李慧惠，王穎 ，計海生，劉秀秀，韓為

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

中風(fēng)后肩手綜合征（Shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS）通常認(rèn)為是腦卒中后1～3個月內(nèi)最好發(fā)的并發(fā)癥之一，早在中風(fēng)后的第三天，遲至6個月后均有本病的相關(guān)報道[1]，發(fā)生率為12.5%～70.0%[2]，其主要的臨床特點(diǎn)為患側(cè)上肢骨關(guān)節(jié)疼痛伴運(yùn)動受阻，同側(cè)腕、指及手背腫脹引起局部皮膚變紅潮熱，日久失治可致局部肌肉萎縮及肢體攣縮畸形，最后發(fā)展為永久性功能障礙[3]，給患者的身體和心理帶來極大的傷害。目前中醫(yī)針灸治療腦卒中后遺癥的優(yōu)勢已得到廣泛的認(rèn)可，且傳統(tǒng)針灸理論也隨著時代在不斷完善與發(fā)展，筆者將改良版的“青龍擺尾”針法應(yīng)用于本病的治療，并與常規(guī)針刺手法做對比，獲得了令人滿意的成效，并為中風(fēng)肩手綜合征的診治提供了強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐。

資料與方法

1 一般資料

從2019年11月至2020年12月安徽省針灸醫(yī)院腦病一科收治的病人中選取符合標(biāo)準(zhǔn)的觀察對象共計60例。根據(jù)入選順序按照1：1的比例使用電腦隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分配，每組各30例。治療組與對照組分別采取青龍擺尾針刺手法和常規(guī)的平補(bǔ)平瀉手法。兩組患者的性別、年齡、病程、病情的分布情況經(jīng)卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較（）

表1 2組患者一般資料比較（）

注：組間比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 性別/例 年齡/歲 病程/d 病情（例）男 女 腦梗死 腦出血對照組 30 19 11 57.48±8.62 48.23±5.32 18 12治療組 30 16 14 57.60±7.75 48.47±6.08 17 13

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷 中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國中醫(yī)藥管理局腦病協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評分標(biāo)準(zhǔn)》[4]。中醫(yī)證型參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]氣虛血瘀證。主癥為面色發(fā)白，氣短乏力，局部腫脹疼痛；次癥為功能受限，見瘀血斑；舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白或有齒痕，脈弦或細(xì)澀。

2.2 西醫(yī)診斷和分期 腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]，所有參與本研究的病例均結(jié)合CT或MRI檢查結(jié)果確診為腦梗塞或腦出血。肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)《腦卒中的康復(fù)評定與治療》[7]中關(guān)于本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)生在腦血管疾病的1 ～3個月內(nèi)；②患手浮腫疼痛，顏色呈粉紅色或暗紫色伴有皮溫升高等血管舒縮功能改變，肩關(guān)節(jié)疼痛，并使關(guān)節(jié)運(yùn)動受阻；③局部沒有外傷、感染及周圍血管病的證據(jù)。分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：Ⅰ期：一側(cè)上肢骨關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動范圍很快明顯受限，同側(cè)腕、指及手背腫脹可引起局部皮膚變紅潮熱；手及手指彎曲時疼痛劇烈難以忍受，手指呈現(xiàn)強(qiáng)迫伸直位；Ⅱ期：突然表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的軟組織腫脹，肌肉萎縮并逐漸發(fā)展為關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)活動日益受限；Ⅲ期：最為嚴(yán)重，手指屈曲攣縮，活動能力永久喪失，形成固定的有特征性的畸形手，皮膚蠟樣營養(yǎng)不良性改觀。

3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中風(fēng)和肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合肩手綜合征Ⅰ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡35～75歲，病程在6個月以內(nèi)者；④生命體征平穩(wěn)，無言語功能障礙，神志清醒，治療合作者；⑤受試者理解并自愿參加本次研究。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不合符以上診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②原發(fā)病為非腦血管疾?。虎廴焉锛盎加袊?yán)重心臟病、精神類疾病或有嚴(yán)重出血傾向者；④無法耐受針刺，不能正常交流者。

4 治療方法

基礎(chǔ)治療：2組受試者均采用腦卒中的一般治療方案予以抗凝抗動脈硬化、改善腦供血及腦代謝、營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理并防控三高等基礎(chǔ)疾病，降低并發(fā)癥對本病的影響。

4.1 治療組（青龍擺尾針法） 取穴：肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、合谷、手三里。針具：選用規(guī)格0.30mm×40mm的（天協(xié)牌，GB2024-94，蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)的）一次性使用無菌針灸針。操作：囑受試者平臥或坐位，對針具和針刺部位進(jìn)行消毒，一穴一棉球。進(jìn)針后施行青龍擺尾手針刺手法，確保針感循經(jīng)擴(kuò)散，手法施行完畢后留針40min。周一至周六每天治療1次，周日休息，6d為1個療程，合計4個療程。

青龍擺尾針法：調(diào)整患者呼吸，隨咳下針。當(dāng)醫(yī)者針下有沉緊、澀滯感，患者亦有酸麻重脹的自覺反應(yīng)時，將針退到穴位淺層（天部）。按倒針身，使之與皮膚呈30°～50°，肩三針及臂臑穴處針尖指向肩關(guān)節(jié)，手三里、曲池針尖指向肘關(guān)節(jié)，合谷穴處針尖指向腕關(guān)節(jié)。右手拇食二指捏住針柄，不進(jìn)退、不提插，向左右慢慢擺動，擺動幅度在45°以內(nèi)，往返擺針?biāo)菩兄壑畵u櫓。再分層進(jìn)針：進(jìn)針時按天三（腧穴淺層3次）、人九（腧穴中層9次）、地六（腧穴深層6次），退針時按地九（腧穴深層9次）、人三（腧穴中層3次）、天六（腧穴淺層6次）行針。每層行針3遍，共54次。

4.2 對照組（常規(guī)針刺組） 采用與治療組相同的穴位、針具、進(jìn)針方向及角度、深度。針刺當(dāng)患者產(chǎn)生酸麻重脹的自覺反應(yīng)時，手法行均勻的提插、捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)的角度在90°～180°，提插的幅度盡量要小，捻轉(zhuǎn)與提插同時進(jìn)行，即平補(bǔ)平瀉。手法操作時間同治療組，操作完畢留針40min。周一至周六每天治療1次，周日休息，6d為1個療程，合計4個療程。

5 觀察指標(biāo)

5.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照肩手綜合征評定標(biāo)準(zhǔn)[9]：基本治愈：臨床癥狀消失，活動不受限；顯效：腕手紅腫基本消失，患側(cè)肩手關(guān)節(jié)痛感顯著減輕，關(guān)節(jié)主動及被動運(yùn)動范圍明顯擴(kuò)大；有效；患肢紅腫脹痛略微緩解，上肢骨關(guān)節(jié)運(yùn)動受限稍改善；無效：癥狀無改善。

5.2 評價指標(biāo) ①采用改良Fugl -Meyer量表（FMA）評估兩組治療前后患側(cè)上肢骨關(guān)節(jié)運(yùn)動狀況，分值0～66分，評分越高，表示上肢骨節(jié)活動范圍越正常[10]；②采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評估兩組治療前后痛感強(qiáng)弱，分值0 ～ 10分，評分越低，痛感越輕[11]。③采用Barthel指數(shù)表評價日常生活活動能力（ADL），總分100分，評分越高，對生活的依賴程度越低[12]。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組中風(fēng)后SHS患者運(yùn)動評分（FMA）、疼痛評分（VAS）比較

見表2。

表2 2組患者FMA、VAS評分比較（）

表2 2組患者FMA、VAS評分比較（）

注：與同組治療前比較，★P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) FMA評分VAS評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 37.65±7.83 45.13±8.01★ 7.09±1.35 4.57±0.94★治療組 30 38.63±6.86 49.70±6.60★△ 7.12±1.74 2.93±0.79★△t-0.515 -2.416 -0.076 7.306 P 0.608 0.019 0.940 0.000

2 2組中風(fēng)后SHS患者日常生活自理能力（ADL）評分比較

見表3。

表3 2組患者治療前后ADL評分比較（）

表3 2組患者治療前后ADL評分比較（）

注：與同組治療前比較，◇P＜0.05；與對照組治療后比較，◆P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對照組 30 46.63±5.63 59.17±7.10◇ 8.440 0.000治療組 30 47.53±5.85 67.57±9.23◇◆ 10.6320.000 t-0.604 -3.952 P 0.548 0.000

3 2組中風(fēng)后SHS患者療效比較

見表4。

表4 2組患者治療前后療效比較

討 論

中風(fēng)后肩手綜合征（SHSAS）是腦卒中后跌倒、精神錯亂的第三大并發(fā)癥，如不及時干預(yù)則可發(fā)展為肌肉萎縮，前臂攣縮畸形，進(jìn)而致殘[13]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，相關(guān)研究[14]包括： ①交感神經(jīng)刺激學(xué)說，認(rèn)為急性腦血管意外刺激交感神經(jīng)，引發(fā)血管痙攣；②“肩－手泵”受損學(xué)說，認(rèn)為因肌無力而導(dǎo)致手泵機(jī)能障礙，引起上肢血液回流障礙；③繼發(fā)性損傷、腕關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)分泌功能失調(diào)等多種因素。目前西醫(yī)對本病的治療包括物理康復(fù)、手術(shù)治療 、藥物（關(guān)節(jié)腔激素注射、非甾體抗炎藥物、抗抑郁及抗焦慮藥物等）。但康復(fù)率不高，且手術(shù)容易導(dǎo)致粘連等問題。單純的抗炎藥物雖可緩解癥狀，但治療周期長，患者還易產(chǎn)生耐藥。長期應(yīng)用激素可能會引起庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重者誘發(fā)癲癇或精神病。而對于精神類藥物，患者易產(chǎn)生依賴，突然撤藥還會引起反跳現(xiàn)象及嚴(yán)重的戒斷綜合征。

本病根據(jù)其表現(xiàn)，古代醫(yī)家將其歸于“臂厥”“痹證”“偏枯”的領(lǐng)域，并指出SHSAS的主要發(fā)病機(jī)制為中風(fēng)后久臥傷氣，氣血不足無以滋養(yǎng)筋脈，氣虛無力行血，血運(yùn)不暢遂而瘀結(jié)于腠理經(jīng)絡(luò)。出現(xiàn)“失養(yǎng)”與“不通”而致疼痛。瘀血日久化水，水氣趁虛而入溢于肌表，滯于下而腕指腫脹。根本原因在于“虛”和“瘀”病久入絡(luò)，即氣血虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，經(jīng)脈“不通”與“不榮”兼見。血?dú)獠怀?，?jīng)氣不利則肝脾腎無以為養(yǎng)，可見筋弛肉縮骨痿。故病位在經(jīng)筋，累及肝脾腎三臟。手三陽經(jīng)均與此相關(guān)：首先中風(fēng)后肢體萎躄不用，多因氣血虧虛，治療首選多氣多血之陽明經(jīng)，又因陽性主動，取之可激發(fā)陽氣，補(bǔ)氣活血，濡養(yǎng)筋脈以達(dá)扶助正氣止痹痛之功；三焦氣至則脈絡(luò)通水道利，取其穴可加快水液代謝以達(dá)消腫之效?！靶∧c手太陽之脈，起于小指之端，……出肩解，繞肩胛，交肩上”，說明經(jīng)絡(luò)與肩、手部功能活動密切相關(guān)，為針灸取穴提供了理論依據(jù)。臨床以痰熱瘀滯、痰瘀阻絡(luò)、氣虛血瘀、風(fēng)寒阻絡(luò)四型最為多見[15]。根據(jù)其病機(jī)治宜理氣活血舒筋，補(bǔ)虛瀉實(shí)，處方選取患側(cè)手三陽經(jīng)穴肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、合谷、手三里。其中肩三針可疏通肩臂部氣血，舒筋活絡(luò)；臂臑、曲池、手三里均屬陽明經(jīng)，有益氣活血，濡養(yǎng)肘部筋肉之功；合谷利水行氣消腫?，F(xiàn)代研究表明針刺肩三針及臂臑穴實(shí)際是對三角肌束的刺激，并通過反射中樞改善上肢動脈壁彈性及末端血供，減少促炎因子釋放，達(dá)到中樞性鎮(zhèn)痛的效果[16]。針刺手三里可通過松解拘急的結(jié)締組織以活血消腫，其提高痛閾的機(jī)制與類嗎啡性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有關(guān)[17]。還有一些學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)證明了曲池穴具有治療半身不遂和慢性疼痛等病癥的中樞功能機(jī)制[18]。針刺合谷穴可誘發(fā)癱瘓側(cè)肌梭興奮，通過脊髓傳導(dǎo)通路實(shí)現(xiàn)對低位中樞調(diào)控，進(jìn)而促進(jìn)偏癱側(cè)手功能恢復(fù)[19]。

青龍擺尾針法首載于徐鳳的《金針賦》：“一曰青龍擺尾，如扶船舵，不進(jìn)不退，一左一右，慢慢撥動……”因其左右搖擺針柄以帶動針尖游于病所似青龍搖晃巨尾而得名，為“飛經(jīng)走氣”四法中第一法。筆者是在徐鳳的基礎(chǔ)上，參考焦楊[20]的青龍擺尾法，其創(chuàng)新之處在于將三才分層、九六之?dāng)?shù)、捻轉(zhuǎn)擺動等手法結(jié)合一體，是一種覆蓋面廣、強(qiáng)度高的刺激方法，使氣的交流傳導(dǎo)之力達(dá)到最佳。郭鑫等[21]提出：得氣并非治療的目的，氣至才是針刺治病的真諦。針刺后得氣僅是針刺治療的第一步，第二步則需要施行手法運(yùn)氣到邪氣之所居處，使“氣至病所”。通過青龍擺尾法可引導(dǎo)經(jīng)氣可慢慢地沿經(jīng)絡(luò)循行流至患病之處，一方面刺激沿經(jīng)之氣血使經(jīng)絡(luò)得到滋養(yǎng)以達(dá)補(bǔ)虛之功，另一方面氣可推動血液運(yùn)行來沖破經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)中的壅滯以化瘀。有著扶正祛邪、標(biāo)本同治的功效，對于正虛不足、血絡(luò)瘀滯所導(dǎo)致中風(fēng)后肩手綜合征的有著針對性療效。三才、九六之法融匯其中更使調(diào)氣之力劇增，引邪由表而出?？此茢[動針柄，實(shí)則力在針尖，意在使氣速至病所，通關(guān)過節(jié)，從而疏通局部氣血。血?dú)庖恍?，?jīng)脈則通，通則諸痛自愈；血利則水行故諸腫自消。而常規(guī)的平補(bǔ)平瀉針刺手法常常不能達(dá)到“通關(guān)過節(jié)”的功效，而青龍擺尾針法起效之關(guān)鍵恰是其“氣至病所”、“通關(guān)過節(jié)”的作用以至“榮”和“通”，具有溫通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣活血的作用。不僅可以治標(biāo)散瘀（氣滯血瘀），而且還可以固本補(bǔ)虛（氣血虧虛），正恰中病機(jī)。正如“蒼龍擺尾氣交流，血?dú)鈯^飛遍體周，任君疼痛諸般疾，一插須臾萬病休”。相關(guān)實(shí)驗(yàn)[22-23]表明當(dāng)針在皮下結(jié)締組織作掃散搖擺的大范圍運(yùn)動時，會使局部三維構(gòu)型發(fā)生改變并釋放生物電通過換能傳導(dǎo)至病變處形成反壓電效應(yīng)，局部離子通道發(fā)生改變，進(jìn)而激活免疫機(jī)制迅速緩解病痛。還有一些學(xué)者[24]從針刺可以促使血清降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá)量增加，通過增強(qiáng)血管、體液回流及汗腺分泌的角度來解釋針刺能夠緩解SHSAS患肢水腫的機(jī)理。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過治療后，SHSAS證候均得到有效改善，而青龍擺尾針刺組在治療后總有效率、FMA、ADL評分顯著升高，VAS疼痛評分顯著降低，與對照組比較，各項(xiàng)指標(biāo)具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異性（P＜0.05），說明其治療效果要優(yōu)于對照組。綜上所述，對于SHSAS的治療上，青龍擺尾針法療效顯著，其緩解疼痛更為明顯，且在改善關(guān)節(jié)活動度及降低日常生活依賴度上頗具成效，值得進(jìn)一步發(fā)展和推廣。