毛少文，王錫勤，韓哲，劉坤，胡菊，黃川

安徽六安世立醫(yī)院 安徽六安 237100

中風(fēng)病為中醫(yī)稱謂，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多稱之為“腦卒中”“腦血管意外”，是目前神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。通過(guò)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，目前本病的致死率明顯下降，但致殘率顯著上升，約80%～90%的患者在起病的3周內(nèi)，患肢肌張力可出現(xiàn)變化，表現(xiàn)為痙攣性癱瘓[1]，表現(xiàn)為患肢肌張力顯著升高，主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力明顯增加，動(dòng)作僵硬，查體腱反射亢進(jìn)，肢體活動(dòng)傾向于肌痙攣方向，運(yùn)動(dòng)模式不協(xié)調(diào)，并可造成患肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及變形的一系列臨床癥狀[2]。而針對(duì)中風(fēng)后痙攣性癱瘓目前臨床上沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一有效的治療方案，大部分專(zhuān)家學(xué)者主張采用中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)手段結(jié)合抗痙攣藥物綜合介入治療，效果較為理想。其中推拿療法作為中醫(yī)治療痙攣性癱瘓的有效手段，一直被廣大醫(yī)療同行所采用，但推拿手法由于操作者的水平參差不齊，其治療效果也存在差異性，沒(méi)有形成業(yè)界統(tǒng)一的操作。且推拿的手法頻率不同，所產(chǎn)生的補(bǔ)瀉作用大相徑庭。本研究主要通過(guò)對(duì)中風(fēng)后存在上肢痙攣性癱瘓的患者，采用不同頻率的推拿手法治療，觀察對(duì)患者上肢肌張力的影響。

資料與方法

1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所納入腦梗死及腦出血患者，均符合國(guó)家疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡分布在40～75周歲；②均為初次得病，病程＞30 d；③均存在上肢痙攣性癱瘓，查體腱反射（+++），均為單側(cè)偏癱，Brunnstrom分期[4]為3～4期；④自愿參與本實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)前均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①上肢皮膚存在破損以及嚴(yán)重皮膚疾病，導(dǎo)致手法操作無(wú)法進(jìn)行者；②合并有嚴(yán)重心腦肺等多系統(tǒng)疾病無(wú)法耐受推拿者；③存在認(rèn)知障礙無(wú)法配合、患有精神疾病難以溝通者； ④不能配合實(shí)驗(yàn)安排者。

2 一般資料

本研究選取2019年2月至2020年12月入住六安世立醫(yī)院康復(fù)科的腦卒中患者80例，經(jīng)對(duì)比計(jì)算，兩組間一般資料存在的差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表 1）。

表1 2組一般資料對(duì)比

3 實(shí)驗(yàn)方法

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例病例，按入院先后順序，采用奇、偶數(shù)隨機(jī)法分別納入治療組與對(duì)照組。入組的患者基礎(chǔ)藥物治療方案均參照《中國(guó)腦血管病防治方案》[5]。包括但不限于監(jiān)控血壓及血糖、調(diào)脂、抗血小板聚集、滋養(yǎng)腦神經(jīng)、防治高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥等對(duì)癥處理，以及重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持處理。除此之外兩組患者均采用同種中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方案。具體方案如下：

2.1 偏癱PT 主要進(jìn)行關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練、以及坐位平衡訓(xùn)練、床上翻身練習(xí)等。每次50min，1次/d，每周六次。

2.2 中頻脈沖電療（倍益康中頻電療儀，ZP-100CⅡB） 取上肢屈肌拮抗肌，近端肱三頭肌、遠(yuǎn)端腕指伸肌肌，接兩組電極片；采用功能性電刺激模式，每次20min，強(qiáng)度以患者出現(xiàn)前臂伸直及腕指背伸動(dòng)作，并能夠耐受為度，1次/d，每周六次。

2.3 坐位Motomed智能上下肢主被動(dòng)訓(xùn)練（澤普智能上下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練儀，ZEPU-K2000A） 將患者上下肢固定于機(jī)器上，采用主被動(dòng)智能訓(xùn)練模式，阻力由小到大逐漸增加，每次20min，1次/d，每周六次。

2.4 作業(yè)療法 患者采用坐位，進(jìn)行磨砂板、取放乒乓球、滾筒等訓(xùn)練。每次40min，1次/d，每周六次。

2.5 推拿療法 治療組與對(duì)照組選穴及操作方法相同，上肢取穴：肩髃、臂臑、曲池、手三里、十宣。操作方法：先拿揉肩關(guān)節(jié)前后側(cè)，繼之滾肩關(guān)節(jié)周?chē)僖浦辽现来螡L上肢的后側(cè)、外側(cè)和前側(cè)（從肩到腕上），往返滾動(dòng)2～3遍；然后按揉肩髃、臂臑、曲池、手三里等上肢諸穴，每穴約1min；輕搖肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，拿捏全上肢5遍；最后搓、抖上肢，掐十宣穴，捻五指[7]。每次30min，1次/d，每周六次。

2.5.1 對(duì)照組 以上所涉及揉法、滾法、按揉法、搖法、搓法、抖法、手捏法均采取常規(guī)頻率，120-160次/分，即平補(bǔ)平泄手法。

2.5.2 治療組 以上所涉及揉法、滾法、按揉法、搖法、搓法、抖法、手捏法盡可能用力輕、時(shí)間長(zhǎng)、慢頻率、順時(shí)針?lè)较颍l率60～100次/分，即補(bǔ)益手法。

兩組患者每?jī)芍?療程，2個(gè)療程（即28d）后對(duì)比實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

3 觀察指標(biāo)

3.1 安全性指標(biāo) 治療過(guò)程中密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸的記錄，詳細(xì)記錄出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)、并發(fā)癥。

3.2 FMA上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定簡(jiǎn)化量表 兩組患者在治療前、治療2個(gè)療程后分別進(jìn)行FMA功能量表、改良Ashworth分級(jí)法（其中 0、1、1+、2、3、4分別對(duì)應(yīng) 0-5分，方便計(jì)算）。根據(jù)治療前后分?jǐn)?shù)差值判定療效，通過(guò)組間差異性比較客觀評(píng)價(jià)兩種治療措施的療效優(yōu)越性。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

試驗(yàn)數(shù)據(jù)使用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，各組間計(jì)量資料的分析比較采用單因素方差分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，數(shù)據(jù)描述用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，數(shù)據(jù)描述采用中位數(shù)，四分位數(shù)（M，Q）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

1 2組治療前后FMA積分比較（見(jiàn)表2）

表2 2組治療前后上肢FMA評(píng)分比較情況

從表2可以看出治療組患者在治療前 FMA 積分平均值為（9.98±2.231），而在治療后 FMA積分平均值為（14.90±3.113），治療后患者 FMA 積分顯著增高降，二者經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，有極其顯著性差異（P＜0.01）。對(duì)照組患者在治療前 FMA積分平均值為（10.88±2.175），而在治療后 FMA積分平均值為（13.18±2.431），治療后分值增加明顯，前后積分經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，有極其顯著性差異（P＜0.01），說(shuō)明兩種頻率的推拿手法都可以明顯改善腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者的運(yùn)動(dòng)功能，臨床療效值得肯定。但兩組病例間統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，在FMA積分差值方面，差異明顯（P＜0.01），說(shuō)明慢頻率推拿手法較常規(guī)頻率手法治療更能有效改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。

2 2組治療前后改良Ashworth分級(jí)評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 改良Ashworth分級(jí)評(píng)分比較

表3說(shuō)明，治療組治療前后改良Ashworth評(píng)分明顯下降，且具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.01）意義；對(duì)照組治療前后在改良Ashworth評(píng)分方面也效果明顯（P＜0.01）。兩組治療前后改良Ashworth評(píng)分差值通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異明顯（P＜0.01），進(jìn)一步指出，相對(duì)緩慢頻率的推拿手法，可以有效地降低肌張力。

討 論

綜上實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，用力輕、時(shí)間長(zhǎng)、慢頻率、順時(shí)針?lè)较虻难a(bǔ)益類(lèi)推拿手法，相比較常規(guī)頻率（即平補(bǔ)平泄手法），具有更加突出的改善上肢痙攣性癱瘓、提高運(yùn)動(dòng)功能的作用。我們根據(jù)其作用原理，大致可以從中西醫(yī)兩方面剖析其內(nèi)在原理。

中醫(yī)學(xué)診療遵循辨證論治，中風(fēng)病，中經(jīng)絡(luò)，半身不遂，伴有患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃?，舌?qiáng)不語(yǔ)，結(jié)合舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)，可診斷為肝腎虧虛證，本證治法應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎為本[6]；而推拿補(bǔ)瀉認(rèn)為，一般情況下，凡是用力輕、時(shí)間長(zhǎng)、慢頻率、順時(shí)針?lè)较虻氖址ú僮?，具有補(bǔ)益的作用，反之，凡是用力重、時(shí)間短、頻率快、逆時(shí)針?lè)较虻氖址ú僮?，具有泄瀉的作用[7]。所以中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓證屬肝腎虧虛證，推拿手法需采用補(bǔ)益手法辨證施治，才能事半功倍。

現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室研究表明，柔和、程度輕、具有一定節(jié)律的推拿手法，反復(fù)刺激，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、抑制作用，而興奮周?chē)窠?jīng)；速度快、重刺激、用時(shí)短的推拿手法，對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用，而抑制周?chē)窠?jīng)[8]。所以本研究治療組采用的用力輕、時(shí)間長(zhǎng)、慢頻率、順時(shí)針?lè)较虻耐颇檬址?，可以抑制大腦神經(jīng)過(guò)度興奮，降低痙攣程度；而興奮周?chē)∪饧吧窠?jīng)，維持周?chē)∪饧吧窠?jīng)興奮性，避免肌肉萎縮，改善血液循環(huán)。

無(wú)論中西醫(yī)理論研究，還是臨床研究，都有力的提示我們，不同頻率的推拿手法，對(duì)中風(fēng)后肢體的痙攣性癱瘓作用療效截然不同。而中風(fēng)后痙攣性癱瘓是目前康復(fù)臨床上比較難以攻克的難點(diǎn)，它的順利緩解直接影響腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程。所以我們臨床推拿工作者，必須要精準(zhǔn)辨證，規(guī)范化施治，才能提高臨床療效，更好的為患者解除痙攣狀態(tài)，盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。