陳祝越，謝道俊，張榮信

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

持續(xù)性姿勢知覺性頭暈（persistent posturalperceptual dizziness，PPPD）是一種慢性功能性前庭疾病，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性頭暈（非旋轉(zhuǎn)性）、不穩(wěn)感，持續(xù)時間＞3個月，通常在站立體位、頭部運(yùn)動、暴露于復(fù)雜視覺刺激下時癥狀加重[1]。該病前身主要包括“廣場恐怖癥”（Agoraphobia）、空間運(yùn)動不適綜合征（SMD）、視覺性眩暈（VV）、恐懼性姿勢性眩暈（PPV）以及慢性主觀性眩暈（CSD），后由國際巴拉尼組織統(tǒng)一共識命名為PPPD。該病的病程普遍較長，發(fā)病率較高，不經(jīng)治療難以自愈，同時絕大部分患者伴有焦慮、抑郁及睡眠障礙，這嚴(yán)重影響患者的日常學(xué)習(xí)、工作和生活[2]。由于PPPD的概念近年才被引入國內(nèi)，臨床相關(guān)研究不多，目前西醫(yī)常用的治療藥物為五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI類）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI類），治療方法單一，臨床副作用較多。

中醫(yī)藥參與本病治療的相關(guān)研究與報道較少，因此筆者采用解郁安神方聯(lián)合鹽酸舍曲林治療PPPD患者60例，觀察其臨床療效，現(xiàn)結(jié)果如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）》[3]規(guī)范的PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中眩暈病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù)主癥為頭暈?zāi)垦?，輕則閉目即止，重則如坐車船，甚則仆倒；次癥可伴有惡心嘔吐，面色蒼白，眼球震顫，耳鳴，耳聾等癥；慢性起病不斷加重，或急性起病，或反復(fù)發(fā)作；可以應(yīng)用電測聽，眼震電圖，測血壓等輔助檢查協(xié)助診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡25～65歲；③病程＞1年以上；④既往無其他精神疾病史，近半年來未使用本病相關(guān)類藥物；⑤能夠配合治療、檢查并簽署知情同意書。同時符合以上5項標(biāo)準(zhǔn)納入本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因急性前庭綜合征，良性陣發(fā)位置性眩暈，梅尼埃病，腦出血等其他疾病所致頭暈患者；②確診為其他精神疾病患者；③由于認(rèn)知能力下降等原因無法完成量表檢測者；④患有其他嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)、血液等系統(tǒng)疾病者；⑤對治療的相關(guān)藥物過敏者。符合以上任何1項標(biāo)準(zhǔn)則排除出本研究。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①自愿退出；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③依從性差，不配合檢查、隨訪者；④治療中確診為其他嚴(yán)重疾病者。符合以上任何1項標(biāo)準(zhǔn)則剔除或脫落。

2 一般資料

選取2019年3月-2021年3月于安徽省中醫(yī)院腦病科門診就診的PPPD患者60例，所有患者均符合本研究的診斷及納排標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)簡單隨機(jī)數(shù)字表法，將所有入組患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組均30例，病程普遍在2～8年。數(shù)據(jù)記錄和收集均由專人負(fù)責(zé)。

3 治療方法

3.1 對照組 給予“舍曲林片”口服，每次1片，1次/d，療程4周。（備注：舍曲林片（樂元），規(guī)格：50mg/片，28片/盒，浙江華海藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號為H20080141）

3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予解郁安神方治療，基本組方如下：牡丹皮15g，炒山梔15g，春柴胡10g，炒白芍 15g，炒枳殼 15g，廣郁金 15g，全瓜蔞 15g，茯神 15g，遠(yuǎn)志 10g，川芎 15g，天麻 15g，蘇梗 15g，娑羅子10g，合歡皮15g為基本方，根據(jù)病情變化，隨癥加減（加減不得超過總藥味的1/3）。1劑/d，水煎后早、晩餐后半小時左右分服，療程4周。以上所有中藥材均來源于安徽省中醫(yī)院中藥房。

4 觀察指標(biāo)

4.1 眩暈殘障量表（DHI）評分[5]采用DHI量表評估受試者頭暈和平衡障礙的嚴(yán)重程度，共有25個問題，包括總指數(shù)以及軀體（P）、情感（E）、功能（F）三項子指數(shù)，總指數(shù)范圍為0～100，根據(jù)評分結(jié)果可分為輕度（0～30）、中度（31～60）、重度（61～100）三級。

4.2 漢密爾頓焦慮量表評分（HAMA）評分[6]采用HAMA量表評估受試者治療前后的焦慮癥狀，該量表是臨床上用于診斷焦慮癥的重要工具。該量表共由14項內(nèi)容組成，主要分為軀體性焦慮和精神性焦慮兩大類，均采取0～4分的五級評分法。（評分＜7分提示無焦慮，7～14分提示可能有焦慮，15～21分提示肯定有焦慮，22～29分提示有明顯焦慮，＞29分提示嚴(yán)重焦慮）

4.3 漢密爾頓抑郁量表評分（HAMD）評分[7]采用HAMD量表評估受試者治療前后的抑郁癥狀。該量表分為24項，使用0～4分的5級評分法。（HAMD評分＜8分提示無抑郁，8～20分提示可能有抑郁癥，20～35分提示肯定有抑郁癥，＞35分提示有嚴(yán)重抑郁癥）

5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》眩暈病部章節(jié)及臨床擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀、體征及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，DHI評分改善指數(shù)≥90%；顯效：癥狀及體征明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯改善，70%≤DHI評分改善指數(shù)＜90%；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善，30%≤DHI評分改善指數(shù)＜70%；未愈：癥狀體征無改善，DHI評分改善指數(shù)＜30%。DHI評分改善指數(shù)=（DHI療前評分-DHI療后評分）/DHI療前評分×100%。

安全性指標(biāo)：記錄治療過程中患者是否出現(xiàn)嘔吐、藥疹等不良反應(yīng)及處理措施。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用spss23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（）表示，若滿足正態(tài)分布且方差齊，則采用t檢驗(yàn)，反之使用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者一般資料比較

對照組（28例，脫落2例）、觀察組（27例，脫落3例）。本試驗(yàn)共收集病例60例，每組各30例，研究過程中對照組有2例因無法配合自動退出，觀察組有2例因拒絕量表隨訪脫落，另外1例因資料不全而脫落，最終完成55例。2組患者性別、年齡、病程一般資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2 2組患者治療前后DHI評分比較

表2可見，治療前兩組患者眩暈癥狀明顯，DHI評分較高，治療后兩組患者DHI評分均有下降，說明眩暈癥狀改善。同時2組治療后，觀察組DHI各項評分均較對照組下降明顯（P＜0.05）。

表2 2組治療前后DHI評分比較（）

表2 2組治療前后DHI評分比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 DHI DHI-P DHI-F DHI-E對照組 28 治療前 54.82±10.51△ 12.71±4.87△ 22.04±5.24△ 20.07±7.31△治療后 28.71±11.22* 6.21±4.29* 12.86±5.53* 9.64±5.08*觀察組 27 治療前 54.44±8.50△ 12.33±5.63△ 22.56±6.73△ 19.56±5.81△治療后 18.33±11.57 3.89±2.65 8.07±6.13 6.37±4.15

3 2組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較

表3可見，治療前兩組患者HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者 HAMA、HAMD評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療后觀察組HAMA、HAMD評分明顯低于對照組（P＜0.05）。同時對比了兩組男、女性受試者治療前后的HAMA、HAMD評分，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組治療前后HAMA、HAMD評分比較（）

表3 2組治療前后HAMA、HAMD評分比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05； 與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 HAMA HAMD對照組 28 治療前 22.29±7.69△ 21.25±6.39△治療后 16.11±5.35* 17.04±5.74*觀察組 27 治療前 21.41±6.89△ 20.63±5.90△治療后 11.67±5.02 12.26±5.82

4 2組患者臨床療效比較

表4可見，觀察組的總有效率為67.86%，明顯優(yōu)于對照組的92.59%，見表4。

表4 2組治療后臨床療效比較

5 安全性評價

觀察組治療未見明顯不良反應(yīng)，對照組在治療過程中有2例出現(xiàn)嗜睡，1例出現(xiàn)便秘，兩組比較發(fā)現(xiàn)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更小（P＜0.05）。

討 論

PPPD近年來在越來越被臨床醫(yī)生和患者所認(rèn)識和了解，相關(guān)的研究也逐漸聚焦該領(lǐng)域，但目前本病的發(fā)病機(jī)制暫時不明，國內(nèi)外研究人員認(rèn)為可能由于焦慮引發(fā)頭暈、前庭疾病誘發(fā)焦慮形成頭暈-焦慮環(huán)路、頭暈與焦慮交互作用等多種原因相關(guān)[8]。來自梅奧診所的一項小樣本臨床研究認(rèn)為PPPD患者更具焦慮、內(nèi)向的個性特質(zhì)，也更易并發(fā)焦慮抑郁[9]。研究顯示，多數(shù)PPPD患者都患有焦慮癥，其中少數(shù)是原發(fā)性焦慮，更多的是患病后引起的焦慮、抑郁、偏頭痛、失眠等癥狀，并建議治療干預(yù)應(yīng)針對所有因素，而非單純治療頭暈癥狀。該病的流行病學(xué)相關(guān)研究暫缺，但通過已有的PPV和CSD流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，本病已成為眩暈病中僅次BPPV的成年患者第二大常見就診原因[10]。多數(shù)患者的病程較長，患者年齡涵蓋較廣，青年及老年人群均可發(fā)病，疾病對患者身心健康造成極大影響。SSRI類藥物目前是治療PPPD的常用藥，代表藥物為舍曲林、鹽酸帕羅西汀、艾司西酞普蘭等。但臨床觀察也發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用此類藥物初期可能會導(dǎo)致患者的焦慮等癥狀加重，降低了部分患者的依從性，同時也有約20%的患者因無法耐受而停藥，導(dǎo)致治療中斷[11]。聯(lián)合中藥后往往能提高PPPD的治療有效率，減少不良反應(yīng)，明顯改善患者的臨床癥狀。

PPPD應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“眩冒”“頭眩”“眩暈病”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對此類疾病有所記載?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！鹅`樞·口問》曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄Ｋ未悷o擇首提眩暈之病名，“方書所謂頭面風(fēng)者，即眩暈是也”。元代朱丹溪則提出“無痰不作?！?，首倡痰火致眩理論。明代張景岳發(fā)展《內(nèi)經(jīng)》“上虛則?！保偨Y(jié)出“無虛不作眩”的學(xué)說。近代國醫(yī)大師路志正認(rèn)為眩暈病“源于中焦，升降失司，氣機(jī)阻滯，發(fā)于上竅，起于脾胃，終于肝腎”，當(dāng)從脾胃論治[12]。王永炎院士認(rèn)為治療眩暈病應(yīng)首分標(biāo)本虛實(shí)，本虛再分陰陽氣血，實(shí)證多因風(fēng)火痰濁，治宜平肝熄風(fēng)，清火化痰[13]。本文所用解郁安神方為安徽省中醫(yī)院謝道俊主任醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)常用方，對于PPPD患者的臨床癥狀改善療效顯著。方中丹皮、梔子為常用藥對，具有氣血兩清，主清肝膽郁熱之功；柴胡配白芍可清肝膽熱，調(diào)理肝氣，柔肝養(yǎng)血；枳殼、郁金、全瓜蔞相配可理氣寬胸散結(jié)；茯神、遠(yuǎn)志二藥相伍可交通心腎，安神益智；川芎、天麻相配平肝息風(fēng)，行氣活血；蘇梗、合歡皮、娑羅子可疏肝理氣，安神解郁；諸藥合用兼顧標(biāo)本，共奏疏肝泄熱、解郁安神之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡主要成分柴胡總皂苷（TSS）具有抗焦慮、抗抑郁作用，同時通過誘導(dǎo)AMPA受體和mTOR信號通路從而增加突觸蛋白表達(dá)[14]；梔子中的環(huán)烯醚萜類成分可通過改變神經(jīng)營養(yǎng)因子或單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，繼而發(fā)揮抗抑郁作用[15]；白芍具有保肝、抗抑郁等作用[16]。

本研究采用中藥解郁安神方聯(lián)合鹽酸舍曲林進(jìn)行治療持續(xù)性姿勢知覺性頭暈，結(jié)果顯示觀察組治療的總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），同時觀察組治療后各項評價指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05），初步表明解郁安神方可有效改善PPPD患者的頭暈癥狀，同時可明顯緩解患者焦慮、抑郁情感障礙，安全性較好，且中西醫(yī)聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單純西藥治療。與此同時，因本研究樣本量較少，治療周期較短，僅從量表指標(biāo)進(jìn)行評估，未來將計劃開展進(jìn)一步深入研究，通過大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。