行AID究竟采用何種促排方案更為理想還需要進(jìn)一步的大樣本前瞻性研究。

綜上所述，對(duì)于排卵正常的年輕女性行AID可考慮在自然周期進(jìn)行，不僅能獲得與促排卵周期相當(dāng)?shù)呐R床妊娠率及活產(chǎn)率，且能減少多胎妊娠發(fā)生，是較為經(jīng)濟(jì)、安全的治療方案。