張曦，王斌

1 福建省福鼎市人民醫(yī)院 福建福鼎 355200

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 廣東廣州 510378

粗隆間骨折是最常見(jiàn)的需要接受手術(shù)治療的下肢骨折，也是老年人病死率最高的骨折損傷類(lèi)型。老年患者由于骨量低、脆性大、強(qiáng)度弱，摔倒引發(fā)的輕微外力是導(dǎo)致粗隆間骨折的主要發(fā)病原因。蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不足和維生素D3缺乏癥是目前工人的影響病死率及康復(fù)的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥，也導(dǎo)致病死率較高[1]。不管是全髖置換還是半髖置換，目前都很少適用于粗隆間骨折， PFNA是目前治療股骨粗隆間骨折的首選手術(shù)治療方案[2]。PFNA術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短、切開(kāi)范圍小，術(shù)中出血量少，有利于降低老年患者的并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)其康復(fù)。然而，研究發(fā)現(xiàn)，雖然PFNA術(shù)中出血量較少，但老年粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后仍表現(xiàn)出明顯的血紅蛋白（Hb）水平下降，這提示PFNA術(shù)在顯性失血之外，還可產(chǎn)生隱性失血[3]。間充質(zhì)干細(xì)胞參與了骨折愈合過(guò)程的幾個(gè)階段。骨折損傷部位骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）募集在骨修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用，骨折端募集足夠數(shù)量的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞是骨折愈合的前提條件和細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)[4]。唐容川《血證論》認(rèn)為瘀血不去則新血不生。骨折斷端“瘀血”不能及時(shí)清除則得不到“新血”的充分濡養(yǎng)，骨折愈合就會(huì)遲緩[5-6]。清·趙竹泉所創(chuàng)的補(bǔ)腎活血湯（出自《傷科大成》）是近代治療骨傷科疾病的經(jīng)典方劑。補(bǔ)腎活血湯具有促進(jìn)老年性橈骨遠(yuǎn)端患者骨折愈合、縮短骨折愈合時(shí)間、改善腕關(guān)節(jié)功能的作用；可提高老年肱骨近端骨折圍手術(shù)期耐受手術(shù)和創(chuàng)傷后的應(yīng)急儲(chǔ)備能力；預(yù)防老年人腎虛血瘀型下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成，減少并發(fā)癥發(fā)生[7-9]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)腎活血湯及提取物可以促進(jìn)大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞體外增殖和大鼠骨折愈合過(guò)程中 MSCs 的遷移[10-14]。老年股骨粗隆間骨折患者大多辨證屬“腎虛血瘀”，尤其適合早期使用補(bǔ)腎活血湯加減治療，然而在補(bǔ)腎活血湯治療老年患者股骨粗隆間骨折相關(guān)研究少之又少。本研究目的在于觀察治療老年性股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血的療效。

資料與方法

1 一般資料

1.1 病例選擇 選擇2018年10月至2020年10月間我院接受PFNA手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折65歲及以上年齡的“腎虛血瘀證”患者70例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為口服補(bǔ)腎活血湯的中藥治療組和未服用中藥的對(duì)照組，兩組各35例。治療組35例患者中，男21例，女14例，年齡65～89歲，平均（78.38±11.76）歲。對(duì)照組35例患者中，男17例，女18例，年齡65～88歲，平均（79.33±12.46）歲。兩組患者的一般資料比較，包括體重指數(shù)（BMI）、吸煙狀況、入院時(shí)血紅蛋白（Hb）含量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表 1。

表1 2組患者治療前一般資料比較

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 腎虛血瘀證診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]：腰膝酸軟，發(fā)脫齒松，局部刺痛、腫脹、出血，舌多紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下絡(luò)脈曲張，脈多沉弦、細(xì)澀等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者接受手術(shù)時(shí)年齡大于等于65周歲；患者接受閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，所有手術(shù)均由具有相同資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生完成；術(shù)前Hb≥ 90g/L。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 同側(cè)及對(duì)側(cè)下肢同時(shí)具有其他損傷；病理性骨折、開(kāi)放性骨折；服用可能影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、維生素K拮抗劑或血小板抑制劑）、非甾體抗炎藥，酗酒、血液病或繼發(fā)性貧血病史；合并惡性腫瘤；精神異常。

所有患者均知情且自愿參與本研究，術(shù)后隨訪超過(guò)4個(gè)月。

2 手術(shù)方法

所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀?；颊哐雠P于牽引床上，麻醉后患肢外展內(nèi)旋復(fù)位內(nèi)收，于C臂機(jī)透視患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，見(jiàn)股骨粗隆間骨折對(duì)位對(duì)線良好、常規(guī)消毒鋪巾，取股骨大粗隆上方作一長(zhǎng)約4 cm切口，依次切口皮膚、皮下組織、闊筋膜，觸及大粗隆頂點(diǎn)，插入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置進(jìn)入股骨干骨髓腔內(nèi)，開(kāi)路器沿導(dǎo)針行股骨近端開(kāi)路，拔除導(dǎo)針，將髓內(nèi)釘主釘插入，并于透視下確認(rèn)位置良好，裝好近端定位裝置，在大腿外側(cè)依次切開(kāi)皮膚皮下組織及髂脛束，置入工作通道，往股骨頸方向打入導(dǎo)針，透視證實(shí)位置良好后測(cè)量長(zhǎng)度，打入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，遠(yuǎn)端止于股骨頭軟骨下，鎖緊螺旋刀，拆除近端定位裝置后，安裝遠(yuǎn)端鎖釘定位裝置，打入合適長(zhǎng)度的螺釘。最后沖洗并關(guān)閉切口。不放置引流。術(shù)后使用5~8塊無(wú)菌敷料自臀部向前垂直于切口方向粘貼拉緊包扎。術(shù)后根據(jù)患者的Hb水平、術(shù)中出血量進(jìn)行輸血，根據(jù)恢復(fù)情況行常規(guī)功能訓(xùn)練。

3 治療方法

對(duì)照組患者行PFNA 內(nèi)固定術(shù)后常規(guī)換藥，給予抗感染、抗凝、補(bǔ)液、止痛等治療，并口服碳酸鈣D3片（北京振東朗迪制藥有限公司生產(chǎn)），每日2次，每次1片，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練[16]。治療組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上給予《傷科大成》的補(bǔ)腎活血湯（熟地黃18g，杜仲 6g，枸杞子 6g，補(bǔ)骨脂 18g，菟絲子 18g，肉蓯蓉 6g，山萸肉 6g，獨(dú)活 6g，當(dāng)歸尾 6g ，紅花 3g，沒(méi)藥6g，均由福建省福鼎市人民醫(yī)院中藥房提供）為主方，隨癥加減。水煎服， 每日 1 劑，每次 200 mL，早晚溫服，2組均連續(xù)服藥4周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。術(shù)后隨訪超過(guò)4個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間。兩組切口感染、肢體麻木、骨折延遲愈合、心腦血管事件、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)格羅斯公式計(jì)算總失血量，孫志陽(yáng)等運(yùn)用的圍手術(shù)期隱匿性失血量的計(jì)算方法，隱匿性失血量=總的失血量－測(cè)量到的失血量，比較兩組術(shù)后血紅蛋白、隱性失血量、總失血量[3]。術(shù)后3個(gè)月，比較兩組患者患側(cè)Harris 評(píng)分。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24. 0 軟件進(jìn)行分析。其中計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者臨床指標(biāo)比較

比較兩組患者術(shù)中出血量（t=0.105，P=0.917）、手術(shù)時(shí)間（t=-0.949，P=0.349）、骨折愈合時(shí)間（t=227，P=0.821），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較（）

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù)術(shù)中出血量/mL手術(shù)時(shí)間/min 骨折愈合時(shí)間/周治療組 35 78.61±39.49 76.16±26.44 14.05±1.39對(duì)照組 35 77.42±31.02 83.80±23.84 13.95±1.43

2 2組患者出血量及術(shù)后血紅蛋白比較

比較兩組隱性失血量（t=10.648，P=0.000）、總失血量（t=2.044，P=0.048）、術(shù)后第 5天血紅蛋白（t=9.244，P=0.000），見(jiàn)表 3。

表3 2組患者出血量及術(shù)后血紅蛋白比較（）

表3 2組患者出血量及術(shù)后血紅蛋白比較（）

注：與對(duì)照組比較，△P ＜0.01，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 總出血量/ml 隱性出血量/mL 術(shù)后第5天血紅蛋白/g·L-1治療組 35 362.38±15.29 212.23±15.77 97.33±6.69△對(duì)照組 35 427.05±22.42△ 221.83±13.12* 78.0±6.32

3 2組患者Harris 評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)治療組患者的Harris 評(píng)分為（82.61±2.76），優(yōu)于對(duì)照組（78.04±2.73），治療組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組（t=0.767，P=0.000），見(jiàn)表 4。

4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.714%，對(duì)照組為25.714%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.883，P=0.049），見(jiàn)表 4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

超過(guò)一半的髖部骨折患者在入院時(shí)會(huì)出現(xiàn)貧血，手術(shù)后貧血進(jìn)一步加重。術(shù)后血紅蛋白水平平均下降約為0.7-2.5 g/dL。貧血有許多原因?qū)е?，一些是病人自身基礎(chǔ)疾病引起的，一些與骨折和手術(shù)相關(guān)。貧血對(duì)老年患者，特別是合并心衰的老年患者，尤能導(dǎo)致其多種并發(fā)癥發(fā)生[17]。最新研究已明確老年髖部骨折患者出現(xiàn)貧血與術(shù)后30天內(nèi)較高的發(fā)病率和死亡率有關(guān)[18]。股骨粗隆間骨折整個(gè)圍手術(shù)期過(guò)程通常會(huì)需要用到較多的血液制品。影響并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率和血液制品使用的因素有很多：患者年齡、基礎(chǔ)疾病和止血和出血（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）的藥物治療，這些因素往往需要骨科臨床醫(yī)生重點(diǎn)考慮[19]。因此，建立適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期貧血管理和優(yōu)化輸血方案至關(guān)重要。在髖部骨折術(shù)后早期，貧血阻礙了術(shù)后早期的功能活動(dòng)，是術(shù)后患者不能行走的危險(xiǎn)因素[20]。

老年粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后隱形失血與疾病預(yù)后息息相關(guān)。術(shù)后使用低分子肝素預(yù)防PFNA術(shù)后深靜脈血栓形成有增加患者隱性失血的風(fēng)險(xiǎn)，這就形成了既要抗凝又要防止隱性失血的兩個(gè)矛盾[21]。治療的同時(shí)密切觀察血紅蛋白等指標(biāo)的變化，及時(shí)補(bǔ)充必要的血容量，但是這些做法仍未能降低貧血相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。如果術(shù)后切口內(nèi)出血量較短時(shí)間內(nèi)增多，容易聚集于皮下形成局部血腫，導(dǎo)致切口張力增加、組織灌注減少影響切口愈合，并且局部血腫形成后易成為細(xì)菌培養(yǎng)基，使切口細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加[1，22]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年人肝腎虧虛，腎精不足，滋養(yǎng)骨髓無(wú)力，以致髓虧骨枯，易發(fā)生骨折、骨折不愈合、骨壞死等。腎虛血行無(wú)力、緩慢，且骨折和手術(shù)后瘀血生成，筋脈瘀滯不通，“不通則痛”。骨折后“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，氣血瘀滯不暢，臟腑功能失調(diào)，不利于骨折的康復(fù)。補(bǔ)腎活血湯方中重用熟地黃為君，大補(bǔ)全身之精氣；杜仲、枸杞子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、山萸肉補(bǔ)益肝腎精血，獨(dú)活、當(dāng)歸尾、紅花、沒(méi)藥活血止痛。全方共用起補(bǔ)益肝腎，益氣活血止痛之功，使患者瘀血得去的同時(shí)能避免過(guò)多失血，同時(shí)還可大補(bǔ)全身精氣血之功效。補(bǔ)腎活血湯亦在既往的大量臨床及基礎(chǔ)研究中已明確其在骨折早期治療老年腎虛血瘀型骨折療效顯著，可縮短骨折愈合時(shí)間、改善關(guān)節(jié)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥。

本研究通過(guò)分析我院收治的接受PFNA手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者，圍手術(shù)期及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，發(fā)現(xiàn)在老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期進(jìn)行監(jiān)護(hù)，早期進(jìn)行補(bǔ)腎活血湯治療，可以優(yōu)化術(shù)后康復(fù)，避免重度貧血引起的并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，具有重大意義。