程后慶，趙飛，吳德林，黃宇，王慶春

1 安徽中醫(yī)藥高等專科學校附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 安徽蕪湖 241000

2 安徽中醫(yī)藥大學研究生 安徽合肥 230000

腰椎間盤突出癥作為臨床多發(fā)病，患者數(shù)量逐年上升，80%的人在一生中出現(xiàn)過腰痛的現(xiàn)象[1]。其中很多腰痛癥狀與腰椎間盤突出癥有關(guān)，嚴重影響了正常生活和工作。隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)髓核摘除術(shù)逐步取代開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復快。但是部分腰椎間盤突出癥患者術(shù)后一段時間會出現(xiàn)腰腿疼痛不適或者活動受限，臨床稱之為“術(shù)后反應(yīng)”[3]。對其治療的方法目前并不統(tǒng)一，西醫(yī)給以營養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛等對癥處理，我院針對椎間孔鏡下微創(chuàng)髓核摘除術(shù)后出現(xiàn)所謂術(shù)后反應(yīng)癥狀，中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)證候的患者服用我院中藥制劑腰痹康，可減少患者早期出現(xiàn)腰腿痛、麻木以及下肢肌力減退的癥狀。觀察組術(shù)后早期“術(shù)后反應(yīng)”癥狀明顯減輕，該方法治療腰椎間盤突出癥術(shù)后出現(xiàn)證屬痰瘀互結(jié)的術(shù)后反應(yīng)相關(guān)癥狀療效良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

收集我院骨科2018年8月至2020年4月共21個月椎間孔鏡下微創(chuàng)髓核摘除術(shù)后再出現(xiàn)腰腿痛、麻木以及下肢肌力減退等術(shù)后反應(yīng)癥狀，同時伴有舌體胖大，舌尖暗紅伴有瘀斑，中醫(yī)傷科辨證為痰瘀互結(jié)的病例32例，隨機分為觀察組和對照組各16例，其中男29例（觀察組11例，對照組8例），女13例（觀察組5例，對照組8例），年齡23～84歲，對照組給予塞來昔布和甲鈷胺口服，觀察組口服我院中藥制劑腰痹康，術(shù)后進行有效隨訪6個月。一般資料中2組的患者年齡、性別、病程及患病節(jié)段，經(jīng)統(tǒng)計學分析（P＞0.05），有可比性。術(shù)后進行有效隨訪6個月。

2 納入、排除、脫落標準

2.1 納入標準 ①術(shù)前有腰痛同時伴有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，一側(cè)癥狀為主且術(shù)前CT和MRI影像表現(xiàn)突出偏向癥狀側(cè)；②癥狀側(cè)PELD術(shù)后即刻神經(jīng)卡壓癥狀消失或者大部分緩解，術(shù)后1～3d重新出現(xiàn)術(shù)前腰腿痛、麻木，肌力減退等癥狀的，時有胸悶夾痰，舌體胖大、紫暗有斑點，苔膩，脈弦滑，中醫(yī)辨證屬于痰瘀互結(jié)；可隨訪≥6個月的。

2.2 排除標準 ①腰椎有單節(jié)段、多節(jié)段椎體終板炎的；②有嚴重骨質(zhì)疏松，骨感染及骨腫瘤等骨破壞性疾病；③腰椎動力位片提示腰椎有明顯側(cè)向或前后位不穩(wěn)；④不愿意參與實驗或不能有效隨訪的。

2.3 脫落標準 ①術(shù)后中途意外死亡、無法聯(lián)系等；②隨訪時間＜6個月的。

2 治療方法

患者術(shù)后常規(guī)給予抗感染、脫水消腫等處理。

2.1 對照組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服甲鈷胺 （揚子江藥業(yè)集團，規(guī)格：0.5mg/片）5mg 3次/d，塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格200mg/粒）200mg 2次/d，連續(xù)服用至VAS評分小于3分后停藥。

2.2 觀察組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予我院中藥制劑腰痹康顆?？诜ㄍ钏幹苽渥諾20180010000蕪湖市中醫(yī)院制劑室生產(chǎn)）規(guī)格 10g/袋，一次1～2袋，3次/d，癥狀逐步消失后停藥，最長服用一個月，具體方藥組成：當歸 12g，丹參 10g，紅花 10g，虎杖 10g，杜仲15g，延胡索 8g，續(xù)斷 10g，黃芪 20g，枸杞子 10g，徐長卿 10g，地龍 10g，蜈蚣 10g，白芥子 9g，半夏 12g，薏苡仁10g，木瓜10g，黑豆10g。輔料為蔗糖，糊精（無糖型輔料中去除蔗糖，供糖尿病患者使用）。術(shù)后第一天主動做患側(cè)直腿抬高試驗，佩帶腰圍可下地少量活動，鼓勵患者術(shù)后早晚堅持進行三點式或五點式腰背肌功能鍛煉，每次鍛煉的次數(shù)根據(jù)患者個人的耐受性決定。術(shù)后1，3，6個月門診復查并隨訪記錄療效。

3 觀察指標、臨床療效評價

3.1 觀察指標 分別記錄2組治療前后1個月、3個月、6個月的VAS評分、 ODI評分和生活質(zhì)量（SF-36）評分。2組病例均按照既定的實驗?zāi)繕诉M行，所有病例均順利完成，無脫落病例，有效隨訪時間均為6個月。

表1 2組在年齡、性別、病程和患病節(jié)段的一般資料對比

3.2 臨床療效評價指標[4]①疼痛程度采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）予以評分，VAS 評分標準為0 ～ 10 個分段，疼痛劇烈，難以忍受為7 ～ 10 分：疼痛并影響到睡眠，但可以忍受為4～ 6 分；疼痛輕微為3 分以下：無痛為0分。主要評價術(shù)前、術(shù)后6個月內(nèi)腰腿痛的程度；②功能障礙采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）觀察記錄術(shù)前、術(shù)后6個月患者功能障礙ODI指數(shù)分值，分別從腰腿痛程度、個人生活料理情況、提舉重物情況、行走情況、坐立情況、站立情況、睡眠情況、性生活狀況、社會生活狀況和旅行狀況共10個方面進行評分；③生活質(zhì)量評價指標（健康質(zhì)量量表SF-36） 觀察記錄手術(shù)前后的健康調(diào)查表，從生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會功能狀態(tài)和一般性感覺，生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、活力和總體健康方面進行調(diào)查記錄。

4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用spss20.0統(tǒng)計軟件，進行統(tǒng)計分析，計量資料用平均數(shù)±標準差表示（），符合正態(tài)分布兩組間比較采用t檢驗分析，計數(shù)資料用例（%）表示，組與組間χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 2組樣本數(shù)均為16，治療前后視覺模擬評分（VAS評分）結(jié)果比較

術(shù)后1、3、6個月與術(shù)前比較P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。術(shù)后1個月和3個月2組在腰腿痛的恢復上比較，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。術(shù)后6個月兩組在腰腿疼痛癥狀的緩解比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。

2 2組治療前后功能障礙指數(shù)（ODI指數(shù)）結(jié)果比較

2組在術(shù)后1、3、6個月與分別與術(shù)前比較，統(tǒng)計學分析P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，2組在術(shù)后1個月、3個月比較，統(tǒng)計學分析均P＜0.05，有統(tǒng)計學意義，2組術(shù)后6個月比較，統(tǒng)計學分析P＞0.05無統(tǒng)計學意義，但是術(shù)后3個月后患者的ODI指數(shù)評分呈下降趨勢，功能障礙越來越少。

3 2組術(shù)前和術(shù)后隨訪生活質(zhì)量量表（SF-36）得分比較

2組術(shù)前、后兩組之間生活質(zhì)量量表測試得分，統(tǒng)計學分析P＜0.05，術(shù)前和術(shù)后明顯的差異。其中生理機能、活力和健康變化觀察組要優(yōu)于對照組，統(tǒng)計學分析P＜0.05有統(tǒng)計學意義，其他6項生活質(zhì)量評分進行比較，統(tǒng)計學分析P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。

表2 2組治療前后的腰痛、腿痛的VAS評分對比（）

表2 2組治療前后的腰痛、腿痛的VAS評分對比（）

注：與對照組術(shù)前比 ①P＞0.05，術(shù)后 1個月、3個月與對照組比②P＜0.05，術(shù)后6個月與對照組比③P＞0.05，2組術(shù)后1、3、6個月與術(shù)前比④P＜0.05。

腿痛VAS評分術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組 16 7.48±0.98 2.81±0.75④ 1.81±0.75④ 1.14±0.73④ 7.81±1.21 2.43±0.91④ 1.54±0.76④ 1.02±0.22④觀察組 16 7.38±1.16① 2.10±0.77②④ 1.19±0.81②④ 0.96±0.70③④ 8.05±1.20① 1.77±0.72②④ 0.90±0.62②④ 0.95±0.59③④t 0.069 2.97 2.91 0.96 0.102 3.51 4.48 0.46 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 腰痛VAS評分

表3 2組治療前后功能障礙指數(shù)（ODI指數(shù)）的比較（，分）

表3 2組治療前后功能障礙指數(shù)（ODI指數(shù)）的比較（，分）

注術(shù)前與對照組比①P＞0.05，術(shù)后1、3個月與對照組比②P＜0.05， 術(shù)后6個月與對照組比③P＞0.05，2組治療后1、3、6個月與術(shù)前比均④P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組 16 60.62±8.29 24.95±5.59④ 23.90±5.08④ 17.00±4.99④觀察組 16 59.29±7.53① 24.10±5.49②④ 22.67 ±7.72②④ 16.57±5.00③④t 0.76 4.95 4.01 1.69 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 2組術(shù)前和術(shù)后6個月生活質(zhì)量量表（SF-36）得分比較（，分）

表4 2組術(shù)前和術(shù)后6個月生活質(zhì)量量表（SF-36）得分比較（，分）

注：術(shù)后6個月生理機能、活力和健康變化與對照組比①P＜0.05； 2組術(shù)后6個月與術(shù)前相比均②P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 生理機能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感職能 健康變化觀察組 16 治療前 29.75±5.52 34.65±5.15 34.81±5.41 43.21±4.57 51.51±8.58 49.53±6.73 61.14±9.23 25.53±8.75術(shù)后 6個月 60.00±7.17①② 50.14±5.23② 57.53±3.59② 54.87±6.51② 65.67±5.88①② 53.36±7.48② 73.75±7.61② 58.19±8.66①②對照組 16 治療前 29.18±5.25 34.31±5.26 35.13±4.77 43.97±5.63 52.06±6.81 51.56±5.71 64.38±13.69 26.05±7.72術(shù)后6個月 58.48±6.32② 48.53±6.36② 56.76±5.36② 54.34±4.92② 63.24±5.30② 52.64±5.12② 72.03±10.45② 54.0±6.78②t② 3.20 1.332 0.964 1.953 5.06 1.446 0.890 3.37 P② ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

討 論

腰椎間盤突出，即lumbar disc herniation（LDH）產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)根受壓癥狀后。經(jīng)過正規(guī)保守治療6周后無效，應(yīng)該行手術(shù)治療。田勝蘭等[5]提出該病的治療理念為在保證應(yīng)有的治療效果的前提下，減少創(chuàng)傷，盡可能不破壞解剖結(jié)構(gòu)的完整和力學的穩(wěn)定，椎間孔鏡技術(shù)可以最大程度保護脊柱的穩(wěn)定性，手術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果好[6-11]，故微創(chuàng)手術(shù)受到青睞。

術(shù)后立竿見影的效果是術(shù)后下肢的直腿抬高明顯改善，急性疼痛的消失，但有部分患者在術(shù)后1～3d又出現(xiàn)術(shù)前疼痛麻木等癥狀，困擾著臨床醫(yī)生。故有學者提出腰腿痛及相應(yīng)的根性癥狀并不與神經(jīng)根受壓程度完全一致[12-13]。腰椎間盤突出癥狀產(chǎn)生的病理機制多為機械壓迫、炎癥化學刺激和免疫反應(yīng)等因素形成[14-18]，對于神經(jīng)根卡壓較緊、時間較長的患者，手術(shù)雖給予機械壓迫解除，神經(jīng)根和硬膜囊缺血再灌注損傷，神經(jīng)根充血水腫，瘀血與神經(jīng)根粘連后神經(jīng)根在椎管內(nèi)滑動困難等引起的炎癥，椎間盤、腰背肌的無菌性炎癥反應(yīng)等并未馬上消除，腰腿疼痛、麻木等癥狀通常還會存在一段時間。

白一兵[3]等發(fā)現(xiàn)術(shù)后有接近10%的患者術(shù)后72h開始出現(xiàn)所謂的“術(shù)后反應(yīng)”，表現(xiàn)為術(shù)前癥狀重新出現(xiàn)，甚至部分癥狀還要加重，一般幾天到4個月癥狀逐漸消失，老年人可能會慢些。

我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)術(shù)后反應(yīng)癥狀出現(xiàn)會影響病人的生活質(zhì)量，也減低患者和醫(yī)生對腰突癥微創(chuàng)治療的信心。手術(shù)后結(jié)合中藥制劑口服往往能很好改善所謂“術(shù)后反應(yīng)”的癥狀。中醫(yī)理論認為腰椎間盤突出癥為筋骨勞損，肝腎虧虛，氣滯血瘀，痰濕阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)導致疼痛。病機為氣滯血瘀、風寒濕邪夾雜，痹阻經(jīng)絡(luò)，肝腎虧虛，腎陽不足不能溫化寒濕之邪，經(jīng)脈痹阻不通則痛，腎為腰之俯，故病位在腰。楊雨果[19]從中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析認為“痰邪”為椎間盤突出癥的主要病機，王正[20]等認為瘀濁集聚，阻滯經(jīng)絡(luò)，是腰椎間盤突出癥疼痛的重要因素。故薛景景[21]等認為活血鎮(zhèn)痛湯可以改善腰突癥經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后疼痛和癥狀，部一[22]應(yīng)用固本活血化痰中藥服用結(jié)合經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療急性期腰椎間盤突出癥36例取得了良好療效。

筆者認為，脾腎陽虛，運化寒濕無力，津液代謝異常，久則津液逐步形成宿痰或者寒痰，阻滯經(jīng)絡(luò)；脾腎氣虛，推動無力，津液運行受阻，病久入絡(luò)，經(jīng)脈瘀阻，痰飲阻絡(luò)，不通則痛，造成腰腿痛，該病為痹癥范疇的腰痛，臟腑不僅在肝腎，同時與脾臟相關(guān)。所以，脾腎陽虛、寒濕不化久蘊成痰，氣滯血瘀，經(jīng)脈受阻，痰飲瘀血互結(jié)為主要病機特點。治療大法上需補益脾腎陽氣、溫陽化痰和活血化瘀為主要手法，脾腎健則運化強，筋骨強，痰祛瘀消腰痛腿痛就能痊愈。腰突癥經(jīng)PELD手術(shù)治療后，神經(jīng)卡壓解除，直腿抬高基本恢復，但是對于病久或者陽氣虛、寒濕體質(zhì)的患者，脾腎陽氣不能在短時間內(nèi)恢復，寒痰和瘀血也是不能馬上消除。由于椎間孔鏡手術(shù)為椎管內(nèi)手術(shù)，手術(shù)工具雖然精細但或多或少對對神經(jīng)根硬膜囊有刺激，術(shù)后1～2天常規(guī)應(yīng)用一點激素，短期內(nèi)會增加體內(nèi)陽氣，一旦激素作用消失，陽虛痰濕癥狀復見，故術(shù)后腰腿疼痛麻木、下肢肌力減退等癥狀便重新出現(xiàn)，與我們臨床觀察到的術(shù)后反應(yīng)癥狀多為年齡較大、寒濕體質(zhì)的患者一致。我院內(nèi)部制劑腰痹康顆粒為安徽省重要傷科流派戴氏正骨經(jīng)驗方，臨床療效顯著，黃芪、薏苡仁、杜仲、續(xù)斷、枸杞子、徐長卿滋補肝腎，壯脾腎之陽氣，祛風滲濕，脾腎陽氣旺盛則運化痰濕增強，痰濕去除則經(jīng)絡(luò)受阻減輕，疼痛隨之減輕，當歸、丹參、紅花、虎杖、延胡索均為活血化瘀行氣止痛之品，瘀血去血脈通，通則不痛，故沒有疼痛，地龍、蜈蚣為血肉有形之品的蟲類舒筋通絡(luò)藥物，擅長搜筋剮絡(luò)，松動病根，不僅通絡(luò)而且能祛除風寒濕邪。白芥子擅長于祛除皮內(nèi)膜外濕邪，兼顧通絡(luò)止痛。半夏、薏苡仁、木瓜、黑豆均為淡滲水濕，祛除痰飲之品，其中半夏為化痰濕良藥，擅祛除寒濕冷痰、和胃止嘔。該方諸藥配伍，溫補脾腎之陽氣，起到溫陽化氣運化寒濕之功，脾腎氣盛，推行有力，使得久郁寒痰得以宣化。同時佐以活血化瘀行氣止痛的活血化瘀藥物和利濕化痰藥物伍用，起到袪瘀血、化痰結(jié)的效果，加用搜筋剮絡(luò)的蟲類藥物使得經(jīng)絡(luò)更加疏通，癥狀改善更加明顯。所以，證屬脾腎陽虛，痰飲瘀血互結(jié)型的術(shù)后反應(yīng)癥狀服用我院制劑腰痹康有效。

圖1 術(shù)前失狀位MRI

圖2 術(shù)前橫斷位MRI

圖3 術(shù)中神經(jīng)根減壓徹底、神經(jīng)根水腫

現(xiàn)代藥理研究表明，延胡索一方面抑制炎癥因子的釋放止痛，另一方面阻止網(wǎng)狀體D2受體來抑制網(wǎng)狀體的激活系統(tǒng)，抑制神經(jīng)元異位自發(fā)放電而止痛[23]。白芥子具有減輕炎性滲出和消除水腫的作用，具有較好的止痛功能，延長疼痛反應(yīng)時間。地龍具有減少血小板的集聚，減少纖維蛋白的含量，延長凝血酶原的時間，促進血液的循環(huán)，有明顯的通絡(luò)止痛的作用。

總之，椎間孔鏡下微創(chuàng)髓核摘除去除有形之邪壓迫后，配合我院中藥制劑腰痹康顆?？诜?，逐步祛除無形之邪，能夠改善患者“術(shù)后反應(yīng)”癥狀，脾腎陽虛痰瘀互結(jié)型的 “術(shù)后反應(yīng)”癥狀。術(shù)后患者的腰腿痛VAS評分、ODI評分和生活質(zhì)量量表（SF-36）評分，觀察組均好于對照組。PELD微創(chuàng)髓核摘除術(shù)后配合補脾腎之陽氣、袪瘀血化痰飲的中藥制劑腰痹康顆?？诜纳菩g(shù)后反應(yīng)療效優(yōu)良，值得臨床推廣應(yīng)用。