王舒靜，魏農(nóng)，胥會(huì)英，童曉

江南大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇無錫 214000

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是學(xué)齡期兒童時(shí)期神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一[1]。我國ADHD發(fā)病率大約為6.26%[2]。其病因復(fù)雜，目前已知可能和遺傳、環(huán)境和大腦結(jié)構(gòu)功能異常有關(guān)[3-4]。ADHD患兒大約65%患有一種或者多種共病[5]。雖然我國ADHD患病率高，但是就診率低，僅僅約有10%ADHD患兒規(guī)范就診[6]。ADHD 治療藥物以中樞興奮劑和非中樞興奮劑為主，中樞興奮劑常用的有哌甲酯和安非他明。我國目前僅有哌甲酯類制劑，為一線治療藥物。非中樞興奮劑包括選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑和α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑兩大類。選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑如鹽酸托莫西汀。α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑包括可樂定、胍法辛等[2]。但長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)明顯，可導(dǎo)致部分患兒服藥依從性降低[7]，諸多的研究表明，中醫(yī)中藥治療ADHD效果明顯，但是目前尚無天麻鉤藤飲治療該病的相關(guān)報(bào)導(dǎo)?；诖?，本研究主要報(bào)道天麻鉤藤飲聯(lián)合哌甲酯治療ADHD療效及對(duì)Th細(xì)胞亞群的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)發(fā)育行為學(xué)組.注意缺陷多動(dòng)障礙 早期識(shí)別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識(shí)（2020版）之要求。

1.2 中醫(yī)診斷 符合中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“ 肝風(fēng)證” 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診標(biāo)準(zhǔn)； 初次就診患者且進(jìn)3個(gè)月未服用任何治療藥物。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性心臟功能不全；先天性神經(jīng)功能障礙或者合并其他系統(tǒng)疾病者。

3 一般資料

按照樣本量計(jì)算公式，選取2020年1月—2021年1月于我院就診的ADHD患者70例，隨機(jī)分為西醫(yī)組及中西醫(yī)組，每組35例。家屬簽署知情同意書。兩組患者一般基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 患者一般基線資料比較

4 治療方法

4.1 西醫(yī)組 給予哌甲酯（規(guī)格：10mg/片，國藥準(zhǔn)字H32023102，蘇州第壹制藥有限公司），5mg/次，2次/d，早晚餐前45min服用。

4.2 中西醫(yī)組 在西醫(yī)組的基礎(chǔ)上給予天麻鉤藤飲治療，基本組方如下：炒白芍、天竺黃、郁金及鉤藤各10g，菊花、柴胡、天麻、膽南星、石菖蒲各 6g，1劑 /d，沖服，2次/d，持續(xù)用藥2個(gè)月。

5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

5.1 中醫(yī)病證療效評(píng)價(jià) 根據(jù)中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則分為顯效，有效及無效。

5.2 Conners評(píng)分 通過Conners 兒童行為問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要包括多動(dòng)情況、身心障礙以及學(xué)習(xí)等。分?jǐn)?shù)和患兒病 情呈正相關(guān)，分?jǐn)?shù)越高則表示病情越嚴(yán)重。

5.3 兩組患者ADHD評(píng)分

5.4 測(cè)定兩組患者的大腦動(dòng)脈血流速度 使用飛利浦牌超聲儀（探頭頻率為2MHz），測(cè)定患兒BA、VA、MCA、ACA、PCA的血流速度。

5.5 兩組患者IL-4及INF-γ比較 分別于治療前及治療結(jié)束后早晨空腹抽取靜脈血5ml，常溫條件下離心，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定IL-4及INF-γ水平。

結(jié) 果

1 2組療效比較

如表2所示，治療后中西醫(yī)組效果優(yōu)于西醫(yī)組（P＜0.05）。

表2 2組患者療效比較

2 兩組患者Conners評(píng)分比較

治療前兩組患者Conners評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組Conners評(píng)分均有下降，組內(nèi)比較（P＜0.05）；且中西醫(yī)組效果優(yōu)于對(duì)西醫(yī)組（P＜0.01），見表3。

表3 2組患者Conners評(píng)分比較（）

表3 2組患者Conners評(píng)分比較（）

注：與本組治療前比較aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后西醫(yī)組 35 74.14±9.67 41.05±8.57a中西醫(yī)組 35 73.95±9.35 30.11±3.86a t 0.623 7.241 P＞0.05 ＜0.01

3 兩組患者ADHD評(píng)分

治療前兩組患者ADHD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組ADHD評(píng)分均有下降，組內(nèi)比較（P＜0.05）；且中西醫(yī)組效果優(yōu)于對(duì)西醫(yī)組（P＜0.01），見表4。

表4 2組患者ADHD評(píng)分比較（）

表4 2組患者ADHD評(píng)分比較（）

注：與本組治療前比較aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后西醫(yī)組 35 64.14±6.67 40.05±7.57 a中西醫(yī)組 35 63.95±6.35 29.13±3.24 a t 0.421 9.356 P＞0.05 ＜0.01

4 2組患兒大腦動(dòng)脈血流速度比較

治療前兩組患兒大腦各動(dòng)脈續(xù)流速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后兩組 PCA-L、PCA-R 血流速度增快（P＜0.05）；中西醫(yī)組 MCA-L、ACA-L、ACA-R及PCA-L血流速度較治療前也增快（P＜0.05），且中西醫(yī)組 MCA-L、ACA-L、ACA-R 及PCA-L血流速度快于西醫(yī)組（P＜0.05），見表5，續(xù)表5。

表5 2組患兒大腦動(dòng)脈血流速度比較（）

表5 2組患兒大腦動(dòng)脈血流速度比較（）

組別 例數(shù) 時(shí)間 BA/cm·s-1 VA-L/cm·s-1 VA-R/cm·s-1 MCA-L/cm·s-1西醫(yī)組 35 治療前 36.47±4.31 37.90±4.05 35.63±3.58 55.38±4.27 35 治療后 37.50±4.28 37.60±4.12 35.87±4.16 56.28±4.53中西醫(yī)組 35 治療前 36.52±4.26 37.87±4.14 35.74±3.51 56.29±3.91 35 治療后 37.54±4.19 37.62±4.38 35.92±3.80 59.50±2.14a，b

續(xù)表5 2組患兒大腦動(dòng)脈血流速度比較（）

續(xù)表5 2組患兒大腦動(dòng)脈血流速度比較（）

注：與本組治療前比較aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較bP＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 MCA-R/cm·s-1 ACA-L/cm·s-1 ACA-R/cm·s-1 PCA-L/cm·s-1 PCA-R/cm·s-1西醫(yī)組 35 治療前 56.02±4.01 47.82±3.41 45.12±4.36 36.16±3.22 37.10±4.84 35 治療后 55.87±4.13 46.73±3.64 45.26±4.21 38.94±4.41 a 41.14±3.49a中西醫(yī)組 35 治療前 57.44±4.41 47.74±4.38 45.18±4.54 36.32±3.52 37.22±4.60 35 治療后 57.40±4.54 50.50±4.37 a，b 48.84±3.53 a，b 41.70±3.95 a，b 41.32±5.02a

5 兩組患者IL-4及INF-γ比較

治療前兩組IL-4及INF-γ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組IL-4表達(dá)水平降低，INF-γ表達(dá)水平升高，組內(nèi)比較（P＜0.05）；且中西醫(yī)組效果優(yōu)于對(duì)西醫(yī)組（P＜0.01），見表6。

表6 2組患者IL-4及INF-γ比較（ng/mL，）

表6 2組患者IL-4及INF-γ比較（ng/mL，）

注：與本組治療前比較aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較bP＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-4 INF-γ西醫(yī)組 35 治療前 456.02±54.01 47.92±9.41治療后 355.87±34.13a 96.73±13.64a中西醫(yī)組 35 治療前 457.44±54.41 47.74±8.38治療后 257.40±24.54 a，b150.50±14.27 a，b

討 論

注意力缺陷障礙為兒童神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，其對(duì)兒童智力發(fā)育影響甚小，臨床表現(xiàn)為、注意力不集中，注意時(shí)間短暫及活動(dòng)過度沖動(dòng)等癥狀，治療不當(dāng)患兒成年后仍有癥狀，對(duì)其學(xué)業(yè)、身心健康及家庭生活和社交能力有所影響[8-10]。中醫(yī)將ADHD歸屬于“肝風(fēng)”范疇，風(fēng)邪上擾，故而多動(dòng)。天麻鉤藤飲可以平肝潛陽、補(bǔ)益肝腎，是中藥治療肝陽上亢類疾病的典型代表方[11]本研究結(jié)果表明，相較于單純西醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療組患者有效率及患兒Conners評(píng)分和ADHD評(píng)分改善情況優(yōu)于西醫(yī)組，證實(shí)天麻鉤藤飲的確可以改善患兒癥狀及其父母焦慮情況。

ADHD病機(jī)復(fù)雜，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ADHD發(fā)病與大腦動(dòng)脈血流速度和腦組織局部灌流關(guān)系密切[12-13]。本研究探從腦血流灌注角度探尋中西醫(yī)結(jié)合治療ADHD機(jī)制。研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療可以改善患兒MCA-L、ACA及PCA血流速度，這與張海軍[13]研究結(jié)果相似。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ADHD的嚴(yán)重程度與ACA血流速度下降明顯相關(guān)，而PCA血流灌注改善可以提高機(jī)體的瞬間記憶、短時(shí)記憶及長(zhǎng)時(shí)記憶能力[14]。所以，天麻鉤藤飲聯(lián)合哌甲酯治療在改善患兒腦部血液灌流后，可以提高其專注力及記憶力，提升其行為抑制能力，更好的改善ADHD核心癥狀群。

學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)Th1/Th2向Th2偏移是ADHD發(fā)病的重要免疫機(jī)制之一[15]。Th1以分泌INF-γ等細(xì)胞因子為主，介導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞免疫。Th2以分泌IL-4為主，介導(dǎo)機(jī)體體液免疫。本研究結(jié)果表明治療后兩組IL-4表達(dá)水平降低，INF-γ表達(dá)水平升高，且中西醫(yī)組效果優(yōu)于對(duì)西醫(yī)組，說明天麻鉤藤飲聯(lián)合哌甲酯能有效調(diào)節(jié)ADHD患兒免疫功能，與于樂[7]、鄭建斌[14]等研究結(jié)果一致。

綜上所述，天麻鉤藤飲聯(lián)合哌甲酯可以提高ADHD治療效果，改善大腦血流灌注，提高機(jī)體免疫力，但是該研究未能納入單純中醫(yī)治療及目前為單中心研究，研究結(jié)果存在一定偏倚，需要后續(xù)更進(jìn)一步研究證實(shí)。